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CONCEPTO
Y CLASIFICACIÓN.
LEUCEMIAS AGUDAS
Á. Figuera Álvarez, J. Sierra Gil
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Á. Figuera Álvarez, J. Sierra Gil
Capítulo 11
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LEUCEMIAS. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. LEUCEMIAS AGUDAS
Capítulo 11
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Capítulo 11
15 der(15) der(17) 17
13 13
12
p 11,2 12 p
11,1
11,1 11,2
11,2 11,1
12 11,1
13 11,2
14 12
15 RAR-α
21
q 21 q
22
22
PML 23
23 24
24 25
25
26
Dedos de zinc
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NCoR
HD
NCoR
RAR ATRA RAR
HD ATRA
PML PML
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Capítulo 11
Por el contrario, las LAM predominan en definir subgrupos, así como para permitir
el adulto, con una incidencia creciente a la detección de enfermedad mínima resi-
partir de los 65 años. dual (EMR) (tabla I).
El inmunofenotipo se basa en la expre-
CLASIFICACIÓN DE LAS sión diferencial de antígenos de estirpe y
LEUCEMIAS AGUDAS: DE LA en la adquisición secuencial de antíge-
MORFOLOGÍA A LAS TÉCNICAS nos de diferenciación linfoide o mieloi-
GENÉTICAS de (CD), lo que ha demostrado cómo
las células leucémicas clonales expresan
Hasta hace poco tiempo la clasifica- tanto marcadores propios de los diferen-
ción se basaba en criterios de morfología tes estadios de la diferenciación hema-
óptica convencional y tinciones citoquími- topoyética normal como combinaciones
cas. Por su simplicidad, su uso generaliza- aberrantes de los mismos o marcadores
do y su reconocido valor pronóstico, aún específicamente tumorales. La tipifica-
es útil la clasificación de las leucemias ción inmunológica es particularmente útil
agudas propugnada por el grupo coope- en la LAL o para definir las leucemias de
rativo Franco-Americano-Británico (FAB). linaje mixto. Una vez detectado el feno-
Actualmente, a la morfología se ha tipo leucémico específico, sobre todo si
añadido el inmunofenotipo, la citogené- resulta discriminativo, con las técnicas de
tica y la genética molecular, técnicas que citometría multiparamétrica, se obtienen
se combinan entre sí para diagnosticar y seguimientos muy sensibles de la presen-
Sensibilidad para EMR: para detectar una célula leucémica entre10n células normales.
CN: cariotipo normal; EMR: enfermedad mínima residual; FAB: grupo cooperativo Franco-Americano-
Británico; FISH: hibridación fluorescente in situ; LA: leucemia aguda; LAL: leucemia aguda linfoide;
LAM: leucemia aguda mieloide; NGS: secuenciación de última generación; OMS: Organización
Mundial de la Salud; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
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Capítulo 11
cia de células leucémicas residuales (de- LAL, designados como L1, L2 y L3 (tabla
tección de EMR, véase capítulo 33). III y fig. 3).
En la mayoría de los casos la diferen- Esta clasificación morfológica es poco
ciación entre la estirpe linfoide o linfo- útil y se ha superado primero por la cla-
blástica (LAL) y mieloide o mieloblásti- sificación inmunológica mediante la cito-
ca (LAM) de ambos tipos de leucemia metría de marcadores específicos linfoi-
se puede sospechar por la observación des y luego por la clasificación genética,
morfológica del aspecto de los blastos como refleja la clasificación OMS 2016.
en el frotis de sangre periférica, y se con-
firman por inmunofenotipo y estudios ci- Clasificación inmunológica
togenéticos y moleculares (tabla II).
El inmunofenotipo de los blastos leu-
Leucemias agudas linfoblásticas cémicos refleja la estirpe celular de la
que provienen y el nivel de su bloqueo
Clasificación morfológica del grupo madurativo. Basados en estos concep-
cooperativo Franco-Americano- tos y utilizando un panel de varios an-
Británico ticuerpos monoclonales, las leucemias
agudas linfoblásticas se clasifican en dos
Según la clasificación morfológica del grandes grupos: las de estirpe B (que su-
FAB podemos distinguir tres subtipos de ponen más del 80 % de los casos) y las
LAL LAM
Citoquímica
• Mieloperoxidasa – +
• Esterasas inespecíficas – + (LAM-M4 y LAM-M5)
• Ácido peryódico de Schiff +/(en bola) + (fina en LAM-M6)
•Fosfatasa ácida +/(en Golgi en LAL-T) + (en LAM-M6)
Inmunoglobulinas y genes • LAL-B precursora: genes No reordenados
TCR de inmunoglobulinas
reordenados
• LAL-T: genes TCR reordenados
Inmunofenotipo Específico de línea linfoide Específico de línea
mieloide
Cromosomas y genes Traslocaciones y anomalías Traslocaciones y anomalías
genéticas moleculares genéticas moleculares
específicas de LAL específicas de LAM
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1. La mayoría son TdT+ (excepto LAL-B4) y HLA-DR+. 2. La mayoría son TdT+, HLA-DR-.
LAL: leucemia aguda linfoblástica.
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años su pronóstico está cambiando gra- La clasificación del FAB, que data de
cias a la adición de inhibidores de tiro- 1976, distingue ocho subtipos, según el
sincinasas a la quimioterapia. grado de diferenciación y maduración de
Al igual que en las LAM, aunque se las células predominantes hacia granulo-
conocen peor, en las LAL también se han citos, monocitos, eritrocitos o megacario-
detectado numerosas anomalías molecu- citos (tabla VI), siendo necesario tener
lares, que no son detectables por citoge- un 20 % o más de blastos en la médula
nética convencional. Las mutaciones se ósea para definirse como leucemia agu-
pueden agrupar en las mismas categorías da. Las tinciones citoquímicas ayudan a
ya descritas para las LAM, incluyendo la diferenciar los subtipos. La introducción
familia RAS y receptores de tipo tirosin- del inmunofenotipo resultó imprescin-
cinasas, factores de transcripción, regula- dible para complementar estos datos y
dores epigenéticos y reguladores del ciclo ayudar a definir bien cada subtipo.
celular y TP53, cuyo significado, patrones, Las alteraciones citogenéticas y mo-
combinaciones y significado pronóstico y leculares se pueden imbricar y tienen
terapéutico se está estudiando muy ac- cierta correlación con esta clasificación
tivamente en la LAL de niños y adultos. que, por sencilla y fácil, sigue teniendo
Uno de los hallazgos moleculares de vigencia diagnóstica, clínica y pronóstica.
los últimos años en la LAL ha sido descu-
brir que un 10 % de los niños, y hasta un • M0. Leucemias agudas mieloblásti-
30 % de adultos jóvenes, con LAL tienen cas indiferenciadas (fig. 4). Su estirpe
un perfil molecular genético, denomina- mieloide es irreconocible por morfo-
do Ph-like, similar al BCR-ABL, pero sin logía y citoquímica convencional. Se
expresión de esta proteína de fusión. En precisa un estudio inmunofenotípico
el 80 % estos casos tienen deleción en (positividad para CD13, CD14 o
genes de transcripción necesarios para la CD33) o peroxidasa ultraestructural
linfopoyesis B, como el IKZF1 (gen Ika- para diagnosticarlas.
ros), y en el 90 % actividad tirosincina- • M1 y M2. Leucemia aguda mielo-
sa aumentada, con afectación de genes blástica algo diferenciada. Estos dos
como ABL1, ABL2, CSFR1 y CRLF2, JAK2 subtipos representan las LAM pobre-
y PDGFB, entre otros. mente diferenciadas y diferenciadas,
La OMS 2016 reconoce esta nueva respectivamente. En la M1, un 3 %
categoría de leucemias agudas Ph-like son positivas para la tinción de mielo-
como una entidad provisional hasta que peroxidasa. En la M2, la diferenciación
esté mejor definida y estudiada, ya que granulocítica es evidente, con promie-
tiene mal pronóstico y podría tratarse locitos y formas maduras. También
con nuevos inhibidores de tirosincinasas. pueden observarse bastones de Auer,
que corresponden a gránulos prima-
Leucemias agudas mieloblásticas rios anormales (fig. 5). La M2 es la
variante FAB más frecuente. El 30 %
Clasificación del grupo cooperativo de las LAM-M2 se asocian a la t(8;21),
Franco-Americano-Británico que confiere buen pronóstico (fig. 6).
• M3. Leucemia aguda promielocítica
Las LAM son particularmente hete- (LAP). La mayoría de las células leu-
rogéneas, tanto en su morfología, como cémicas son promielocitos anómalos
en su presentación clínica, pronóstico y con gran cantidad de gránulos azu-
tratamiento. rófilos gruesos en el citoplasma. Los
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Clasificación inmunológica
u Figura 5. Leucemia aguda mieloblástica
M2 (LAM-M2) , bastones de Auer y tinción La validez de la clasificación FAB se
de mieloperoxidasa (MPO). ha reforzado con la aplicación del feno-
Fondo de imágenes de la Asociación Española tipo inmunológico, ya que este resulta
de Hematología y Hemoterapia. necesario para definir las variantes FAB
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Capítulo 11
u Figura 6. Estudio
citogenético de la t(8;21)
típica de la leucemia aguda
mieloblástica M2 (LAM-M2).
Cariotipo, hibridación
fluorescente in situ (FISH)
y reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).
Fondo de imágenes de la
Asociación Española de
Hematología y Hemoterapia.
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LEUCEMIAS. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. LEUCEMIAS AGUDAS
Capítulo 11
u Figura 10.
Infiltraciones
extramedulares de
la leucemia aguda
mieloblástica
M5 (LAM-M5)
(monoblástica).
Fondo de imágenes
de la Asociación
Española de
Hematología y
Hemoterapia.
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M1 ++ ++ ++ ++ - - +/- - - + ++ - -
M2 ++ + ++ ++ + - +/- - - - ++ - -
M3 ++ - ++ + +/- - - - - - - - +
M4 ++ + ++ + + + ++ - - +/- ++ ++ -
M5 ++ + + + +/- ++ ++ - - +/- ++ ++ -
M6 + + +/- ++ - - +/- + - - + ++ -
M7 - + +/- ++ - - - - ++ - ++ + +
Tabla VIII. Sistema de puntuación del European Group for the Immunological
Characterization of Leukemias para las leucemias bifenotípicas
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Capítulo 11
1. El impacto pronóstico de los marcadores es dependiente de tratamiento y puede cambiar con nuevas
terapias. 2. Bajo, bajo rango alélico (< 0,5); Alto, alto rango alélico (≥ 0,5); el rango alélico de FLT3-ITD
(usando análisis de fragmentos de ADN) se determina como el área bajo la curva (ABC) “FLT3-ITD”
dividido por ABC “FLT3-wild type”; si el rango alélico de mutación de FLT3-ITD es bajo, los pacientes
con LAM y NPM1 mutado pueden no tener mal pronóstico. 3. La presencia de la t(9;11) se impone a
otras mutaciones raras de riesgo adverso. 4. Cariotipo complejo se define como tres o más alteraciones
cromosómicas no relacionadas, en ausencia de ninguna de las alteraciones cromosómicas recurrentes
de la OMS; p. ej. t(8;21), inv(16) o t(16;16), t(9;11), t(v;11)(v;q23.3), t(6;9), inv(3) o t(3;3); LAM con
BCR-ABL1. 5. Cariotipo monosómico se define como la presencia de una monosomía (excluyendo la
pérdida aislada del CrX o Y) en asociación con otra monosomía o anomalía cromosómica estructural
(excluyendo las CBF). 6. Estos marcadores no definen alto riesgo si se asocian a alteraciones favorables.
