Hernias

Josias Sena
Medico Interno, Ciclo de Cirugia, Hospital Docente Padre
Billini
Definición

Una hernia es la protrusión

anómala de cualquier órgano
o tejido fuera de la cavidad
del cuerpo en que está
alojado normalmente. Hernia
es una palabra derivada del
latín (significa rotura).
Aunque la hernia pueda aparecer en
diversos lugares, estos defectos se
observan con más frecuencia en la
pared abdominal, sobre todo en la
región inguinal. Las hernias de la
pared abdominal solo ocurren cuando
la aponeurosis y la fascia no están
cubiertas por músculo estriado.
 Factores Predisponentes y Precipitantes de las
hernias:

Es difícil identificar un factor

etiológico único, más bien se puede
considerar como causal, la conjunción
de múltiples factores.
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRAUMATISMO
• AUMENTO DE LA
PRESION
• INTRAABDOMINAL
OBESIDAD
Constitución de una Hernia

Todas las hernias están

constituidas por:
a) El anillo
b) El saco
c) Contenido
1. Hernia de Ritcher
2. Hernia de Littre
 Tipos de Hernias
De acuerdo a su
Localización
De acuerdo al contenido del
Saco Herniario
Inguinal

Intestino Delgado
(Hernia de Umbilical Crural Izquiática
Richter)

Perineal Diafragmatica
Apéndice
Intestino Grueso Vejiga (Hernia de
Amyand)
Obturatriz Lumbar
 De acuerdo a su Etiología

De acuerdo a su Condición

Congénita Adquirida Recidivada

Reductibles Irreducible
postoperatoria,
Traumática incisional y/o
eventración
Coercibles

Incoercibles
 De acuerdo a su
Incidencia

Inguinal
80 - 90 %

Crural Umbilical Incisional

2-5% 2% 1,5 %

Epigástrica Otros
1% 1%
 SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• Algunos pacientes con hernias no

se dan cuenta de su presencia
hasta que se les indica.
• Las sintomáticas producen una
gran variedad de molestias
inespecíficas relacionadas con el
contenido del saco y la presión
que
el mismo ejerce en el tejido
vecino.
 SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• Asintomáticas u oligosintomáticas,
Dolor, Tumoracion, Flatulencia,
dolor abdominal tipo cólico,
acompañados con; náuseas y
vómitos llamándose a todo este
conjunto de síntomas “Dispepsia
Herniaria”.
• Las molestias son mayores al final
del día y se alivian por la noche.
• El dolor de la ingle sin hernia
demostrable no suele indicar o
anunciar el inicio de una hernia.
 SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• Se diagnostican con facilidad en el examen

físico.
• Ruidos hidro-aéreos
• Peristalsis
• El saco de una hernia con su contenido
crece y transmite un impulso palpable
cuando el paciente puja o y algunas
veces hasta con ponerse de pie.tose
• Ultrasonido o TC.
Hernias Inguinales
 Hernias Inguinales

Se denomina así a la hernia que hace

propulsión por el trayecto inguinal.
 Hernias Inguinales
• El 75% de la hernias son inguinofem orales.
• La forma más común en ambos sexos y a
cualquier edad es la inguinal indirecta.
• Dentro de las hernias inguinales 2/ 3 de
los casos son indirectas mientras que el
1/ 3 restante es directa.
• La posibilidad de tener una hernia inguinal es 25
veces mayor en hombres que en mujeres.
• Las hernias femorales son mucho más frecuentes
en mujeres que en los hombres con una relación
de 10: 1.
• La recurrencia tras cirugía va desde un 10 a 50%
dependiendo de la localización, número de
cirugías previas y uso o no de material protésico.
 Capas de la pared abdominal
anterior
1. Piel
2. Fascia subcutanea o superficial (Camper y
Scarpa)
3. Fascia Innominada (Gallaudet)
4. Aponeurosis Del Oblicuo Mayor (Ligamento
Inguinal, Lacunar e Inguinal
5. El Cordon Espermatico O Ligamento Redondo
6. Musculo Transverso y su aponeurosis,
musculo oblicuo menor, ligamento de henle
y el tendon conjunto
 Capas de la pared abdominal
anterior
7. Fascia transversal y aponeurosis
relacionada con el ligamento pectineo,
tracto ileopubico, ligamento de henle y
cabestrillo de la fascia transerval
8. Tejido conjuntivo preperitoneal
9. Peritoneo
10. Anillos inguinales superficial y profundo
 Estructuras Anatómicas De La Ingle

