TÍTULO.

FALLA AGUDA DE LA HERIDA OPERATORIA. FACTORES DE RIESGO PARA

1090 CIERRES DE LAPAROTOMÍA REALIZADOS POR RESIDENTES DE
CIRUGÍA GENERAL.

AUTORES.

(2) (2) (1) (3)

Matías Nicolás Viscuso , Pablo Clavijo , Leandro Rumi , Martín Recalde ,
Enrique Ortiz (4).

(1) Residentes de Cirugía General.

(2) Jefe de Residentes de Cirugía General.
(3) Instructor de Residentes de Cirugía General.
(4) Jefe del Servicio de Cirugía General.

Hospital General San Martín, La Plata, Argentina.

Matías Nicolás Viscuso. DNI: 33.433.393.

Mail: matias_viscuso@hotmail.com. Teléfono: 221-600-8668

TRABAJO A PREMIO.
RESUMEN.

Introducción: El objetivo de este trabajo consiste en determinar los factores de

riesgo para dehiscencia o falla aguda de la herida operatoria (FAHO) en los cierres
de laparotomía realizados por residentes de cirugía general. Por primera vez en un
trabajo de investigación, se incluye como factor de riesgo el cierre de laparotomía
sin la presencia del especialista en cirugía general.
Pacientes y método: luego de la aprobación por el Comité de Ética del Servicio de
Docencia e Investigación del Hospital General San Martín, se llevo a cabo un
estudio observacional, analítico, de casos y controles, retrospectivo. Se
consideraron como variables independientes: la edad (< de 65 años o ≥ 65 años), el
sexo (masculino o femenino), la cirugía de urgencia, el cáncer digestivo, la infección
del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista. Se consideró como
variable dependiente: la falla aguda de la herida operatoria. Se calculó la incidencia
y la mortalidad. Se calculó el Odds Ratio. Se estableció el valor de p con la prueba
de chi cuadrado (χ²) de Pearson. Se consideraron resultados estadísticamente
significativos con un valor de p<0,05.
Resultados: se analizaron 1090 cierres de laparotomía realizados por residentes de
cirugía general, en un período de tres años (2016-2018). Fueron efectuados en
masa con una sutura continua de poliglactina 910 (Vicryl®). En el grupo de casos se
incluyeron 84 pacientes que desarrollaron FAHO. En el grupo de controles se
incluyeron 1006 que no desarrollaron FAHO. La edad promedio fue de 40,9 años
(en el grupo de casos 51,2 años y en el grupo control 40 años). La relación entre
sexos fue de 1,3/1 (masculino/femenino). El cáncer digestivo, la infección del sitio
operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista resultaron factores de riesgo
estadísticamente significativos para falla laparotómica aguda (p<0,05). En cambio,
la edad avanzada, el sexo masculino y la cirugía de urgencia no demostraron
asociación estadística (p>0,05). La incidencia de FAHO fue del 7,7% (84 casos). En
los cierres sin especialista fue del 10,38% (63 casos) y en los cierres con
especialista fue del 4,35% (21 casos). 75% fueron cubiertas (63 casos) y 25%
abiertas (21 casos). 42,86% fueron operadas de urgencia (36 casos). La mortalidad
fue del 22,62% (19 casos). 63% (17 casos) de los pacientes con cáncer digestivo y
FAHO (27 casos) tenían un carcinoma colorrectal.
Conclusiones: en los cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía
general, el cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el
cierre sin especialista son factores de riesgo para FAHO. En el caso de factores no
modificables (edad, sexo, patología de base), el cirujano no tiene alternativa. En el
caso de factores modificables (errores en la técnica quirúrgica, material de sutura
inadecuado, cierre sin especialista), la corrección es imperativa. Es necesaria la
presencia del médico especialista durante el cierre de laparotomía. Deben
implementarse medidas que disminuyan la incidencia de FAHO (cierre con
especialista, cambio del material de sutura, simulación quirúrgica).
Palabras clave: falla aguda de la herida operatoria, dehiscencia laparotómica, falla
laparotómica aguda, evisceración, factores de riesgo.
I – INTRODUCCIÓN.