7. Las mutaciones de TP53 se asocian con LAM con cariotipo complejo y cariotipo monosómico.
cas tratando de unir los rasgos morfoló- siempre FAB M2, la inv(16), FAB M4Eo, y la
gicos, inmunofenotípicos y genéticos. t(15;17), típica de la LAP, o FAB M3, cuyo
Las alteraciones genéticas se han estu- modelo patogénico y su especial trata-
diado más extensamente en la LAM, don- miento se describen más adelante.
de ya claramente se han impuesto como El 50 % de las LAM con cariotipo nor-
las más significativas, como propone la mal se han considerado de pronóstico in-
ELN en el 2016 (tabla IX). termedio en las clasificaciones anteriores
Están asociadas a buen pronóstico las a la era molecular. Sin embargo, como ya
leucemias con traslocaciones balanceadas se ha mencionado, son muy heterogéneas
que afectan a los CBF, como la t(8;21), casi y todas presentan mutaciones subcitoge-
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Capítulo 11
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Capítulo 11
1. Otras traslocaciones recurrentes que afecten a RARA serían LAM con t(11;17)(q23;q12); ZBTB16-
RARA; LAM con t(11;17)(q13;q12); NUMA1-RARA; LAM con t(5;17)(q35;q12); NPM1-RARA; o LAM
con STAT5B-RARA (con cromosoma 17 normal). 2. Otras traslocaciones que afecten a KMT2A (MLL)
serían LAM con t(6;11)(q27;q23.3); MLLT4-KMT2A; LAM con t(11;19)(q23.3;p13.3); KMT2A-MLLT1;
LAM con t(11;19)(q23.3;p13.1); KMT2A-ELL; LAM con t(10;11)(p12;q23.3); MLLT10-KMT2A. 3. El
diagnóstico de esta categoría es independiente de la presencia o ausencia de displasia multilineal. 4.
≥ 20 % de blastos en sangre o médula Y cualquiera de los siguientes: historia previa de SMD, o NMP
con SMD (NMP/SMD), anomalía citogenética de SMD, displasia multilineal Y AUSENCIA de terapia
citotóxica previa y de cualquiera de las anomalías citogenéticas recurrentes ya mencionadas en el
apartado previo. En cambio, es diagnóstico de LAM con cambios relacionados con mielodisplasia
cualquiera de las siguientes anomalías: a) cariotipo complejo tal como está definido en la tabla IX;
b) anomalías numéricas o deleciones tales como: -7 o del(7q); -5 o del(5q); i(17q) o t(17p); -13 o
del(13q); del(11q); del(12p) o t(12p); idic(X)(q13); c) anomalías balanceadas tales como t(11;16)
(q23.3;p13.3); t(3;21)(q26.2;q22.1); t(1;3)(p36.3;q21.2); t(2;11)(p21;q23.3); t(5;12)(q32;p13.2);
t(5;7)(q32;q11.2); t(5;17)(q32;p13.2); t(5;10)(q32;q21.2); t(3;5)(q25.3;q35.1). 5. Los casos se
deben clasificar con la anomalía genética que tengan. 6. Se define como ≥ 20 % de blastos como
todas las LAM, con ≥ 80 % de eritroblastos inmaduros y ≥ 30 % de proeritroblastos de la celularidad
completa medular. 7. La leucemia BCR-ABL1 positiva puede presentarse con fenotipo mixto. El
tratamiento debe incluir un inhibidor de tirosincinasa.
LAM: leucemia aguda mieloide o mieloblástica. LAP: leucemia aguda promielocítica; NK: natural
killer; NOS: no especificado; NPM: neoplasia mieloproliferativa; SMD: síndrome mielodisplásico.
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Capítulo 11
Insuficiencia medular
• Anemia: debilidad, cansancio, palidez
• Granulocitopenia: tendencia a infecciones
• Trombocitopenia: diátesis hemorrágica
Infiltración de órganos
• Linfoadenopatías, especialmente en LAL
• Esplenomegalia y hepatomegalia moderadas (LAL > LAM)
• Hipertrofia gingival, úlceras orales y anorrectales (LAL, M4-M5)
• Infiltración neuromeníngea (LAL, M4-M5)
• Dolor óseo, inflamación testicular, masa mediastínica por infiltración
Otras manifestaciones
• Coagulación intravascular diseminada (M3, M4, M5)
• Trastornos metabólicos
• Síndrome de leucostasis
en una minoría de los que padecen LAM la OMS se definen como una categoría
(30 %), sobre todo en los subtipos mono- clínica igual que una leucemia. En las
citarios. La hipertrofia gingival (fig. 10), LAL puede aparecer infiltración testicular,
con úlceras orales, y la infiltración de particularmente en las recidivas.
la piel (fig. 10), con úlceras dérmicas y
anorrectales, son típicas de las LAM con Otras manifestaciones
componente monocítico.
