Clortalidona en la enfermedad renal crónica avanzada: ¿nos hemos perdido un truco?

El control de la hipertensión es fundamental para el manejo de la enfermedad renal crónica, tanto para
preservar la función renal residual como para reducir el alto riesgo asociado de eventos
cardiovasculares. Las pautas internacionales actualizadas recientemente por Kidney Disease: Improving
Global Outcomes Organization recomiendan que los pacientes con enfermedad renal crónica e
hipertensión sean tratados para reducir la presión arterial sistólica estandarizada en el consultorio a
menos de 120 mm Hg, a menos que existan razones obvias para no hacerlo. 1 Este objetivo ambicioso es
difícil de lograr con los medicamentos antihipertensivos actualmente disponibles, particularmente en
pacientes con enfermedad renal crónica más avanzada (estadios 4 y 5). 2En principio, se puede usar
cualquier agente hipotensor para controlar la hipertensión en este contexto clínico, aunque la evidencia
más fuerte respalda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-
converting-enzyme) o bloqueadores de los receptores de angiotensina, particularmente cuando hay
proteinuria. 3 Varios ensayos, muchos realizados hace más de 20 años, que incluyeron pacientes con
enfermedad renal diabética o no diabética, mostraron que la preservación de la función renal fue mejor
con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina que con placebo o
comparadores activos. 4 Sobre la base de estos ensayos, estas clases de medicamentos están
respaldadas en las guías, 1aunque la presión arterial rara vez se controla adecuadamente con el uso de
un solo agente, particularmente en el contexto de la enfermedad renal crónica avanzada. La elección de
un agente de segunda o tercera línea es más difícil, en gran parte debido a la falta de evidencia clínica
relevante.

Aunque las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas han reducido los riesgos de accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otros eventos cardiovasculares en ensayos con pacientes con
"hipertensión esencial", 5 ha habido una renuencia general a usar estos agentes en pacientes con
enfermedad renal crónica avanzada, en gran parte debido a la preocupación de que pierdan eficacia
diurética a medida que disminuye la función renal; por lo general se prefieren los agentes diuréticos de
asa más potentes. 6 En este número de la revista , Agarwal et al. desafíe esta percepción con los datos
de su ensayo Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease (CLICK). 7

En el ensayo CLICK doble ciego, 160 pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 (tasa de
filtración glomerular estimada media [±DE], 23,2±4,2 ml por minuto por 1,73 m 2del área de superficie
corporal), el 76% de los cuales tenían diabetes, fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para
recibir clortalidona o placebo y fueron seguidos durante un período de 14 semanas. Los pacientes ya
estaban recibiendo una media de 3,4 ± 1,4 agentes antihipertensivos que, en todos menos en dos
pacientes, incluían un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina. El protocolo
permitía aumentar la dosis del fármaco del ensayo cada 4 semanas, desde una dosis inicial de 12,5 mg al
día hasta una dosis máxima de 50 mg al día; este máximo no se alcanzó (la dosis media a las 12 semanas
fue de 23,1 mg en el grupo de clortalidona y de 37,2 mg en el grupo de placebo). El resultado primario
del ensayo fue el cambio en la presión arterial sistólica ambulatoria de 24 horas desde el inicio hasta las
12 semanas. Los resultados mostraron reducciones de -11,0 mm Hg (intervalo de confianza [IC] del 95 %,
-13,9 a -8).

Estos resultados deberían disipar las preocupaciones de que la clortalidona es "ineficaz" como agente
antihipertensivo en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4, pero ¿cuáles son los
beneficios clínicos? El ensayo CLICK fue demasiado pequeño y demasiado corto para informarnos si esta
reducción sustancial de la presión arterial se traduce en beneficios cardiorrenales. Sin embargo, las
señales son alentadoras, con un cambio porcentual en la proporción de albúmina a creatinina urinaria
desde el inicio hasta las 12 semanas (un resultado secundario) que fue 50 puntos porcentuales más bajo
en el grupo de clortalidona que en el grupo de placebo, lo que podría indicar insuficiencia renal.
proteccion. Los eventos adversos incluyeron una mayor reducción en la tasa de filtración glomerular
estimada (TFGe) a las 12 semanas con clortalidona que con placebo, pero fue tranquilizador saber que
esto se revirtió al suspender el fármaco del ensayo.8 Como se esperaba del perfil de efectos secundarios
conocidos de la clortalidona, se observaron tasas más altas de hipopotasemia, hiperglucemia e
hiperuricemia en los pacientes del grupo de clortalidona. 5

Estos hallazgos que muestran que la clortalidona es un agente eficaz para reducir la presión arterial en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada son buenas noticias, particularmente porque este
agente es relativamente económico y está ampliamente disponible. Sin embargo, como señalaron los
autores, si la adición de clortalidona a un régimen de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina retrasará aún más la progresión de la enfermedad renal y reducirá el riesgo
cardiovascular sin preocupaciones de seguridad importantes, debe determinarse mediante la evaluación
de los resultados clínicos en un ensayo más grande de mayor duración. Si los resultados de dicho ensayo
fueran favorables, la clortalidona podría resultar una valiosa adición al creciente número de agentes
terapéuticos de beneficio clínico establecido en el tratamiento de la enfermedad renal crónica. 9