Se denomina dehiscencia laparotómica o falla aguda de la herida operatoria

(FAHO) a la separación del plano musculoaponeurótico de la herida quirúrgica en
los primeros 30 días del postoperatorio (1, 2, 3). Por lo general, provoca la salida del
contenido abdominal a través de la herida (evisceración) (ver Figura 1). Es abierta o
total cuando todos los planos anatómicos se encuentran dehiscentes (peritoneal,
musculoaponeurótico, cutáneo). Es cubierta o parcial cuando el plano cutáneo
permanece suturado.
La FAHO es una de las complicaciones más frecuente de la cirugía abdominal. La
incidencia es del 0,2% al 6% (4, 5, 6). La mortalidad es del 20% al 40% (4, 5, 6). Es de
causa multifactorial. Los factores de riesgo producen alteraciones en el proceso de
cicatrización, en la mecánica abdominal y en la técnica quirúrgica. Los factores de
riesgo locales afectan directamente la sutura. La hipertensión abdominal, la
infección del sitio operatorio, el material de sutura inadecuado y los errores técnicos
presentan un rol preponderante (7, 8, 9, 10). Los factores de riesgo sistémicos son la
edad avanzada, el sexo masculino, el cáncer digestivo, la obesidad, la diabetes, la
ictericia, la anemia, la desnutrición, entre otros.
El objetivo de este trabajo consiste en determinar los factores de riesgo para FAHO
en los cierres de la pared abdominal realizados por residentes de cirugía general.
Por primera vez en un trabajo de investigación, se incluye como factor de riesgo el
cierre de laparotomía sin la presencia del especialista en cirugía general.

Figura 1. Falla aguda de la herida operatoria y evisceración. Incisión subcostal

por colecistectomía. Paciente con antecedente de colecistitis aguda severa.
II – PACIENTES Y MÉTODO.

Luego de la aprobación por el Comité de Ética del Servicio de Docencia e

Investigación del Hospital General San Martín, se llevo a cabo un estudio
observacional, analítico, de casos y controles, retrospectivo. Se consideraron
como variables independientes (cualitativas y dicotómicas): la edad (< de 65 años
o ≥ 65 años), el sexo (masculino o femenino), la cirugía de urgencia, el cáncer
digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin
especialista. Se consideró como variable dependiente (cualitativa y dicotómica): la
falla aguda de la herida operatoria. Se calculó la incidencia y la mortalidad.
Definición de variables:
Cirugía de urgencia: intervención quirúrgica en menos de 24 horas. De no
realizarse la cirugía, la mortalidad aumenta considerablemente.
Infección del sitio operatorio (ISO): invasión y multiplicación de microrganismos
en el lugar de la cirugía. Se demuestra por la presencia de pus o cultivos positivos.
Involucra la pared y el contenido abdominal.
Relaparotomía: reintervención quirúrgica abdominal en menos de 30 días.
Cierre sin especialista (CSE): cierre laparotómico sin la presencia de un
especialista en cirugía general.
Se realizó una observación estructurada a través de la Base de Historias Clínicas
Informatizadas (Microsoft Word®) y la Base de Datos Estadísticos (Microsoft
Acces®) del Servicio de Cirugía General del Hospital General San Martín. Los datos
fueron procesados en una hoja de cálculo digital (Microsoft Excel®).
Se calculó el Odds Ratio. Se estableció el valor de p con la prueba de chi
cuadrado (χ²) de Pearson. Se consideraron resultados significativos con un valor
de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado mediante Social Science Statistics.

III – RESULTADOS.

