MAMANI FERNANDEZ HILDA

19.12.19
Residente Responsable: Dr. Americo Guzman Casas, M.R.I Urologia.

NOTA DE INTERNACIÓN POR RESIDENTE DE SALA

Paciente de sexo femenino de 73 años de edad, casada, de ocupación labores de casa, procedente de la
ciudad de Oruro, y residente del municipio de Caranavi, provincia Caranavi, Departamento La Paz.

MOTIVO DE INTERNACIÓN

 Dolor abdominal
 Nauseas
 Vomitos

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución, caracterizado por presentar dolor
de aparición subitda, localizado en epigastrio, de moderada a severa intensidad, de tipo opresivo, irradiado a
ambos flancos y region dorso lumbar bilateral, refiere no haberse administrado antiespasmódicos ni
analgésicos, al cuadro clínico se añaden nauseas que llegan a los vomitos de características gastrobiliosas y
posteriormente salivales en escasa cantidad, por lo que acude al Hospital de Caranavi, donde se inicia
tratamiento en base a hidratación y analgésicos, se realizan exámenes complementarios y se decide su
transferencia a nuestro servicio donde se sigue similar tratamiento y pasa a sala de cirugía general
posteriormente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 CIRUGIAS PREVIAS:
o No refiere

ENFERMEDADES PREVIAS:
Colecistitis crónica litiasica diagnosticada mediante ecofrafia en Caranavi, internada en
tres oportunidades por colico biliar.
FRACTURAS:
No refiere

TRANSFUSIONES PREVIAS: No refiere.

ALERGIAS: No refiere.
COMBE: (-)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente cuenta vivienda propia, con servicios básicos de luz y agua, alimentación a predominio de
carbohidratos, niega hábito enolico ocasional, niega habito tabaquico, diuresis 2 a 3 veces al dia, catarsis
intestinal 1 vez al dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Padre: Fallecido, no refiere causa.
Madre: Fallecida no refiere causa.
Hermanos: 4 hermanos vivos aparentemente sanos, 4 fallecidos en hechos de transito en carretera.
Hijos: 1 hijo vivo, aparentemente sano.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 1 P: 1 C: 0 AB: 0 Menarca: aproximadamente 15 años FUM: no recuerda
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en regular estado general, piel y mucosas normocoloreadas, hidratadas, lucido, consciente, orientado
en tiempo, espacio y persona, Diuresis (+), Catarsis intestinal (+).
SIGNOS VITALES
PA: 120/70mmHg FC: 74 lpm FR: 20 rpm SpO2: 92% FiO2: 30% Temp: 36,4°C
Peso: 60 Kg Talla: 1,50m IMC; 26,67 KG/m2
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
CABEZA: Normocefala, eminencias ni depresiones patológicas, cabello de implantación ginecoide negativo a
la maniobra de tracción. CARA: simétrica, facies compuesta, ojos con pupilas isocoricas fotorreactivas,
pirámide nasal central, sin desviación, al momento recibe aporte de oxigeno por puntas nasales, cavidad oral
con mucosas levemente palidas, piezas dentarias en mal estado de conservación. CUELLO: Cilindrico,
simétrico, con movimientos conservados, no se evidencian adenomegalias, tiroides no palpable, ingurgitación
yugular (-).
TORAX: Simétrico, Movimientos de amplexion y amplexacion rítmicos simétricos conservados. PULMONAR:
con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan sobreagregados
patológicos, vibraciones vocales conservadas, claro pulmonar conservado a la percusión. CARDIACO. No se
observa choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos. No se auscultan soplos.
ABDOMEN. Globoso a expensas de tejido celular subcutáneo, no se evidencian lesiones primarias ni
secundarias, Ruidos hidroaereos positivos hipoactivos, disminuidos en intensidad y frecuencia, levemente
doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, no se palpan visceromegalias, a la
percusión sonoridad conservada.
GENITOURINARIO. Puntos ureterales superiores y medios no dolorosos, puñopercusion bilateral no dolorosa.
EXTREMIDADES. Tono y trofismo levemente disminuido, fuerza muscular disminuida 3/5 según escala de
Daniels, no se evidencian edemas, Homans y Ollow negativos.
NEUROLOGICO. Consciente vigil, orientada en las tres esferas mentales Glasgow 15/15, memoria anterógrada
conservada, retrograda disminuida.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Pancreatitis aguda leve.
- Colecistitis crónica litiasica.
JUSTIFICACION

Paciente de 73 años de edad que cursa con dolor de aparición súbita en epigastrio y region lumbar,
sin irradiación a flancos, la mayoría de los paciente que cursan con pancreatitis aguda, presentan
dolor abdominal en epigastrio, en algunos pacientes puede ser en cuadrante superior derecho, y en
raras ocasiones lado izquierdo, en paciente con asociación de patología biliar, la localización es bien
identificada, y la intensidad máxima se da dentro de los primeros 10 a 20 minutos, en pacientes con
componente heridatorio o causa metabolica o por alcohol, el dolor puede ser menos abrupto y no
bien localizado, en el presente caso, el dolor fue de severa intensidad y súbito, en aproximadamente
el 50% de loa pacientes el dolor se irradia a region dorsolumbar, y puede ser aliviado parcialmente
con posición de sedestación. En el 90% de los puede asociarse con nauseas y vomitos los cuales
persisten por varias horas, por otro lado pueden presentar disnea debido a inflamación
diafragmática secundaria. El examen físico el epigastrio puede ser doloroso a la palpación superficial,
en contraste en pacientes con pancreatitis severa el dolor tiende a ser difuso