La infiltración del sistema nervioso Los pacientes con leucemia aguda pue-
central se produce con frecuencia en las den presentar síntomas generales como
LAL y también en los subtipos monocita- astenia, debilidad o pérdida de peso.
rios (fig. 10). Las células neoplásicas in- Cuando la cifra de blastos circulantes
vaden el espacio subaracnoideo, lo que es muy alta, superior a 100 × 109/l, puede
puede ser asintomático en la mayoría de producirse el denominado síndrome de
los casos u originar un síndrome menín- leucostasis, originado por la obstrucción e
geo con cefaleas, náuseas, vómitos y pa- invasión de los vasos de la microcircula-
piledema. Más raramente pueden infil- ción por microagregados de células leucé-
trar el parénquima cerebral ocasionando micas, sobre todo en el sistema nervioso
déficits neurológicos variados. central y en los pulmones. La clínica es
Las células leucémicas pueden infil- polimorfa, y puede instaurarse en forma
trar otros tejidos, como el pulmón, los de estupor y coma, asociarse a hemorra-
ojos, la nasofaringe, el hueso o los riño- gia intracraneal y otras alteraciones neu-
nes, a veces en forma de masas que se rológicas y/o insuficiencia respiratoria y
denominan sarcomas mieloides o sarco- hemorragia pulmonar. El síndrome de leu-
mas granulocíticos, que son típicos de la costasis requiere un tratamiento inmedia-
LAM-M2 con t(8;21). A veces preceden to para bajar la cifra de leucocitos, preferi-
a la leucemia, pero en la clasificación de blemente con una máquina de citaféresis.
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Capítulo 11
LAL LAM
Clínicos
Biología
Citogenética t(9;22), t(8;14), t(4;11), Cariotipo complejo,
t(11;14), t(1:19) e cariotipo monosómico,
hipodiploidía alteración de 11q, t(6;9),
t(3;3) o inv(3)
Alteraciones moleculares MLL mutado, genotipo FLT3-ITD, MLL reordenado,
Ph-like, deleción de Ikaros, ASXL1 o p53 mutado,
mutaciones de NOTCH1 mutaciones de las cohesinas
CB: crisis blástica; FAB: grupo cooperativo Franco-Americano-Británico; I+C: inducción y consolidación;
LAL: leucemia aguda linfoblástica; LAM: leucemia aguda mieoloblástica; LMC: leucemia mieloide crónica;
NMP: neoplasia mieloproliferativa; SMD: síndrome mielodisplásico; SNC: sistema nervioso central.
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Inducción
1012
Tratamiento posremisión
1010 Nivel de
leucemia
Consolidación
Recuento celular
108 visible
102
EMR
100
Tiempo
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La profilaxis del sistema nervioso cen- combinan en formas y dosis variables los
tral se debe efectuar mediante inyeccio- fármacos útiles (agentes alquilantes como
nes intratecales seriadas de metotrexato la ciclofosfamida, antimetabolitos como el
o, en algunos protocolos más intensivos, metotrexato o la citarabina en altas dosis,
con una combinación de metotrexato, ci- epipodofilotoxinas como el VP-16 y el VM-
tarabina e hidrocortisona (triple terapia 26, y corticoides) para adaptarlos al riesgo
intratecal). Esta profilaxis debe comenzar diferencial de cada situación. Acabada esta
ya durante la inducción. fase más intensiva, se pasa a un tratamien-
La irradiación craneal se ha abando- to de mantenimiento con metotrexato in-
nado como forma de profilaxis, debido a tramuscular semanal y mercaptopurina
sus efectos adversos a largo plazo en el oral, que suele durar 2-3 años.
desarrollo intelectual y en el aprendizaje, En los niños de riesgo estándar se
sobre todo en niños. La citarabina intra- pueden conseguir curaciones del 90 %
venosa en dosis alta, que suele incluirse con una inducción y una consolidación
en las intensificaciones, sí que atraviesa no muy intensivas seguidas de 2 años de
la barrera hematoencefálica y ayuda a la mantenimiento en dosis baja.
profilaxis de la afectación del sistema ner- Por el contrario, los protocolos para
vioso central. No debe administrarse de los casos de mayor riesgo intensifican
forma simultánea al tratamiento intratecal mucho el tratamiento los primeros me-
por el riesgo de toxicidad acumulativa. ses, con mayor número de fármacos
y dosis más alta tanto en la inducción
Tratamiento posremisión como en las fases de consolidación e in-
tensificación, seguido de mantenimiento
Una vez alcanzada la RC, debe adminis- periódicamente intensificado con algún
trarse terapia de consolidación e intensifi- ciclo de dosis alta de poliquimioterapia.
cación durante los 4-6 meses siguientes. Con este esquema general de tratamien-
En la LAL existen diversos protocolos que to (tabla XIV) los resultados en niños de
Profilaxis neuromeníngea
• Metotrexato: 12 mg/m2 i.t./5-10 dosis
Consolidación
• Combinaciones variables y en bloques alternantes de: metotrexato, vincristina,
ciclofosfamida, citarabina, daunorrubicina, VP-16 y VM-26, tioguanina,
mercaptopurina, corticoides
Tratamiento de mantenimiento (2-3 años)
• 6-mercaptopurina: 60 mg/m2 v.o./día
• Metotrexato: 15 mg/m2 i.m./semana
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Capítulo 11
Ara-C (2 g/m2) 5
FLAG-Ida 86 77
Idarrubicina 8 mg/m2) 3
de los pacientes. Los mejores resultados largo plazo en adultos hasta 60 años,
se obtienen en los casos de LAM con sin necesidad de trasplante alogénico
factores de buen pronóstico, como las en primera RC. En el resto de LAM un
leucemias CBF [t(8;21) e inv(16)] o en alto porcentaje de pacientes acaba por
las de citogenética de riesgo intermedio recaer y la duración mediana de la RC es
con NPM1 o CEBPA mutado sin otras inferior a los 2 años.
alteraciones genéticas adversas (tales El trasplante de progenitores hemato-
como FLT3). En estos subgrupos favora- poyéticos es un tratamiento antileucémi-
bles de LAM la administración de ciclos co eficaz, con indicación en primera RC
repetidos de altas dosis de citarabina de cualquier LAM salvo en el subgrupo
permite un 60-65 % de supervivencia a favorable mencionado. Con el trasplan-
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Capítulo 11
RC2 Alo-TPH 98 42 32 39
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Capítulo 11
viamente todas las variables que pueden te 30-45 días. Con esta pauta se consi-
influir en la tolerancia a estos regímenes, gue la RC en cerca del 95 % de casos,
incluyendo los deseos del propio paciente. con poca toxicidad y control de la CID.