 Fascia Superficial
 Ligamento Inguinal (Poupart)
 Aponeurosis del m. oblicuo mayor
 Ligamento Lacunar(Gimbernat)
 Ligamento Pectineo (Cooper)
 Zona Conjunta
 Arco Transverso
 Ligamento De Henle
 Estructuras Anatómicas De La Ingle
• Ligamento Interfoveolar (Hesselbach)
• Ligamento Inguinal Reflejo (Colles)
• Tracto Iliopubico (Cintilla
• Ileopectinea)
• Fascia Transversal
Arco Ileopectineo
 Conducto Inguinal
• Es una comunicación desde el interior del
abdomen hacia las bolsas escrotal, en los
adultos mide unos 3 a 6 cm,
• Permite el descenso del testículo durante
la fase fetal (en el varón).
• Presenta en su extremo lateral y cara
posterior de la pared del abdomen un
agujero llamado anillo inguinal interno.
Cerca de la espina del pubis termina
limitado por el llamado anillo inguinal
externo o superficial que tiene forma
oval.
 Conducto inguinal: en el Hombre
• 1.- El Cordón Espermático, el mismo que a su
vez esta conformado por:
a) conducto deferente
b) arterial deferencial (rama de la Art. Vesical
Inferior)
c) Arteria Testicular (Espermática) rama de la
Aorta Abdominal.
d) Plexo Venoso Anterior, Se continua
vena
comotesticular (espermática) derecha e
izquierda terminando de la siguiente manera:
• vena testicular derecha, drena en la Cava
Inferior.
• vena testicular izquierda drena en la vena
Renal izquierda.
 Conducto inguinal: en el Hombre
• e) Plexo Venoso Posterior desemboca en la
vena Epigastrica inferior.
• f) Músculo Cremaster, Es una prolongación
del musculo Oblicuo menor y que ingresa en
el conducto inguinal. su función es elevar el
Testículo
• g) Vasos linfaticos.
• h) Fascia Espermática interna, Es la fascia
trasversalis que aqui cambia de nombre.
• i) Fascia Espermática externa, Prolongacion
de la fascia del musculo Oblicuo mayor.
• 2.- Arteria Funicular (rama de la Epigastrica
inferior).
Conducto Inguinal: En La Mujer

• Ligamento Redondo
• Rama Genital del N. Genitocrural
• Vasos Funiculares (Cremasteriano)
• Nervio Abdominogenital menor
 Limites Del Coducto Inguinal

• Limites:
• - Anterior.- Ligamento
Inguinal.
• - Piso.- Ligamento Inguinal.
• - Superior.- músculos
Oblicuo menor y Transverso
del abdomen.
• - Posterior.- Fascia
Trasversalis, Ligamento de
Gimbernat, Ligamento de
Colles.
 Triangulo De Hesselbach

• Superolateral: Vasos Epigastricos Inferiores

• Medial: La Vaina Del Recto
• Inferior: Ligamento Inguinal
 Clasificación de las Hernias Inguinales

Se clasifican en:
 Hernia Inguinal Directa
 Hernia Inguinal Indirecta
 Hernia Inguinal Mixta o
Combinada o en Pantalon
Clasificación de Nyhus
• Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal
interno de diámetro normal, pared posterior normal,
saco herniario que alcanza la porción media del canal
inguinal.
• Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal
interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigástricos no desplazados.
Tipo III: defectos de la pared posterior.
• IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande.
Clasificación de Nyhus
• IIIb: hernia indirecta con dilatación importante del
anillo inguinal interno. Pared posterior involucrada.
Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón.
• IIIc: hernia femoral.
• Tipo IV: hernias recurrentes.
IVa: hernia directa.
IVb: hernia indirecta.
IVc: hernia femoral.
IVd: combinación de cualquiera
de ellas.
Clasificación Gilbert
• Tipo I: hernia indirecta
con anillo interno
pequeño, estrecho.