Se analizaron 1090 cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía

general, en un período de tres años (2016-2018). Fueron efectuados en masa con
una sutura continua de poliglactina 910 (Vicryl®). En el grupo de casos se
incluyeron 84 pacientes que desarrollaron FAHO. En el grupo de controles se
incluyeron 1006 que no desarrollaron FAHO. Se excluyeron los realizados por
especialistas y los de la unidad de paredes abdominales.
La edad promedio fue de 40,9 años (en el grupo de casos 51,2 años y en el grupo
control 40 años). La relación entre sexos fue de 1,3/1 (masculino/femenino).
El cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin
especialista resultaron factores de riesgo estadísticamente significativos para
FAHO (p<0,05). En cambio, la edad avanzada, el sexo masculino y la cirugía de
urgencia no demostraron asociación estadística (p>0,05). Los resultados se
exponen en la tabla 1 y en el gráfico 1.
La incidencia de FAHO fue del 7,7% (84 casos). En los cierres sin especialista fue
del 10,38% (63 casos) y en los cierres con especialista fue del 4,35% (21 casos).
75% fueron cubiertas (63 casos) y 25% abiertas (21 casos). 42,86% fueron
operadas de urgencia (36 casos). La mortalidad fue del 22,62% (19 casos). 63%
(17 casos) de los pacientes con cáncer digestivo y FAHO (27 casos) tenían un
carcinoma colorrectal.

  Casos Controles OR p
     
n % n %
Edad ≥ 65 años 16 19,05 123 12,23    
Edad < 65 años 68 80,95 883 87,77 1,69 0,07
         
Sexo masculino 48 57,14 577 57,36    
Sexo femenino 36 42,86 429 42,64 0,99 0,9
           
Cirugía de urgencia 64 76,19 736 73,16  
si 1,17 0,5
Cirugía de urgencia 20 23,81 270 26,84  
no    
Cáncer digestivo si 27 32,14 155 15,41    
Cáncer digestivo no 57 67,86 851 84,59 2,6 <0,05 
       
ISO si 43 51,19 245 24,35    
ISO no 41 48,81 761 75,65 3,26 <0,05 
       
Relaparotomía si 14 16,67 64 6,36    
Relaparotomía no 70 83,33 942 93,64 2,94 <0,05 
       
CSE si 63 75 544 54,08  
CSE no 21 25 462 45,92 2,55 <0,05 
       
Tabla 1. Comparación de factores de riesgo por grupo. Falla aguda de la herida
operatoria (FAHO), número de casos (n), porcentaje (%), Odds Ratio (OR), valor de
p según la prueba de chi cuadrado (χ²) de Pearson (p), infección del sitio operatorio
(ISO), cierre sin especialista (CSE).
 Falla Aguda de la Herida Operatoria
100

90

80

76.19

75
73.16
70

60
57.36
57.14

54.08
50

51.19
40

30
32.14

20 24.35
19.05

16.67
15.41

10
12.23

6.36
0
Edad ≥ 65 años Sexo masculino Cirugía de Cáncer ISO Relaparotomía CSE
urgencia digestivo

Casos Controles
Gráfico 1. Comparación de factores de riesgo por grupo (porcentaje). Infección
del sitio operatorio (ISO), cierre sin especialista (CSE).

IV – DISCUSIÓN.