Por tanto, cada paciente debe abor- Posteriormente, la consolidación conti-
darse individualmente. Si el tratamiento núa con ATRA oral, a lo que se añaden al-
intensivo convencional no está indicado, gunas dosis de antraciclinas. En sucesivos
las alternativas de tratamiento son la tera- estudios del PETHEMA se comprobó que la
pia de soporte con hemoterapia y cuida- citarabina podía omitirse sin comprometer
dos generales, la administración de agen- los resultados y que, al contrario que en
tes hipometilantes como 5-azacitidina o otras LAM, en la promielocítica el manteni-
decitabina, la inclusión del paciente en miento con metotrexato y mercaptopurina
protocolos de investigación con nuevos más ATRA intermitente durante 1-2 años
citotóxicos como el vosaroxin o las formas es útil y consolida los excelentes resulta-
encapsuladas de daunorrubicina y citara- dos. Con este tipo de protocolos la super-
bina, los inhibidores de tirosincinasas (de vivencia a largo plazo de los pacientes con
FLT3 o cKIT) o los anticuerpos monoclo- esta entidad es del 85-95 %.
nales (anti-CD33) unidos a toxinas. Pese a ello, todavía se producen al-
gunas muertes precoces y recidivas, y se
Tratamiento de la leucemia aguda han identificado como factores de ries-
promielocítica go la edad avanzada, la leucocitosis en
el momento del diagnóstico o la CID.
El descubrimiento de la patofisiología En estudios recientes se ha encontrado
de la leucemia promielocítica y las posibi- que el 35-45 % de los pacientes con LAP
lidades de tratamiento que ha abierto es tienen mutaciones de FLT3. La presencia
uno de los hitos más importantes de la de esta mutación se asocia a los otros
terapia oncológica de los últimos 25 años. factores de riesgo, particularmente a la
La LAP era una LAM particularmente variante microgranular (M3), que es de
mortal tras el diagnóstico, debido a las peor pronóstico. No obstante, muchos
complicaciones derivadas de la CID, con pacientes con esta mutación mantienen
supervivencia a largo plazo de un 40 %. altas tasas de curabilidad, por lo que su
El tratamiento con ATRA se inició a fina- repercusión es controvertida. En los pa-
les de los años ochenta y se desarrolló cientes definidos como de alto riesgo por
durante la década siguiente con una no- leucocitosis se recomienda hacer profi-
table participación del Programa para el laxis del sistema nervioso central.
Estudio de la Terapéutica de la Hemopa- Recientemente se ha observado que
tía Maligna (PETHEMA) de la Sociedad los excelentes resultados con ATRA y qui-
Española de Hematología. El ATRA es un mioterapia pueden incluso mejorarse
derivado de la vitamina A, un retinoide, con la asociación de ATRA y ATO.
que se puede administrar fácilmente por Las recidivas de esta enfermedad
vía oral. Inicialmente se administraba dia- también responden muy bien al ATO, que
riamente durante toda la inducción com- por sí solo consigue remisiones molecu-
binado con la quimioterapia estándar de lares que se pueden consolidar haciendo
inducción, que en estudios sucesivos se un trasplante autólogo en segunda RC.
minimizó hasta reducirse a dosis repe- Por tanto, hoy en día la LAP resulta
tidas de una antraciclina (generalmente ser una enfermedad curable en más de
idarrubicina) durante los primeros días un 90 % de los casos, con una terapia
de la inducción y ATRA oral diario duran- muy poco tóxica y altamente específica.
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SÍNDROMES
12 MIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS. LEUCEMIA
MIELOIDE CRÓNICA
J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
• Policitemia vera (PV): proliferación ces superior de desarrollar una NMP con
eritroide. mutación activadora del gen JAK2.
• Trombocitemia esencial (TE): proli- La teoría patogénica actualmente ad-
feración megacariocítica. mitida acepta considerar las NMP como
• Mielofibrosis primaria (MFP): proli- panmielopatías clonales, es decir, que
feración megacariocítica asociada a como consecuencia de un estímulo on-
proliferación fibroblástica reactiva. cogénico se produce la transformación
maligna y posterior expansión clonal de
Recientemente se ha publicado la una célula troncal hematopoyética pluri-
nueva clasificación de la Organización potente CD34+.
