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pe
01

HISTORIA
CLÍNICA

Lic. Gamarra Garcia Selmira

 Datos de
identificación.
Documento
médico legal Procesos
relacionados con
H.C la atención del
paciente.

Se registra:
Es ordenada.

Es secuencial

Es integrada.
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
SEGÚN LA CIRCUNSTANCIA
 De emergencia
 De consulta externa
 De hospitalización
 De atención integral del niño y niña
 Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, etc.
SEGUN TIPO DE PACIENTE
 Geriátrico, pediátrico, ginecológico,
obstétrico,neonato, etc.
 PECULIARIDADES INELUDIBLES

OBLIGATORIA:
✓ Ningún acto médico hospitalario o de
consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro en la historia clínica.
✓ La ausencia de su registro no tiene excusa.
✓ Excepto en casos de extrema urgencia.
 PECULIARIDADES INELUDIBLES

Irreemplazable:
✓ El registro en la historia no puede ser
reemplazada por la memoria de los
trabajadores de salud.
✓ El registro lo debe llenar el personal calificado
y que esté a cargo.
 PECULIARIDADES INELUDIBLES

Privada:
✓ Es confidencial, por lo cual debe ser prudente
en informar.
✓ La revelación del secreto profesional podrá
hacerse:
❖ Al enfermo, en
aquello que
estrictamente le
concierne y
convenga.
❖ A los familiares del enfermo, si la develación
ayuda al tratamiento.
❖ A los responsables del paciente, cuando se trate
de menores de edad o personas mentalmente
incapaces.
❖ A las autoridades judiciales o de higiene y salud,
en los casos previstos por la ley.
❖ A los interesados, cuando por
defectos físicos irremediables
o enfermedades graves
infectocontagiosas o
hereditarias, peligre la vida
del cónyuge o de su
descendencia.
 PECULIARIDADES INELUDIBLES

Objetiva y veraz:
✓ Se basa en hechos reales y describe las
situaciones de salud como son y no
como el médico quisiera que fueran, libre
de especulaciones.
✓ Se aceptan únicamente las explicaciones
y los criterios de las juntas médicas.
 PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
1. Anamnesis.
2. Exámen Físico.
3. Diagnóstico.
4. Tratamiento.
5. Evolución.
6. Formatos especiales.
7. Epicrisis.
1.ANAMNESIS - INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que
aprende y desarrolla el personal de salud
para averiguar y conocer a través del relato
oral o gesticular, datos fundamentales para
el diagnóstico de
la enfermedad
actual.
Es el primer paso
de la historia
clínica y el más
difícil.
PARTES DE LA ANAMNESIS:
a)Filiación del paciente: datos personales.
b)Motivo de consulta: problema principal.
c)Enfermedad actual (anamnesis
próxima): tiempos y hechos.
d)Antecedentes:
➢ Personales: generales, patológicos,
medico quirúrgicos, gineco-obstetricos,
alergias, vacunas.
➢ Familiares; convivientes, hereditarios
(consanguíneos)
FILIACION: El contenido mínimo es el siguiente

 Nombre del establecimiento  N° de seguro social, SIS, SOAT.

 Código del establecimiento (Si  Estado civil
corresponde)  Grado de instrucción.
 Categoría del establecimiento  Ocupación.
 Número de Historia Clínica  Religión.
 Nombres y apellidos del paciente  Nombre de la persona acompañante o
 Lugar de nacimiento. responsable
 Fecha de nacimiento.  DNI de la persona acompañante o
 Edad. responsable
 Sexo.  Domicilio de la persona acompañante
o responsable
 Domicilio actual.
 Parentesco de la persona acompañante
 Domicilio de Procedencia. o responsable
 Teléfono.  Teléfono de la persona acompañante o
 Documento de identificación (DNI, responsable
Carné de extranjería).
2. EXAMEN FÍSICO
Es el conjunto de destrezas y habilidades
que aprende y desarrolla el personal de
salud (médico y enfermera) para reconocer
por la inspección, palpación, percusión y
auscultación, las características de
normalidad y/o detectar la presencia de
signos que identifican enfermedad.

Para realizar este procedimiento se debe

ubicar a la derecha del paciente.
Tener en cuenta:
• Respetar el pudor del paciente.
• Ser delicado al examinar
• Disponer de todo
• Tener medidas aislamientos bacteriológico
• Informar al paciente
• Relación con el personal asistente
Técnicas Básicas de Exploración:
❖ Inspección
❖ Palpación
❖ Percusión
❖ Auscultación
EXAMEN FISICO:
Los datos deben anotarse de acuerdo con
la siguiente secuencia:
❖Controles vitales: PA, T°, pulso, FR, FC,
❖Examen general: aspecto general,
examen de piel y faneras, tejido celular
subcutáneo, sistema linfático, aparato
locomotor.
❖Examen regional: cabeza, cuello, tórax y
pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema
nervioso.
3. DIAGNÓSTICO: se identifica una
enfermedad o cualquier condición de
salud enfermedad.
❖ Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de
ingreso que deberá reflejar la condición
del paciente en el momento de la
admisión
❖ Diagnóstico(s) definitivo(s):
Nombres y apellidos, sello, firma del
médico y colegiatura.
4. TRATAMIENTO
❖ Fecha y hora
❖ Indicaciones terapéuticas
prescritas: Como: dieta, cuidados
de enfermería que sean
considerados necesarios,
medicamentos consignando
presentación, dosis, frecuencia y
vía de administración.
❖ Nombres y apellidos, sello, firma
del médico y colegiatura
5. EVOLUCION
❖ Debemos anotar todos los cambios,
buenos y malos, los efectos que produce
el tratamiento, la recuperación y las
secuelas.
❖ La frecuencia con que se escriben las
notas de evolución es de al menos una
vez al día, pudiendo ser mayor
dependiendo del estado del paciente.
Las notas de evolución deberá
contener como mínimo:
➢Fecha y hora.
➢Apreciación subjetiva
➢Apreciación objetiva
➢Verificación del tratamiento y
dieta
➢Interpretación y comentario
➢Decisiones
➢Nombres y apellidos, número de
colegiatura, sello y firma del
médico.
6. FORMATOS ESPECIALES
A) NOTAS DE ENFERMERÍA:
Contiene:
❖ Notas de ingreso, anotándose la fecha, la
hora y la forma en que el paciente ingresó
y una breve descripción de la condición
del paciente.
❖ Funciones vitales.
❖ Funciones biológicas.
❖ Estado general.
❖ Evolución en el transcurso de la
hospitalización, la cual deberá
anotarse los síntomas
significativos observados y el
tratamiento realizado.
❖ Debe anotarse en los tres turnos:
mañana, tarde y noche; en los
casos especiales, o de cuidados
intermedios o intensivos, se
anotara según el caso lo
requiera.
❖ El tratamiento aplicado
debe ser claro y sin
abreviaturas no
estandarizadas, ni
enmendaduras.
❖ Todas las anotaciones
deben tener la fecha, la
hora y ser firmadas con
el nombre completo de
la enfermera y el número
de su colegiatura y su
firma.
B. HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS O KARDEX:
Contiene:
➢ Nombre y apellido del paciente
➢ Nº de Historia Clínica
➢ Nombre del medicamento suministrado.
➢ Fecha de inicio y fecha en que se
descontinuó.
➢ Las horas diarias en que se administra.
➢ Nombres y apellidos, firma de la enfermera,
sello y número de su colegiatura.
C. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:
Contiene:
➢Nombres y apellidos del paciente
➢Número de Historia Clínica
➢Servicio y Nº de cama
➢Temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presión arterial
del paciente.
D. HOJA DE BALANCE HIDRO-
ELECTROLÍTICO:
Contiene:
➢ Nombres y apellidos del paciente
➢ Fecha
➢ Peso
➢ Registro de ingresos y egresos, según
turnos y el total del día
➢ Número de cama y Servicio
➢ Nombres y apellidos, firma de la
enfermera, sello y número de su
colegiatura
E. FORMATO DE INTERCONSULTA
Es un formato que deberá constar con dos
secciones:
La solicitud de la Interconsulta:
✓ Datos de Filiación del paciente.
✓ Breve resumen de enfermedad actual y
examen clínico.
✓ Motivo de la interconsulta.
✓ Diagnóstico presuntivo.
✓ Fecha y hora de la solicitud.
✓ Nombres y apellidos, cargo y firma del
profesional solicitante.
El informe de Interconsulta:
✓ Descripción de los hallazgos.
✓ Exámenes y/o procedimientos
realizados.
✓ Diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y recomendaciones.
✓ Nombres y apellidos, cargo,
firma y colegiatura del
profesional que realiza la
atención.
✓ Fecha y hora de la respuesta.
F. ORDEN DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
Debe contener como mínimo:
➢ Identificación del paciente (nombres y
apellidos, número de H. C., edad, sexo,
Servicio, Nº cama)
➢ Diagnóstico del paciente
➢ Procedimiento quirúrgico
➢ Fecha de solicitud
➢ Fecha de programación
➢ Nombres y apellidos del
médico cirujano
➢ Nombres y apellidos del 1er
ayudante
➢ Grupo sanguíneo
➢ Hemoglobina
➢ Tipo de anestesia prevista
➢ Firma y sello del médico
cirujano
➢ Firma y sello del jefe del
servicio o del departamento
G. INFORME QUIRÚRGICO:
Debe contener como mínimo:
➢ Identificación del paciente: nombres y apellidos,
número
➢ de H. C., edad, sexo.
➢ Servicio, Nº cama.
➢ Tipo de anestesia empleada.
➢ Duración. Fecha y hora de inicio y término.
➢ Operación Programada y operación efectuada.
➢ Diagnóstico pre y post-operatorio.
➢ Hallazgos operatorios.
➢ Descripción de la técnica o procedimiento
utilizado.
➢ Incidencias o complicaciones ocurridas durante
la intervención quirúrgica.
➢ Identificación de cirujanos, anestesiólogos,
instrumentistas y circulantes.
➢ Estado y destino del paciente al salir del
quirófano.
➢ Indicación de sí se ha solicitado o no examen
anatomopatológico y/o bacteriológico del
material extraído en la intervención.
➢ Nombre, firma, sello y colegiatura del médico
que realiza el informe.
H. FORMATOS DE ANESTESIA:
Deberá incluirse el resumen del
reconocimiento preoperatorio, así como las
actuaciones que se produzcan antes,
durante y en el postoperatorio inmediato
mientras esté bajo responsabilidad del
anestesiólogo.

I. FORMATO DE LABORATORIO:
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud
de examen y otro de informe de
resultados.
J. INFORME DE DIAGNÓSTICO POR
IMÁGENES
Son dos tipos de formatos: uno de
solicitud del examen y otro de informe
de resultados.

K. FORMATO DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
Son dos tipos de formatos: uno de
solicitud del examen y otro de informe
de resultados
L. CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
✓ Es la hoja destinada a registrar por
escrito la experiencia previa de
comunicación con los pacientes, que
no debe confundirse a efectos
relacionales, éticos ni jurídicos, con
el proceso comunicativo de
información y toma de decisiones.
✓ Este documento debe asegurar, en
primer lugar, una cantidad de
información que sea adecuada y
comprensible para el paciente.
✓ Además debe dejar la puerta abierta al
paciente que quiera precisar o que desee
más información y, por último, tiene que
establecer con claridad la total libertad del
paciente para reconsiderar su decisión en
cualquier momento.
✓ El paciente es siempre el receptor de
información, excepto en los casos de
incapacidad o de negativa por su parte a
recibirla, en cuyo caso se le dará a sus
familiares o personas en los que esté
delegado este derecho.

Es el médico responsable del paciente quien

debe de informar.
M.FORMATO DE REFERENCIA
Documento con el cual un
establecimiento de menor
capacidad de resolución envía a un
paciente a fin de lograr la
continuidad de la atención.

