CIRUGÍA PEDIÁTRICA

T E R C E R A C L A S E | Hernias, Tipos de Hernias y Manejo de un paciente con Hernias

1. Hernias: es la principal causa de cirugía electiva, protrusión del contenido de la cavidad abdominal o
pélvica a través de un orificio natural que esta recubierto por piel, TCS y peritoneo.
a. Capas del abdomen:
i. Piel
ii. TSC
iii. Aponeurosis, en ella se encuentra el defecto
iv. Musculo
v. Peritoneo Parietal
2. Clasificación:
a. Según su naturaleza las inguinales pueden ser:
i. Directa: Adultos, pasa al escroto directamente por el triángulo de Hasselbach zona del
conducto inguinal que esta solo recubierta por peritoneo parietal.
ii. Indirecta: Nino, debe atravesar el anillo inguinal profundo, luego el superficial para poder
protruir.
b. Según su reductubilidad:
i. Reductible: coercible y no coercible
ii. No reductible
c. Según localización y momento operatorio:
i. Umbilical:
1. Menores a 1cm a los 2 años
2. Mayores a 1cm al diagnóstico
ii. Inguinal e inguinoescrotal: al diagnóstico.
iii. Crurales (femorales): protruye por cualquier espacio del anillo crural, es más frecuente en
las mujeres por que tiene una pelvis más amplia para el proceso del parto, el aumento del
volumen se dirige hacia el muslo. Al diagnóstico
iv. Epigástricas: al diagnóstico
v. Supraumbilicales: al diagnóstico
d. Síntomas:
i. Aumento de volumen
ii. Puede doler siempre y cuando este estrangulada o incarcelada
iii. Alteración del patrón evacuatorio
iv. Calor local
e. Diagnostico diferencial: Hernia Vs Hidrocele, momento de aparición y desencadenante
(Hidrocele aparece en las tardes desaparece en la mañana, hernia aparece ante el esfuerzo)
f. Examen Físico:
i. Inspección: aumento del volumen, puedo diferenciar una hernia de un hidrocele, los
hidroceles no aumentan el conducto inguinal las hernias sí. Singo de la transiluminación
(hidrocele positivo, hernias negativo, aunque en niños podría arrojar falso negativo por la
pared fina de su intestino)
ii. Palpación: Puedo palpar el intestino y en el caso de que sea coercible y no esté el
aumento de volumen, utilizar signo de Gross, palpo el conducto inguinal que debería
estar ensanchando, mientras que es negativo en hidrocele. Crepitación del escroto ocurre
en hernias. Las hernias desvían el testículo en cambio los hidroceles lo mantienen central
iii. Auscultación y Percusión no son útiles.
iv. Provocar maniobras de valsaba, haciendo reír al niño o toser, inflar un globo a niños mas
grandes.
 v. Ante las dudas observar, pero explicar complicaciones.
g. Pruebas de imágenes:
i. Ecograma: para hidroceles dudosos, hernias umbilicales pequeñas.