Mundial de la Salud (OMS 2016), que Bajo el punto de vista patogénico,
cataloga las distintas entidades en fun- son de enorme relevancia las anomalías
ción de sus características morfológicas, citogenéticas y moleculares que afectan
citogenéticas y moleculares (tabla I). a las NMP, particularmente la t(9;22)
La diferencia fundamental con respecto en la LMC (con el reordenamiento BCR-
a la clasificación previa (OMS 2008) es ABL), y en el resto, las mutaciones del
que la mastocitosis no se incluye ya en gen JAK2, del gen de la calreticulina
el apartado de las NMP, sino que figura (CALR), del gen del receptor de la trom-
como una entidad aparte. bopoyetina (c-MPL), del gen del recep-
tor del factor de crecimiento derivado
ETIOPATOGENIA de las plaquetas (PDGFR), del gen del
receptor del factor de crecimiento fibro-
Las NMP carecen de etiología conoci- blástico (FGFR1) y granulocítico (CSF3R)
da, aunque se han relacionado algunos y del gen del receptor del stem cell fac-
casos con la exposición a radiaciones tor (KIT) (véase capítulo 32). Todas es-
ionizantes y determinados solventes or- tas aberraciones determinan una ventaja
gánicos. Recientemente se ha observa- proliferativa del clon patológico sobre los
do que algunos individuos tienen una progenitores hematopoyéticos normales,
cierta predisposición a desarrollar NMP a los que desplazan progresivamente.
en base a determinados polimorfismos Por último, hay que destacar que el clon
genéticos. El más importante es el de- neoplásico tiene una gran inestabilidad
nominado haplotipo 46/1 del gen JAK2, genética, por lo que puede dar lugar a
que se asocia a un riesgo entre 3 y 5 ve- subclones con alteraciones secuenciales
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
Cromosoma 9 Cromosoma 9
Cromosoma
Cromosoma 22
Filadelfia
q11
Gen BCR Traslocación Gen fusión
BCR-ABL
Progenitor
hematopoyético
transformado
Proteína de fusión BCR-ABL
BCR ABL
N C
Transcripción Región Unión ADN
del gen de fusión tirosincinasa
BCR-ABL
Proteína de fusión
BCR-ABL
Adhesión celular anómala
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
6
Ph M
2
Ph1
5
4
3
1 Ph M
Ph1
Ph1
Ph1
N Ph1
N N N
N
N
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
u Figura 3. Leucemia
mieloide crónica: morfología
en sangre periférica. Se
observan mielocitos, cayados,
segmentados, dos basófilos y
un mieloblasto.
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Capítulo 12
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
Eosinofilia + + + + 0
Basofilia ++ + + + 0
Bazo ↑↑ ↑ N/↑ ↑↑ 0
Médula Hiperplasia Panmielosis Hiperplasia Displasia Hiperplasia
granulocítica ↓Fe megacariocítica megacariocítica granulocítica
Fibrosis
FAG ↓ N/↑ N/↑ N/↑ ↑
FAG: fosfatasa alcalina granulocítica; Fe: hierro; LMC: leucemia mieloide crónica; MFP: mielofibrosis
primaria; N: normal; Ph1: cromosoma Filadelfia; PV: policitemia vera; TE: trombocitemia esencial.
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
efectos adversos graves como la inferti- Sin embargo, ninguna de estas modali-
lidad, el desarrollo de aplasia medular o dades terapéuticas permitía obtener res-
la fibrosis pulmonar. En los años setenta puestas citogenéticas ni modificaba de
y ochenta, el fármaco más utilizado en el forma significativa la historia natural de
tratamiento de la LMC fue la hidroxiurea, la enfermedad (evolución a CB del 25 %
cuyo mejor perfil de toxicidad permitió de los pacientes cada año a partir del pri-
prolongar la supervivencia de los pacien- mer año).
tes a 5 años, si bien menos del 10 % de No fue hasta finales de los años ochen-
los pacientes sobrevivían a los 10 años. ta cuando el grupo de Houston incorporó
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
Unión al Proteína No
sitio de BCR-ABL fosforilación
unión
de ATP
el primer agente terapéutico capaz de in- han sustituido al alo-TPH y al IFN-α como
ducir respuestas citogenéticas en una pro- tratamiento de primera línea. El mecanis-
porción de enfermos con LMC, el interfe- mo de acción de los ITC se basa en el
rón alfa (IFN-α). La introducción del IFN-α bloqueo del sitio específico de unión del
incrementó significativamente la duración trifosfato de adenosina (ATP) que tiene la
de la FC y la mediana de supervivencia (a oncoproteína BCR-ABL para fosforilar los
más de 6 años), logrando mantener hasta sustratos con residuos tirosina. Al reali-
un 25 % de pacientes vivos a los 10 años zar este bloqueo, no se produce la fos-
de seguimiento. Con todo, el único trata- forilación y se detiene la transmisión de
miento curativo era el trasplante alogéni- señales responsable del comportamiento
co de progenitores hematopoyéticos (alo- tumoral de la célula (fig. 4).
TPH). Con el alo-TPH se logra erradicar el De esta forma, el pronóstico de los
clon neoplásico, y hasta hace poco tiem- pacientes con LMC ha cambiado drásti-
po ha sido el tratamiento de elección en camente tras la incorporación de los ITC
los pacientes jóvenes con donante HLA a la práctica clínica. En la actualidad po-
compatible y estado general apropiado demos afirmar que la supervivencia de
(véase capítulo 24). los pacientes con LMC se aproxima a la
Más recientemente, el conocimiento de la población general para sujetos de
de las alteraciones moleculares presen- la misma edad y sexo.
tes en la LMC ha permitido el diseño de No obstante, existen factores pronós-
nuevos medicamentos, como el imatinib ticos al diagnóstico que se han relaciona-
y otros ITC, que han demostrado una ex- do con una mayor mortalidad relaciona-
traordinaria eficacia en esta enfermedad y da con la LMC, como son:
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
a cabo las modificaciones terapéuticas fase avanzada, se han descrito lo que co-
que procedan si existe falta de respuesta nocemos como objetivos subrogados de
o progresión. En la tabla VI puede verse la enfermedad. Así, todo paciente que
la secuencia de monitorización según las inicie el tratamiento con un ITC deberá
recomendaciones de expertos de la ELN. alcanzar estos objetivos de forma diná-
mica en el tiempo, y en caso de no alcan-
Tratamiento inicial. Inhibidores de zarlos, se deberá proceder a un cambio
las tirosincinasas de estrategia terapéutica. En la tabla VII
se resumen los criterios actuales de eva-
Una vez confirmado el diagnóstico luación de la respuesta de la ELN tras el
de LMC los pacientes deben iniciar tra- inicio de la primera línea de tratamiento.
tamiento con uno de los tres ITC apro- Se define como respuesta óptima aque-
bados para la primera línea: imatinib, lla que permite anticipar una superviven-
nilotinib o dasatinib. Con la finalidad cia global (SG) del paciente similar a la
de identificar precozmente aquellas si- de la población general, mientras que el
tuaciones en las que el paciente puede fallo al tratamiento indica que la proba-
estar en alto riesgo de progresión a una bilidad de progresión es alta y por tan-
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
RCGC: respuesta citogenética completa; RHC: respuesta hematológica completa; RMM: respuesta
molecular mayor; QRT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real.
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
los estudios con ponatinib en estos gru- tos adversos. Afortunadamente, el por-
pos de pacientes evidencia que la ma- centaje de pacientes que sufre efectos
yoría de los que alcanzan una respuesta adversos graves relacionados con la me-
óptima (que se sitúa en torno al 65 %) dicación (y que obliga al cambio de tra-
mantienen la respuesta a largo plazo, tamiento) es bajo (en torno al 10-15 %),
por lo que la indicación del trasplante pero los leves-moderados son más fre-
en estos pacientes es controvertida a día cuentes. Estos últimos no solo afectarán
de hoy. la calidad de vida de nuestros pacientes,
En la tabla VIII se expone un algorit- sino que también pueden condicionar
mo de aproximación terapéutica para las la correcta toma de la medicación. Los
diferentes fases de la LMC. efectos secundarios más frecuentes del
La falta de eficacia no es el único pro- imatinib son los edemas, los calambres,
blema que debemos afrontar en el ma- la intolerancia digestiva, los dolores os-
nejo de los pacientes con LMC, dado que teomusculares y la erupción cutánea.
los ITC, al igual que cualquier otro grupo Los ITC2G pueden producir citopenias
de fármacos, no están exentos de efec- y, raramente, trastornos de la conducti-
Fase crónica
• Primera línea1:
– Imatinib 400 mg/día
– Nilotinib 300 mg/12 horas
– Dasatinib 100 mg/día
• Segunda línea:
– Si el tratamiento de primera línea ha sido imatinib, pasar a nilotinib
400 mg/12 horas o dasatinib 100 mg/día
– Si el tratamiento de primera línea ha sido un ITC2G, puede utilizarse otro ITC2G
o ponatinib2
– Si hay progresión a FA/CB, alo-TPH en pacientes candidatos tras tratamiento con
ITC2G o ponatinib +/- quimioterapia
– Si aparece mutación T315I, ponatinib +/- alo-TPH
• Tercera línea:
– ITC2G o ponatinib2 +/- alo-TPH en pacientes candidatos
Fase acelerada
ITC (preferiblemente ITC2G) con monitorización estrecha. En caso de no respuesta
óptima, alo-TPH en pacientes candidatos
Crisis blástica
Alo-TPH en pacientes candidatos precedido por ITC2G +/- quimioterapia
1. Los ITC2G (nilotinib y dasatinib), en primera línea de tratamiento, han demostrado beneficio frente
a imatinib en una mayor tasa de RCC y RM profundas, con menor incidencia de progresión a fases
avanzadas. 2. Ponatinib, tras fallo a ITC2G, ha mostrado tasas superiores de RCC y menor progresión
a fases avanzadas que el tratamiento con otros ITC2G.
Alo-TPH: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos; CB: crisis blástica; FA: fase de
aceleración; ITC: inhibidores de la tirosincinasa; ITC2G: ITC de segunda generación; RCC: respuesta
citogenética completa; RM: respuestas moleculares.
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
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Capítulo 12
Riesgo bajo: 0-2 puntos (17 % MRT); riesgo intermedio: 3-4 puntos (50% MRT);
riesgo alto: 5-6 puntos (70 % MRT).
HLA: antígeno mayor de histocompatibilidad; MRT: mortalidad relacionada con el trasplante;
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
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Capítulo 12
CSF3R: receptor del factor de crecimiento de los granulocitos; FGFR1: receptor 1 del factor de
crecimiento de los fibroblastos; MO: médula ósea; NMP: neoplasia mieloproliferativa;
OMS: Organización Mundial de la Salud; PDGFR: receptor del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas; SMD: síndrome mielodisplásico; SP: sangre periférica.
las neoplasias mieloides con eosinofi- idiopático; si no hay daño tisular, el tér-
lia asociadas a los reordenamientos de mino será hipereosinofilia idiopática
PDGFR-a (cromosoma 4q12), PDGFR-b o de significado incierto. La distinción
(cromosoma 5q33) y FGFR1 (cromoso- entre estas enfermedades es difícil, por
ma 8p11), dado que suelen cursar de lo que su verdadera incidencia no está
forma agresiva y son susceptibles de un clara, aunque son raras (tabla X). Por el
tratamiento específico dirigido frente a contrario, la eosinofilia reactiva es muy
dichas dianas. Aunque no hay informa- frecuente en la práctica clínica.
ción precisa, se ha descrito que alrede- No existen anomalías citogenéticas
dor de un 10-20 % de los pacientes con o moleculares específicas de la LEC. El
hipereosinofilia no reactiva tienen un re- diagnóstico definitivo requiere la exclu-
ordenamiento de los genes anteriormen- sión de todas las causas de eosinofilia re-
te mencionados. activa, derivada de la liberación anormal
Si es imposible probar la clonalidad en la sangre o los tejidos de citocinas eo-
mieloide por técnicas citogenéticas y/o sinopoyéticas como la interleucina (IL) 3
moleculares, y no hay blastosis pero sí y 5 o factores estimuladores de colonias
hay daño tisular, se aconseja utilizar de granulocitos y macrófagos (GM-CSF)
el término síndrome hipereosinofílico (véase tabla XI, capítulo 10).