A pesar del advenimiento de la cirugía de invasión mínima, la falla aguda de la

herida operatoria es una complicación postoperatoria frecuente de elevada
morbimortalidad. De causa multifactorial y etiopatogenia no del todo dilucidada, son
numerosos los factores de riesgo cuya importancia clínica se ha sobrestimado (edad
avanzada, sexo masculino, obesidad, desnutrición, tratamiento con esteroides) (8).
Los factores de riesgo locales, que afectan la mecánica abdominal y la técnica
quirúrgica (hipertensión abdominal, ISO, material de sutura inadecuado, errores
técnicos), son más importantes y, en la medida de lo posible, deben corregirse antes
de someter al paciente a una intervención quirúrgica (8).
La edad avanzada y el sexo masculino son factores de riesgo no modificables
para FAHO (11, 12, 13). En la serie de Riou, el sexo masculino no resultó
estadísticamente significativo (p>0,05) (4). En este trabajo, la edad ≥ 65 años y el
sexo masculino tampoco demostraron asociación (p>0,05). De todos modos, no
pueden ser modificados por el cirujano.
La cirugía de urgencia es considerada un factor de riesgo para FAHO (7). En la
serie de Riou, no resultó estadísticamente significativa (p=0,1) (4). En la cirugía de la
úlcera duodenal hemorrágica, Mendoza y McGinn reportaron incidencias del 6,2% y
12,6% (14, 15). Según van Ramshorst, existe dependencia (16). En este estudio, no
pudo demostrarse la asociación (p=0,5). Cabe destacar, que más del 70% de los
cierres de laparotomía que realizaron los residentes correspondieron a cirugías de
urgencia.
En la mayoría de los trabajos, el cáncer digestivo es un factor de riesgo para
FAHO (4, 17). En esta serie, al igual que en las de Riou y Mäkelä, puede apreciarse la
relación estadística (p<0,05). El cáncer más frecuente es el colorrectal (4, 17).
La infección del sitio operatorio es el principal factor de riesgo para FAHO (4, 7, 11, 12,
13, 16, 17, 18)
. En la serie de Gómez Díaz, el 80% de los pacientes que desarrollaron
dehiscencia del plano musculoaponeurótico tenían una ISO (p<0,05) (13). En este
trabajo, al igual que en el de van Ramshorst, más del 50% de los pacientes con
FAHO tenían una infección de la herida (p<0,05).
La relaparotomía incrementa el riesgo de FAHO. Geldere explica que la incidencia
aumenta con cada cirugía: 0,9% después de la primera, 3,2% después de la
segunda y 7,4% después de la tercera (8). En este estudio, el antecedente de
relaparotomía se constató en el 16,67% de los pacientes con DLA (p<0,05).
La falta de experiencia quirúrgica es un factor de riesgo para FAHO (3, 18). Según
Webster, el riesgo aumenta cuando el cirujano es un residente de cuarto año (18). En
la serie de Kiran, sin embargo, la incidencia con residentes (0,34%) fue similar a la
incidencia sin residentes (0,31%) (p=0,52) (19). De todos modos, reconoce mayor
tiempo operatorio e infección de la herida (p<0,01). Para Çöl e Irving, la experiencia
es un factor decisivo (20, 21). Determina el tiempo operatorio, el material de sutura, la
incisión, la colocación de drenajes, el sitio de emplazamiento de una estoma, entre
otros (20). En este trabajo, la incidencia fue elevada (7,7% en total, 10,38% sin
especialista y 4,35% con especialista). El cierre sin especialista fue un factor de
riesgo estadísticamente significativo (p<0,05). La mortalidad fue similar a la de
otras series (22,62%).
Material de sutura: el cierre de laparotomía con sutura de poliglactina 910 (Vicryl®)
no es recomendable (21). Se prefieren las suturas continuas de absorción lenta
monofilamento como la polydioxanona (PDS®) y, alternativamente, las suturas
irreabsorbibles monofilamento como el polipropileno (Prolene®) (21-24).
VI – CONCLUSIONES.

En los cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía general, el cáncer

digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista
son factores de riesgo para falla aguda de la herida operatoria. En el caso de
factores no modificables (edad, sexo, patología de base), el cirujano no tiene
alternativa. En el caso de factores modificables (errores en la técnica quirúrgica,
material de sutura inadecuado, cierre sin especialista), la corrección es imperativa.
Es necesaria la presencia del médico especialista durante el cierre
laparotómico. Deben implementarse medidas que disminuyan la incidencia de
FAHO (cierre con especialista, cambio del material de sutura, simulación quirúrgica).

VII – CONFLICTO DE INTERESES.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

IX – BIBLIOGRAFÍA.

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