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J Oral Maxillofac Surg

66:2063-2066, 2008

Exodoncia y Terapia Antiplaquetaria

Balasubramanian Krishnan, MDS, DNB, MOMS RCPS (Glasgow),*
Nithin A. Shenoy, MDS,† y Mohan Alexander, MDS,
MOMS RCPS (Glasgow)‡

Propósito: El miedo a un sangrado excesivo a menudo lleva al médico a suspender la terapia antiplaquetaria a dosis
bajas a largo plazo antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Esto puede poner al paciente en riesgo de un evento
tromboembólico adverso. Realizamos una evaluación de la incidencia de sangrado postoperatorio prolongado después de
extracciones dentales entre pacientes con terapia antiplaquetaria ininterrumpida, y evaluamos la necesidad de suspender
dichos medicamentos antes de las extracciones dentales.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron en este estudio 82 pacientes que requerían extracciones dentales, de los cuales 57
estaban en terapia antiplaquetaria (aspirina). Los pacientes fueron divididos en 3 grupos. El grupo 1 estaba formado por
pacientes en los que se interrumpió la terapia antiplaquetaria (n 25), el grupo 2 estaba formado por aquellos que
continuaban con su medicación (n 32) y el grupo 3 estaba formado por pacientes sanos que no estaban en terapia antiplaquetaria (n 25).
En todos los pacientes se determinó el tiempo de sangrado preoperatorio y el tiempo de coagulación. El procedimiento quirúrgico
involucró extracciones de uno o varios dientes bajo anestesia local con un vasoconstrictor. Todos los grupos de pacientes fueron
similares en cuanto a la edad, la distribución por género, la dosis del fármaco antiplaquetario y la afección médica para la que se
prescribió el fármaco. Los eventos de extracciones de dientes únicos o múltiples también fueron comparables entre los 3 grupos.
El taponamiento a presión se realizó en todos los casos como en las extracciones dentales de rutina. Se realizó un análisis de
varianza de una vía para determinar la importancia del sangrado prolongado entre los grupos.

Resultados: Los tiempos medios de sangrado en los grupos 1, 2 y 3 fueron de 3 minutos, 2 minutos y 45 segundos y 1
minuto y 49 segundos, respectivamente. Los tiempos medios de coagulación en los grupos 1, 2 y 3 fueron de 5 minutos y
4 segundos, 4 minutos y 52 segundos y 3 minutos y 42 segundos, respectivamente. Ningún paciente de ningún grupo tuvo
ningún episodio de sangrado prolongado o significativo de los sitios de extracción.
La hemostasia local se había obtenido satisfactoriamente en todos los casos con el uso de un paquete de presión durante 30
minutos.
Conclusiones: Las extracciones dentales de rutina se pueden realizar de forma segura en pacientes con medicación
antiplaquetaria a largo plazo, sin interrupción o alteración de su medicación. Dichos pacientes no tienen un mayor riesgo
de sangrado posoperatorio prolongado o excesivo. © 2008 Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales
J Oral Maxillofac Surg 66:2063-2066, 2008

Los avances en la ciencia médica han asegurado una mayor
esperanza de vida para los seres humanos. Desafortunadamente,
esto ha tenido el precio de una mayor incidencia de condiciones
médicamente comprometidas en una gran proporción
Recibido del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Instituto de
Postgrado de Ciencias Dentales Mahatma Gandhi, Indira Nagar, Pondicherry,
India.
*Conferenciante.
†Ex becario de posgrado.
‡Ex Profesor y Director.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión al Dr.
Alex ander: Oral and Maxillofacial Surgery, DJ Dental College, Ni wari
Road, Modinagar 201204, Uttar Pradesh, India; correo electrónico:
mohanalexin@yahoo.com © 2008 Asociación Estadounidense de
Cirujanos Orales y Maxilofaciales 0278-2391/08/6610-0013$34.00/0
doi:10.1016/j.joms.2008.06.027
de tales individuos. De particular interés para el cirujano oral y
maxilofacial son aquellos pacientes que se mantienen con agentes
antiplaquetarios orales. Aunque hay agentes antiplaquetarios más
nuevos disponibles, la aspirina continúa siendo favorecida debido
a su bajo costo y confiabilidad.
eficacia. El miedo a un sangrado incontrolable o excesivo lleva a
los médicos a suspender o modificar estos medicamentos antes de
los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, se ha generado un
debate considerable con respecto a equilibrar el riesgo de una
hemorragia posquirúrgica con el de precipitar un evento
tromboembólico. Suspender o alterar la terapia antiplaquetaria
puede exponer a estos pacientes al riesgo de tromboembolismo,
infarto de miocardio o accidentes cerebrovasculares.1
Realizamos una evaluación de la incidencia de
sangrado postoperatorio prolongado después de extracciones
dentales entre pacientes con tratamiento antiplaquetario ininterrumpido

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terapia, y evaluó la necesidad de suspender dichos medicamentos
antes de las extracciones dentales.
Pacientes y métodos
Nuestro Comité de Ética e Investigación aprobó la
estudio, realizado durante un período de 25 meses (desde
2004 a 2006). Se obtuvo el consentimiento informado de
todos los pacientes de este estudio.
Ochenta y dos pacientes que requirieron extracciones dentales
se incluyeron. Entre estos, 57 estaban en tratamiento antiplaquetario
terapia (aspirina) para diversas dolencias cardíacas. Todos los
pacientes se sometieron a estimaciones de tiempo de sangrado (BT;
método de Duke) y tiempo de coagulación (CT; método de portaobjetos)
el día de las extracciones. Aquellos con un preoperatorio
tiempo de sangrado de más de 20 minutos, antecedentes de
Se excluyeron los trastornos hemorrágicos, el tratamiento anticoagulante
concomitante, los antiagregantes plaquetarios más nuevos junto con
la aspirina, el embarazo o el alcoholismo y los menores de edad.
del estudio La afección cardíaca por la cual el
se recetó el medicamento, y la duración y la dosis de
medicación, se registraron (Tabla 1).
Posibles complicaciones durante la realización de cirugías
procedimientos con terapia antiplaquetaria ininterrumpida o interrumpida
fueron explicados a todos los pacientes por un
investigador único (BK) y luego se dividieron en 2
grupos, según su elección. El grupo 1 comprendía pacientes en los
que la terapia antiplaquetaria sería
detenerse antes de las extracciones dentales. El grupo 2 estaba
formado por pacientes que se someterían a extracciones dentales sin
interrupción o alteración de la terapia antiplaquetaria. Un tercer grupo
incluía personas sanas
pacientes que nunca habían recibido ningún tipo de tratamiento
antiplaquetario (grupo control).
Antes del procedimiento, todos los pacientes recibieron un local
inyección anestésica (lidocaína al 2% con vasoconstrictor). Se
realizaron extracciones (únicas o múltiples)
por el mismo operador (NAS) en todos los casos, con la mínima
traumatismo posible. Se instruyó a los pacientes para que mordieran
un paquete de presión durante 30 minutos. Evidencia de sangrado
desde el sitio de extracción más allá de este período de tiempo fue
considerado sangrado postoperatorio prolongado.
Todos los pacientes fueron dados de alta sólo después de asegurarse de que
Tabla 1. ENFERMEDADES CARDÍACAS POR LAS QUE
SE PRESCRIBIERON MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS
Dolencias cardiacas Número de pacientes
Infarto de miocardio 12
Enfermedad isquémica del corazón 15
10
Arteriopatía coronaria
Publicar omisión 12
cirugía valvular 8 de 1 minuto y 5 segundos a 3 minutos y 25
Krishnan, Shenoy y Alexander. Exodoncia y Antiplaquetarios
Terapia. J Oral Maxillofac Surg 2008.
EXODONTIA Y TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
se había logrado una hemostasia satisfactoria en el sitio de extracción.
Se instruyó a los pacientes para que informaran
inmediatamente en caso de cualquier queja de postoperatorio
sangrado. El “sangrado clínicamente significativo”2 se definió como el
sangrado que:
1. Continuó más allá de las 12 horas de la operación
procedimiento;
2. Hizo que un paciente llamara o regresara al dentista
oficina o departamento de emergencia;
3. Resultó en el desarrollo de un gran hema
toma dentro de los tejidos blandos; y
4. Requirió una transfusión de sangre.
Se utilizó el análisis de varianza para evaluar los resultados.
entre los 3 grupos y determine la significación estadística, si la hay.
Resultados
Entre los 57 pacientes en terapia antiplaquetaria incluidos en los 2
primeros grupos, 25 pacientes estaban en el grupo
1, y 32 estaban en el grupo 2. El grupo control estaba compuesto por
25 pacientes. Todos los grupos de pacientes fueron similares.
con respecto a la distribución por edad y género. El 2
los grupos de tratamiento también fueron comparables con respecto
a la dosis del fármaco antiplaquetario y la afección médica para la que
se prescribió el fármaco. Eventos
de extracciones de uno o varios dientes también fueron comparables
entre los 3 grupos. Las dosis de aspirina fueron 75 o
150 mg por día. La duración de la dosis varió de 4
meses a 348 meses en el grupo 1 (DE de 83
meses), y entre 1 y 348 meses en el grupo 2
(DE de 50 meses). En los 2 primeros grupos, 15 pacientes
dio antecedentes de haberse sometido a extracciones después
el inicio de la terapia antiplaquetaria. De estos, 8 tenían
suspendió su medicación antes de las extracciones en
el consejo de su médico. Esta duración de la interrupción antes de las
extracciones osciló entre 2 y 7
dias. Los 7 restantes no modificaron sus medicamentos,
porque no habían consultado a su médico antes
las extracciones dentales. Sin embargo, ninguno de estos 15
los pacientes informaron cualquier evento de sangrado prolongado o
no controlado después de sus extracciones dentales. En
grupo 1, la interrupción de la terapia antiplaquetaria osciló
de 1 a 10 días, con una media de 4,7 días. El BT
la estimación entre los pacientes del grupo 1 osciló entre 1
minuto y 45 segundos a 12 minutos y 50 segundos,
con una media de 3 minutos (SD de 2 minutos y 45
segundos), mientras que en el grupo 2, este rango fue de 1
minuto y 45 segundos a 5 minutos y 45 segundos,
con una media de 2 minutos y 45 segundos (DE de 1
minuto y 38 segundos). Rango de valores de BT del grupo 3
segundos, con una media de 1 minuto y 49 segundos (DE de 0
minutos y 39 segundos). Los valores CT
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KRISHNAN, SHENOY Y ALEXANDER
Tabla 2. COMPLEJIDAD DEL PROCEDIMIENTO DE EXODONTIA
Tipo de dientes
Grupo extraído Extraído Numero de dientes
Grupo 1 Anterior 5 efectos de la aspirina y otros antiplaquetarios orales
premolares 6 después de un infarto de miocardio previo, en angina, después de
molares 17
Grupo 2 Anterior 11
premolares 10
molares
19
Grupo 3 Anterior 6 años después del evento índice, y la mortalidad en todos los casos es
premolares 11
molares 13
Krishnan, Shenoy y Alexander. Exodoncia y Antiplaquetarios
Terapia. J Oral Maxillofac Surg 2008.
osciló entre 3 minutos y 15 segundos y 10 minutos
y 15 segundos, con una media de 5 minutos y 4
segundos (SD de 1 minuto y 38 segundos) en grupo
1, mientras que en el grupo 2, los valores de CT oscilaron entre 3
minutos y 35 segundos a 7 minutos y 10 segundos,
con una media de 4 minutos y 52 segundos (DE de 1
minuto y 4 segundos). Rango de valores de CT del grupo 3
de 3 minutos y 10 segundos a 10 minutos y 40
segundos, con una media de 3 minutos y 42 segundos (DE de 1
minuto y 53 segundos). Todos estos valores fueron
dentro de límites aceptables, y sin estadísticas significativas
se observó diferencia entre los 3 grupos.
Veinte pacientes del grupo 1 fueron sometidos a extracción
de un solo diente y a 5 se les extrajeron múltiples dientes.
En el grupo 2, 10 pacientes se sometieron a la extracción de múltiples
dientes, mientras que el grupo de control contenía solo 4
pacientes con extracción de múltiples dientes. Los 3
