CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRACTICA ASISTENCIAL.

HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA.

SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA.

Historia clínica: Fecha:

Nombres Apellidos paterno Apellido materno Edad Sexo

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: _____________________ Hospitalización: __________________________

NOMBRE DEL DIAGNOSTICO CIE 10:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS

La intervención de ligadura de trompas consiste básicamente en la oclusión de la continuidad de las trompas de

Falopio, con el objetivo de impedir un nuevo embarazo.
Puede ser realizada por vía abdominal (laparotomía o minilaparotomía), por laparoscopia o, inusualmente, por vía
vaginal. Además, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de cirugía obstétrico-ginecológica, la más frecuente
acompañando a una cesárea. Aun siendo este método el más efectivo de los métodos de planificación familiar, su
efectividad no es del 100%. Existe un porcentaje del 0.5-1% de fallos en los que se produce un nuevo embarazo.
Esta técnica requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.
Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o
posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser
derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años,
hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas,
pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá realizar tratamientos
adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS

Fecha: Hora:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo. El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y
preguntas al respecto de la Cesárea, también comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
explicados. En tales condiciones acepto que se me realice una LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS

Nombre del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Nombre de profesional que emite la información Firma, sello y código del profesional de la salud

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco:

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: Hora:

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la Cesárea,
no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento quirúrgico propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de
cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
 Nombre del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Nombre de profesional que emite la información Firma, sello y código del profesional de la salud

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco:

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento quirúrgico Cesárea que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

Nombre del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco:

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA.

Declaro que me retiro voluntariamente de este establecimiento de salud y exonero al profesional tratante y al personal administrativo
por los riesgos a la salud, que me han advertido claramente.

Nombre del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: