SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

HOSPITAL DE LA COMUNIDAD DE SAN MIGUEL SOYALTEPEC

SOLICITUD DE EGRESO Y CONTRAREFERENCIA

NOMBRE DE LA UNIDAD DE CONTRAREFERENCIA: NOMBRE DEL PACIENTE:

HOSPITAL COMUNITARIO DE LOMA BONITA
FECHA DE INGRESO: NIVEL DE ATENCION QUE ENVIA: NO. DE EXPEDIENTE EDAD: SEXO:

2° NIVEL
SERVICIO: FECHA DE EGRESO: DOMICILIO:
MEDICINA INTERNA 3/2/2023
DIAGNOSTICO DE INGRESO: OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO:

DR. MANUEL MORALES PARDIÑO

PADECIMIENTO ACTUAL:

EVOLUCION:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

DX. DE INGRESO:

DX. DE EGRESO:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE/ CONMOCION CEREBRAL/ PB. ESGUINCE CERVICAL.

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION:

DE. ANGEL ESPINOSA CONTRERAS DR. MANUEL MORALES PARDIÑO.

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE