Nombre: Luisa Pasaca Benítez

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

Hospital Isidro Ayora

1 M O T I V O DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A C

B D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

1.
VACUNAS
5. ENF.
ALERGICA
9. ENF. 13. ENF.
NEUROLOGICA TRAUMATICA
17. TENDENCIA
SEXUAL
21. ACTIVIDAD
FISICA
MENARQUIA
-EDAD-
MENOPAUSIA
-EDAD- - CICLOS
VIDA SEXUAL
ACTIVA No
2. ENF.
PERINATAL
6. ENF.
CARDIACA
10. ENF.
METABOLICA
14. ENF.
QUIRURGICA
18. RIESGO
SOCIAL
22. DIETA Y
HABITOS
GESTA
- PARTOS
- ABORTOS
- CESAREAS
- HIJOS
VIVOS -
- -
3. ENF.
-
7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA

-
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

EDAD: Religión: Tabaco: Alimentación:

FECHA DE NACIMIENTO: Antecedentes clínicos: Alcohol:
Nacionalidad:
Lugar de nacimiento: Drogas:
Lugar de residencia: Vacunas: Catarsis:
Instrucción: Alergia: Diuresis:
Ocupación: Antecedentes quirúrgicos: Fármacos:
Estado civil: Sueño:
Grupo sanguíneo: Ejercicio físico:
Etnia: Infusiones:
3 A N T E C E D E N T E S FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
- si si si - - - - - -
2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
1. DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION
CARDIOPAT

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1 ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL 10 MUSCULO 13 EMO LINFATICO

2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO

 I. MASA
6 S I G N O S VITAL/ES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL°C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 E X A M E N FISICO R= REGIONAL S = SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CPS P CPS P CPS P CPS P CP SP

1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO

COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S

3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO

MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

8DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE-DEF

1 4

2 5

3 6

9 PL ANE S DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

HORA FIN MEDICO FIRMA