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Capítulo 12
La enfermedad tiene un curso clínico para los casos resistentes son el IFN-α, el
variable, con pacientes que viven esta- imatinib (durante un periodo de prueba
bles durante décadas con síntomas leves corto), el mepolizumab (anticuerpo fren-
y otros casos que progresan rápidamen- te a la IL-5) y el alo-TPH.
te a leucemia aguda. Es frecuente la afec-
tación del estado general, con febrícula, MASTOCITOSIS
tos, disnea, mialgias, prurito y diarrea. La
infiltración tisular de los eosinófilos y la Este término define las proliferacio-
liberación de citocinas, enzimas y otras nes neoplásicas clonales de mastocitos
proteínas de sus gránulos son la base con mutaciones puntuales del gen KIT. La
patogénica del daño de los tejidos, par- mastocitosis se caracteriza por la presen-
ticularmente del corazón, de los pulmo- cia de agregados multifocales compactos
nes, del sistema nervioso central, de la o infiltrados de mastocitos anómalos. La
piel y del tubo digestivo. En el corazón, enfermedad es muy heterogénea e inclu-
la infiltración eosinófila puede ocasionar ye desde lesiones en la piel que desa-
fibrosis endomiocárdica y cardiomiopatía parecen espontáneamente hasta neopla-
restrictiva. Tampoco es rara la fibrosis val- sias altamente invasivas que provocan
vular, que facilita la formación de trom- fallo multiorgánico y muerte precoz. La
bos intracardiacos y de embolismos muy enfermedad se da a cualquier edad. La
graves. Otras manifestaciones habituales mastocitosis cutánea aparece fundamen-
son las alteraciones del sistema nervioso talmente en niños y se caracteriza por la
central y la neuropatía periférica, la clíni- presencia de lesiones maculopapulosas
ca pulmonar derivada de los infiltrados pigmentadas, que al contacto producen
a ese nivel y la sintomatología reumatoi- un gran prurito y urticaria debido a la li-
dea. Menos del 10 % de los casos están beración de histamina por los mastocitos
asintomáticos en el momento del diag- (signo de Darier). La mastocitosis sisté-
nóstico, el cual se realiza al identificar la mica se caracteriza por la afectación de al
eosinofilia en un hemograma de control. menos un órgano extracutáneo con o sin
El tratamiento de las hipereosinofilias implicación dérmica. Las manifestacio-
debe individualizarse. El curso clínico es nes clínicas son variables y derivadas de
muy heterogéneo y no se ha demostrado la infiltración tisular por mastocitos y de
una correlación directa entre los niveles la liberación de histamina y otros media-
de eosinófilos en sangre y el daño tisu- dores químicos a la sangre, que pueden
lar. El pronóstico depende del daño or- producir dolor abdominal, diarrea, hipo-
gánico, sobre todo a nivel cardiaco, y del tensión, síncope, taquicardia, sudoración
riesgo de transformación a leucemia o profusa, sofocos o síntomas respirato-
linfoma. En primer lugar, debe evaluarse rios. En la exploración física pueden exis-
si el paciente presenta alguna alteración tir hepatoesplenomegalia y adenopatías.
molecular susceptible de un tratamien- No es rara la aparición de anemia,
to con inhibidores de tirosincinasas. Así, leucocitosis y eosinofilia, y pueden verse
las hemopatías con reordenamiento de lesiones osteoescleróticas y osteolíticas
PDGFR-a o PDGFR-b responden muy en la pelvis y en huesos largos.
bien al tratamiento con imatinib. En au- El diagnóstico es histológico y requie-
sencia de diana molecular, el tratamien- re la demostración de infiltración por
to inicial suelen ser los corticoides o la mastocitos, con su morfología típica, po-
hidroxiurea, esta última para las formas sitivos para CD117 (KIT), CD2 y CD25. La
más mieloproliferativas. Otras opciones triptasa sérica está elevada.
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J. C. Hernández Boluda, V. García Gutiérrez
Capítulo 12
El pronóstico es bueno en la mayoría sos más graves con anafilaxia. En las for-
de los casos, pero las formas agresivas mas agresivas con síntomas invalidantes
se asocian a una supervivencia de meses está indicado el tratamiento citorreductor,
pese al tratamiento con quimioterapia. La generalmente con IFN-a (combinado con
detección de la mutación del gen KIT en prednisona) o cladribina. Recientemente
mastocitos exclusivamente confiere me- se han referido resultados prometedores
jor pronóstico que cuando también se de- con midostaurina, un inhibidor de tirosin-
tecta en otras líneas celulares (mieloides cinasas activo frente a la forma mutada
o linfoides). Deben evitarse los fármacos de KIT más frecuente en las mastocitosis
y otros agentes que puedan provocar la (D816V).
liberación de mediadores, y si esta ocu- La consideración extensa de esta en-
rre, deben emplearse antihistamínicos e fermedad queda fuera de los objetivos
incluso esteroides o epinefrina en los ca- de este capítulo.
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