• Tipo II: Anillo interno

moderadamente
aumentado de tamaño
no mas de 4cm con
capacidad aún de
sostener la prótesis.
Clasificación Gilbert
• Tipo III: Anillo interno con
mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.

• Tipo IV: Hernia directa,

todo el piso del conducto
inguinal esta defectuoso.

• Tipo V: pequeños
defectos diverticulares de
1 o 2 cm de diámetro.
Clasificación Gilbert Modificada Por
Rutow y Robbins
• Tipos I a V: sin
modificaciones a la
clasificación
• anterior.
• Tipo VI: hernia mixta,
directa e indirecta (en
pantalón).
• Tipo VII: hernias
femorales.
CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE
ZOLLINGER JR.
• I. Indirecta pequeña.
• II. Indirecta grande.
• III. Directa pequeña.
• IV. Directa grande.
• V. Combinada.
• a. Predomina
• la indirecta.
b. La directa y la
• indirecta son similares.
• c. Predomina la directa.
• VI: Femoral.
 Diagnostico

• Historia Clínica
• Ecografía
Diagnostico Diferencial
Hernia Femoral
 Hernia Femoral

Una hernia femoral o crural es

una protrusión del contenido de
la cavidad abdominal o pelviana
por un punto débil del conducto
crural debido a un defecto o
debilitamiento de la pared
abdominal.
Este mide aproximadamente 3 a
4 cm.
 Hernia Femoral

Los límites del conducto femoral

son:
• La cintilla iliopúbica por
delante
• El ligamento de Cooper por
detrás
• La vena femoral por la cara
lateral
• La espina del pubis constituye
el vértice del triángulo del
conducto femoral.
 Hernia Femoral

La hernia femoral es la más común

en la mujer y conlleva una elevada
incidencia de estrangulación del
contenido herniado, mayormente un
asa del intestino delgado. Entre
todas las hernias, se presentan en un
2 - 5% de los casos. Se hace visible
por encima y por fuera de la sínfisis
púbica en la forma de un
abultamiento ovalado en la parte
superior del muslo, ocasionalmente
doloroso. Además del examen clínico,
no es común hacer otros exámenes
para diagnosticar una hernia
femoral.
 Tratamiento

• Conservador
• Quirúrgico
 Tratamiento Conservador

• La mayoría de los cirujanos

recomienda la cirugía en
cuanto se descubra la hernia
inguinal, pues la evolución
natural se caracteriza por un
ensanchamiento y
debilitación progresivos, a
los que se suma el riesgo de
incarceración y
estrangulación.
 Tratamiento Conservador

• Los pacientes que optan por el

tratamiento no quirúrgico pueden
ocasionalmente experimentar una
mejora de los síntomas usando un
braguero.
• Aproximadamente un 30% de los
pacientes obtiene un control de la
hernia. Entre las complicaciones
del braguero se encuentran la
atrofia testicular, la neuritis
ilioinguinal o femoral y la
incarceración hemiaria.
 Tratamiento Quirúrgico

• La reparación quirúrgica de
las hernias inguinales se van
a dividir en :
• Reparación con Mallas
• Reparación con Sutura
 Técnica de Gilbert

Esta técnica consiste en la

colocación de una pieza cónica de
malla de polipropileno a nivel del
defecto del piso, ya sea por fuera
o por dentro de los vasos
epigástricos, resecando la fascia
transversalis redundante que
envuelve el defecto, de tal
manera que éste quede sellado
previa reducción del saco; después
se coloca otra pieza del mismo
material a nivel del piso del canal
para mantenerlo firme y
neoformar otro orificio profundo.
 Técnica de Lichenstein

La técnica de Lichtenstein
consiste en la reparación de la
pared posterior con donde se va
a suturar con:
• Borde medial de recto del
abdomen
• Ligamento inguinal
• Anillo inguinal profundo
• Aponeurosis del oblicuo
menor
 Reparación por Laparostomia

Hay principalmente dos métodos de reparación

laparoscópica:
• La reparación transabdominal preperitoneal (TAPP)
• La reparación totalmente extraperitoneal (TEP).
La operación consiste en recolocar el contenido de la
hernia en la cavidad abdominal y reparar el defecto de
la pared por laparoscopia. A veces para una reparación
segura hay que colocar un material protésico (malla).
La laparoscopia consiste en el abordaje del abdomen
mediante la introducción de trócares a través de
pequeñas incisiones creando un espacio tras la
introducción de gas y operando con instrumental
especial.
 Técnica de Bassini