O. FORMATO DE
CONTRAREFERENCIA
Documento con el cual se reenvía al
paciente informando del diagnostico
hallado y del tratamiento recibido.
7. EPICRISIS:
✓ Es el resumen de todo el proceso
asistencial
✓ Debe ser preparado por el médico al
egreso del paciente.
✓ Debe resumir el cuadro clínico que
presentó el paciente en la atención
recibida.
✓ Contiene la siguiente información:
a) Fecha y hora de ingreso.
b) Servicio
c) Número de cama.
d) Diagnóstico de ingreso.
e) Resumen de la enfermedad actual, del
examen físico, análisis, estudios e
interconsultas realizadas y del tratamiento
prescrito.
f) Procedimientos terapéuticos y
procedimientos diagnósticos realizados,
con sus respectivos códigos
g) Complicaciones
h) Fecha del egreso, hora del egreso,
estadía total.
i) Tipo de alta, condición de egreso,
pronóstico al alta.
j) Diagnóstico de egreso: diagnóstico
principal y secundarios con sus
respectivos códigos
k) Información sobre mortalidad (si fuera el
caso): indicar si se realizó necropsia y
causas de muerte.
l) Nombres y Apellidos, firma, sello del
médico consignando el número de su
colegiatura.
 ASPECTOS LEGALES:

A. El establecimiento queda obligado a

entregar copia de la Historia Clínica,
incluida la epicrisis, cuando el usuario o
su representante legal lo soliciten, en cuyo
caso el costo será asumido por el
interesado (Ley General de Salud artículo
15º inciso i).
 ASPECTOS LEGALES:
B. La información sobre el diagnóstico de las
lesiones o daños en los casos de herida
por arma blanca, herida de bala, accidente
de tránsito o por causa de otro tipo de
violencia que constituya delito perseguido
de oficio o cuando existan indicios de
aborto criminal, deberá ser proporcionada
a la autoridad policial o al Ministerio
Publico a su requerimiento. (Ley General
de Salud artículo 25º y 30º).
 ASPECTOS LEGALES:
C. En los casos de entrega de información a
terceros, se debe tener por escrito la
autorización del paciente.
Esto no se aplica a la información que el
establecimiento tiene la obligación legal y
administrativa de proporcionar.
 ASPECTOS LEGALES:
D. Toda persona usuaria de los servicios de
salud, tiene derecho a exigir la reserva de
la información relacionada con el acto
médico y su Historia Clínica, con las
excepciones que la ley establece (Ley
General de Salud artículo 15º inciso b,
artículo 25º).
E. El establecimiento de salud brindará
copia o trascripción de la información de
la Historia Clínica, cada vez que la
autoridad judicial lo solicite, cuando ésta
solicite la Historia Clínica en su forma
original, el responsable de su traslado y
devolución será el jefe de Estadística e
Informática o a quien designe el jefe del
establecimiento.
F. Después de 15 años de inactividad de la
historia en el archivo pasivo, se
procederá a su destrucción selectiva,
para aquellos casos con episodios de
hospitalización y destrucción total para
aquellos casos que sólo tengan consultas
externas.

G. La Historia Clínica y la base de datos, es

de propiedad física del establecimiento
de salud. Y propiedad intelectual de los
profesionales de la salud.
H. Todas las anotaciones contenidas en la
Historia Clínica deberán ser objetivas,
con letra legible y utilizando sólo las
abreviaturas o siglas aprobadas por el
establecimiento.

I. Los registros de los diagnósticos serán

de acuerdo a la Clasificación Estadística
de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. CIE 10
vigente.
J. Los errores en la Historia Clínica se
corregirán trazando una línea sobre el
error y anotando la fecha, firma y sello de
la persona responsable, y consignando el
fundamento de la corrección.

K. Cada anotación realizada por

estudiantes, internos y/o residentes de
medicina y otras profesiones de la salud
deberá ser refrendada con la firma y sello
de los profesionales asistentes
responsables.
L. Todas las anotaciones en la Historia
Clínica deberán ser fechadas y firmadas
por quién realizo el acto médico,
consignándose claramente, el nombre y
apellido, el número de Colegio
Profesional y sello.

M.Los profesionales no médicos que tengan

que efectuar anotaciones en la Historia
Clínica lo harán en las condiciones arriba
señaladas.
M.Toda hoja de la Historia Clínica deberá
ser identificada con el nombre completo
y número de Historia Clínica del
paciente, en lugar uniforme y de fácil
visibilidad. En el caso de pacientes
hospitalizados se registrará además el
servicio y el número de cama.
HISTORIA CLINICA
21
GRAFICA DE
SIGNOS
VITALES.
¡GRACIAS!
SÉ UN PROFESIONAL EN SALUD SÉ
IRP