h. Tratamiento:
i. Si el paciente llega con una hernia incarcerada, se trata de un abdomen agudo obstructivo,
es un procedimiento quirúrgico y las ordenes medicas serán:
1. Dieta 0
2. Hidratación con solución dextrosal porque es un cuadro obstructivo y necesita
sodio por tercer espacio. A través de la formula de HS, los primeros 10kg, son
100cc por kg, los segundos 10kg los anteriores mas 50 cc por Kg, los 3eros 10
Kg los otros dos mas 20 cc por Kg. Cuando pase los 30Kg hasta 2000cc.
3. Calcio (Aplicar Formula)
4. K+ (Aplicar Formula)
5. Sonda Nasogástrica de mayor calibre que pase por la narina
6. Analgésicos:
a. Ketoprofeno (Aplicar Formula)
7. Ansiolítico: importante la sedación ya que permite la autorreducción
a. Diazepam: 0.3 – 0.6 mg/Kg dosis luego de un rato reducir.
8. Hielo local: vasoconstricción disminuye el retorno venoso
9. Posición de trendelenburg: disminuye el edema por retorno venoso.
ii. No se reduce: Utilizar maniobra de taxis:
1. Mano menos hábil buscar el anillo inguinal superficial y con la mano hábil tomo
la hernia y trato de meterla al anillo ¿Cómo se si se está reduciendo? Se siente la
crepitación. Sí se ve que no crepita, no seguir intentando ya que está muy
incarcerada, en beneficio del paciente, debe ir
i. Algoritmo
i. Ante una hernia (inguinal, mayor frecuencia y complicaciones), se deberá clasificar en
reductible y no reductible
1. Las reductibles a su vez en coercibles y no coercible
2. Las no reductibles en incarceradas o estrangulada
ii. Ante cualquier hernia, se debe realizar un interrogatorio adecuado (muchas veces el
paciente no llega con el aumento de volumen a la consulta, un aumento de volumen que
desaparece puede significar una hernia reductible coercible o un hidrocele):
iii. El familiar refiere que ha existido un aumento de volumen, pero solo en una oportunidad,
y al examen físico no evidenciamos nada debemos enviarlo a casa (posiblemente seria
una adenopatía) y observar dándole indicaciones a la madre (vea cuando el niño llora,
corre, juega y salta, manténgalo desnudo y observe, verifique si en la mañana el escroto
esta disminuido de tamaño y si ocurre anote la hora (En caso de Hidrocele preguntar en
que momento del día aparece). En caso de Hernia el familiar va a referir que aparece
luego de un esfuerzo físico.
iv. Así como un examen físico adecuado para poder realizar el diagnostico
v. Tratamiento: quirúrgico pero debemos conocer los tiempos operatorios
1. Una hernia inguinal se opera al momento del diagnostico
2. Los hidroceles, dependen del tipo, el comunicante se opera al diagnóstico, el
tabicado se opera después del ano de edad, porque se puede absorber debido a la
túnica vaginal que es el mismo peritoneo parietal que tiene esa capacidad.
 3. Una hernia umbilical menor de 1cm se operan a los dos años, y mayor de 1cm se
operan al diagnóstico.
4. Hernia epigástricas y supraumbilicales al diagnóstico.
vi. Si se opera una hernia:
1. Recidive
2. Curación
vii. Evolución natural de una hernia incarcelada: es una hernia que compromete el drenaje
linfático y venoso, que posterior a 24 horas puede convertirse en una hernia estrangulada.
Una hernia que es coercible y se reduce luego de 48 – 72 horas se opera para mejorar el
proceso inflamatorio, evitando una recidiva. Una estrangulación debe ser pensada y es
quirúrgico si el paciente tiene:
1. Evolución de 48 – 72 horas de una hernia irreductible
2. Fiebre
3. Dolor Abdominal
4. Irritación peritoneal
5. Leucocitosis más neutrofilia
6. Síntomas de obstrucción intestinal y Manifestaciones radiológicas
viii. Si se reduce la hernia que estaba estrangulada, reducimos el dolor, pero el paciente
volverá a acudir presentando un absceso intrabdominal, por ende, al estar en presencia de
una hernia debemos evaluar los anteriores 6 criterios, y al reducir, dejar en
hospitalización por al menos 24 horas debido a que esa hernia puede recidivar.

DATO: La diferencia física entre una hernia coercible (se reduce y no recidiva) y no coercible (se reduce y recidiva) es el
tamaño del orificio o defecto en la pared, por ende, las coercibles tienden a ser incarceladas con mayor frecuencia.

DATO: Conducto espermático en la mujer tiene el ligamento redondo, en el hombre, tiene el conducto deferente, la arteria
deferencial, arteria funicular, vasos linfáticos y nervios, cualquier aumento de volumen se le denomina Signo de Gross.
Entre el arco crural y la pelvis, el anillo crural que da paso, a la arteria y vena iliaca externa que se transforma en femoral
y al ganglio de coclet.