La primera reparación de hernia inguinal

eficiente fue descrita por Edoardo Bassini
en la década de 1880. La técnica de
Bassini es una reparación de "tensión", en
el que los bordes del defecto se vuelven a
coser, sin ningún tipo de malla.
 Técnica de Bassini

En la técnica de Bassini, el tendón

conjunto (formado por los extremos
distales de los transversos del abdomen y
por los músculos oblicuos internos) se
aproxima al ligamento inguinal y se cierra.
En la actualidad, el principal interés del
procedimiento de Bassini es histórico.
 Técnica de Shouldice

La técnica de Shouldice es la principal

reparación basada en la sutura. En esta se
secciona en su totalidad y
longitudinalmente la fascia transversalis,
para luego conformar la reparación con
cuatro planos de sutura en la pared
posterior: relativamente difícil ; sin
embargo, tiene relativamente bajas tasas
de recurrencia reportadas en manos de un
cirujano experimentado en este método.
 Técnica de McVay

• La técnica de McVay es la única técnica

por vía anterior que repara las hernias
inguinales, directas, indirectas, así
como las crurales. Requiere una
disección más extensa y laboriosa.
• Es significativa la presencia de dolor en
el postoperatorio.
• En esta técnica se dan puntos en “U”
la fasia transversalis y el ligamento de
cooper, se anudara de medial a lateral.
 Técnica de Mc Vay

• Indicada en la hernia inguinal y la

femoral.
• Mas adecuada para hernias inguinales
grandes, hernias directas y
multirecidivantes.
• Técnica de mucha tensión.
• Recurrencia de 2% hasta 11.5%.
 Técnica de Madden

• Resección del segmento débil de la pared

posterior del canal inguinal.
• Puntos discontinuos en forma de U del
arco aponeurótico del transverso a la
cintilla iliopúbica, desde el seno piriforme
de Madden hasta el anillo inguinal
profundo.
Complicaciones de las Reparaciones
Problemas especiales de las Hernias
 Problemas especiales de las Hernias

Existen diferentes afecciones especiales

que pueden suceder por una complicación
de la misma entre estas tenemos:
• Hernias Por desplazamientos
• Hernias recidivantes
• Hernias estranguladas
 Hernias Por desplazamientos

Son aquellas en las que una parte más o

menos importante de la pared del saco
herniario está constituida por una de
víscera intra-abdominal, que se ha ido
desplazando al interior del saco.
HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

• Corresponde al 8% de las
hernias inguinales, pero la
incidencia se relaciona con la
edad.
• Rara vez se encuentra en
individuos menores de 30
años, aunque aumenta a 20%
después de los 70 años.
• El no reconocer la hernia
deslizante durante la cirugía
puede conducir a daño
involucrado a estructuras.
 HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

• Si la hernia se halla a la
derecha, participan más a
menudo: ciego, colon
ascendente o apéndice.
• Lado izquierdo: colon sigmoide.
• En ambos lados pueden
intervenir útero, trompas de
Falopio, ovarios, uréteres y
vejiga.
 Hernias Recidivantes

La reparación de las hernias inguinales

recidivantes es compleja y los resultados
se asocian con una mayor incidencia de
recidivas secundarias. Las hernias
recidivantes obligan casi siempre a colocar
una prótesis para poder repararlas
satisfactoriamente. Las recidivas tras una
reparación anterior con malla se deben
tratar con un abordaje posterior y la
colocación de una segunda prótesis.
Hernias Estrangulada
• La hernia está tensa, muy sensible y la
piel que la recubre puede tener un
tinte rojizo o azulado.
• Produce dolor intenso en la hernia.
• Hipersensibilidad
Hernia • Obstrucción intestinal
estrangulada • Signos o síntomas de sepsis.
• Contraindicado reducir una hernia
estrangulada si hay sepsis.
• Una vez que se lleva a cabo la
reanimación está indicada una
operación de urgencia.
Hernias Ventrales
Hernia Umbilical

• Son mas frecuentes en mujeres.

• Los precursores comunes son obesidad y
embarazos repetidos
• Es común que se estrangulen colon y epiplón
• Son comunes en lactantes y cierran de manera
espontanea sin Tx si el defecto aponeurótico
es menor de 1.5cm
• La reparación esta indicada en defectos
mayores de 2.0 cm. O cuando persiste a los
3 o 4 años
Hernia Umbilical

• La reparación clásica es la
hernioplastia de mayo
• Consiste en imbricar, a manera de
chaleco sobre los pantalones, los
segmentos aponeuróticos superior
e inferior
• Las hernias umbilicales mayores de
3 cm se tratan de preferencia con
una prótesis
 Hernia Umbilical

• Hernioplastia de Stoppa
• Consiste en una prótesis que
se implanta en la profundidad
de los músculos, en la parte
superior de la vaina posterior
del recto o el peritoneo y se
extiende mucho mas allá de
los bordes de los defectos
mioaponeuroticos
 Hernias Incisionales

• Problema quirúrgico importante

• Sus causas principales son obesidad e
infección
• Causa un movimiento abdominal
respiratorio paradójico. Es esencial
valorar la función respiratoria
• La reducción de las vísceras durante la
operación puede causar la muerte por
compresión de la vena cava inferior e
insuficiencia respiratoria
Hernias Incisionales

• El neumoperitoneo es una
tecnica útil en al preparación
del paciente para hernioplastia
insicional
• Casi todas las hernias pequeñas
se tratan con un cierre simple.
• Las mayores de 10 cm.
Tienen recurrencia del 50%
• Se requiere una prótesis
 Hernias Incisionales

• Las hernias incisionales obedecen a

una tensión excesiva y
cicatrización
inadecuada de una incisión previa.
• Causan perdida de derecho a
domicilio abdominal.
 Hernias Epigastricas

• Aproximadamente el 3-5% de la
población tiene este tipo de hernia
• Se localizan entre la apófisis xifoides y
el ombligo y suelen situarse en los 5 a 6
cm superiores al ombligo.
• Como las hernias umbilicales, las
epigástricas se dan más entre las
personas con una decusación
aponeurótica simple.
 Hernias Epigastricas

• Hasta un 20% de los pacientes presenta

varias hernias y aproximadamente el 80%
se localizan justo al lado de la línea
media.
• En las hernias epigástricas conviene
optar por la reparación con malla, ya que
los defectos son pequeños y no es fácil
reducir la grasa que se hernia desde la
cavidad peritoneal.
Hernia de Spieghel

• Hernias ventrales que ocurren

a lo largo de la porción
subumbilical de la línea
semilunar de Spieghel
• Son raras y difíciles de
diagnosticar porque están
contenidas por la aponeurosis
del musculo oblicuo mayor
• Las grandes pueden
confundirse con sarcomas
de la piel del abdomen
 Hernia de Spieghel

• En estas hernias, las mas

qpequeñas se cierran
simplemente, pero las grandes
que se encuentran en los
músculos requieren la colocación
de mallas protésicas.
Hernias Inusuales
Hernia Obturatriz

• Consiste en la herniación del

intestino a través del orificio
obturatriz en el piso pélvico.
• Entre los factores de riesgo
para esta hernia destacan un
índice de masa corporal
menor de 18,5, y la
multiparidad, que aumenta
el diámetro del orificio
obturatriz.
 Hernia Obturatriz

• La presentación clínica más común

de la hernia obturatriz es la
obstrucción intestinal.
• El dolor que presentó nuestra
paciente, con inicio en la parte baja
del abdomen e irradiación hacia la
cara anterior del muslo, es clásico
de esta patología.
• Signo de Howship-Romberg
• Signo de Hannington-Kiff
 Hernia Obturatriz

• La tomografía abdominal es el
estudio de elección para el
diagnóstico de la hernia obturatriz.
• Dada la falta de datos clínicos
específicos, tan solo el 10-30% de
estas hernias son diagnosticadas
antes de la intervención quirúrgica,
que suele realizarse por la presencia
de obstrucción intestinal que no
responde al manejo conservador.
• La mortalidad de la hernia
obturatriz es cercana al 70%
 Hernia Lumbar

• Las hernias lumbares pueden ser congénitas

o adquiridas, y se dan en la región lumbar de
la pared posterior del abdomen.
• Las hernias lumbares pueden protruir por el
Triangulo lumbar superior o de Grynfeltt y
por el Triangulo lumbar inferior o de Petit.
• El debilitamiento de la fascia lumbodorsal
en cualquiera de estas regiones
determina
una protrusión progresiva de la grasa
extraperitoneal y un saco hemiario.
El triángulo lumbar superior está
delimitado por:
• Superior: 12.a costilla
• Medial: Los músculos paravertebrales
• Inferior: El músculo oblicuo interno.
Triangulo Lumbar Inferior:
• Inferior y medial: La cresta ilíaca
• Superior: El músculo dorsal ancho
• Lateral: El músculo oblicuo externo
 Hernia Lumbar

• Las hernias lumbares no propenden

a la incarceración.
• Las hernias lumbares pequeñas son
con frecuencia asintomáticas.
• Las de mayor tamaño pueden
asociarse a dolor de espalda.
• La TC es útil para el diagnóstico. La
reparación debe efectuarse con una
malla protésica, que se puede
suturar a los bordes de la hernia. Se
dispone de fascia suficiente sobre el
hueso para fijar la malla.
 Hernia Interparietal

• Las hernias interparietales son raras

y ocurren cuando el saco hemiario
queda entre las capas de la pared
abdominal.
• Las hernias interparietales suelen
ocurrir sobre incisiones previas.
• Muchos pacientes con hernias
interparietales complicadas
presentan obstrucción intestinal.
• La TC del abdomen facilita el
diagnóstico.
 Hernia Interparietal

• Las grandes hernias interparietales

requieren, de ordinario, la
colocación de una malla protésica
para su cierre.
• Cuando no se pueden cerrar, para
obliterar el defecto puede recurrirse
a la técnica de separación de
componentes, que aporta tejidos
naturales.
 Hernia Interparietal

• Clasificación de la hernia depende

de la posición anatómica del saco:
• 1. Properitoneal (20%)
• 2. Intersticial (60%)
• 3. Superficial (20%)
 Hernia Ciatica

• Estas hernias son rarísimas y difíciles

de diagnosticar; con frecuencia no
producen síntomas hasta que
aparece la obstrucción intestinal.
• Cuando no se produce esta
obstrucción, los síntomas habituales
consisten en una masa molesta o de
crecimiento lento en la región
glútea o intraglútea.
• El abordaje transperitoneal se
prefiere cuando se sospecha una
obstrucción o estrangulación.
 Hernia Ciatica

• . Se puede utilizar un abordaje

transglúteo si se conoce el diagnóstico y
la hernia parece reducible, pero la
mayoría de los cirujanos no están
familiarizados con esta técnica.
• Tecnica:
• Se coloca al paciente en decúbito
prono, se practica una incisión desde el
borde posterior del trocánter mayor a
través de la masa herniada. Se abre el
músculo glúteo mayor y se visualiza el
saco. Los bordes musculares del defecto
se pueden reaproximar con una sutura
interrumpida o bien se tapa el defecto
con una malla.
 Hernia Perineal

• Las hernias perineales se deben a

defectos congénitos o adquiridos y
son rarísimas.
• Además, pueden ocurrir tras una
resección abdominoperineal o una
prostatectomía perineal.
• El saco hemiario protruye a través
del diafragma pélvico.
 Hernia Perineal

• . Los síntomas dependen, casi siempre,

de la protrusión de una masa a través
del defecto, que empeora al sentarse o
levantarse. En general, el abultamiento
se detecta durante la exploración
bimanual (rectovaginal).
• Las hernias perineales se suelen reparar
a través de un abordaje transabdominal
o de un abordaje transabdominal y
perineal combinado. Una vez reducido
el contenido del saco, los pequeños
defectos se pueden cerrar con una
sutura no absorbible y los mayores se
reparan con malla protésica.
 Bibliografía

• SABISTON. Fundamentos em Cirurgia. 19.ed. Editora Elsevier,

• 2013.
Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En
Brunicardi FC,
Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and
Pollock RE.
Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Los médicos no somos dioses, solo somos
herramientas de Dios…
Gracias :3