los grupos no difirieron en la complejidad de sus procedimientos
operativos (Tabla 2). Ningún paciente en ningún grupo
tuvo algún episodio de sangrado prolongado o significativo
de los sitios de extracción. La hemostasia local había sido
obtenidos satisfactoriamente en todos los casos con el uso de un
paquete de presión durante 30 minutos.
Discusión
Hasta principios de la década de 1980, la aspirina se usaba como
fármaco antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Lado
efectos de la aspirina, como irritación gastrointestinal
y úlceras, y ataques similares al asma en pacientes asmáticos,
limitaron la administración de aspirina a períodos breves.
períodos. Sin embargo, el efecto antiplaquetario de la aspirina es
provocada a dosis bajas de 0,5 a 1,5 mg/kg/día, mientras que
Se consiguen efectos analgésicos y antiinflamatorios.
a dosis de 5 a 10 mg/kg/día y más de 30
mg/kg/día, respectivamente.3 Las plaquetas juegan un papel clave en
trombosis, aterosclerosis y síndromes coronarios agudos tales como
infarto de miocardio y angina.
En consecuencia, el concepto de inhibición de plaquetas
actividad como una terapia antitrombótica apropiada
2065
obtenido un apoyo considerable y se ha logrado
con dosis bajas de aspirina. Los investigadores antiplaquetarios
Collaboration,4 en un metanálisis de 287 estudios en los que
participaron 135 000 pacientes, confirmó la profilaxis
accidente cerebrovascular, y después de la cirugía de bypass, y estableció la
eficacia de estos fármacos en ambos sexos. Vascular
los eventos se reducen entre un 20% y un 25% en los primeros
reducido en un 12%. Las últimas décadas han visto un
mayor uso de aspirina en dosis bajas, ya sea sola o en
combinación con otros fármacos, como fármaco preventivo secundario.
Las plaquetas proporcionan una superficie de lipoproteína que
cataliza reacciones como la formación de trombina.
Además, una proteína contráctil, trombostenina,
presente en las plaquetas, juega un papel importante en la formación de coágulos
retracción.5 Se informó que la estimación de BT
podría reflejar el grado en que la función plaquetaria
podría verse afectado por medicamentos como la aspirina.6
También se sugirió la prueba de TC para medir el nivel de plaquetas.
función en pacientes en terapia con aspirina . 7 Sin embargo, un
No se ha establecido una correlación entre los resultados de la
prueba de BT y la tasa de complicaciones hemorrágicas quirúrgicas.8
El tiempo de sangrado no refleja de manera específica o precisa la
función plaquetaria in vivo, y se observaron BT anormales.
informado en varios trastornos no asociados principalmente
con alteraciones hematológicas.9 Little et al10 sugirieron que las
plaquetas afectadas por la aspirina no condujeron a una
problema significativo de sangrado a menos que la BT fuera
mayor a 20 minutos. Gaspar et al11 y Sonksen et al.
al12 afirmaron que la prolongación de BT, dentro de límites
aceptables, no ejerció ningún efecto significativo sobre
sangrado intraoperatorio o postoperatorio después de un tratamiento dental
extracciones Sin embargo, la justificación científica para considerar
este período de tiempo de 20 minutos como seguro no es
claro. Opciones más caras como los analizadores de función
plaquetaria, la prueba de ristocetina y la citometría de flujo
se han utilizado para analizar la función plaquetaria, pero ninguno
puede evaluar con precisión el aumento del riesgo de hemorragia en
pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios. La fácil disponibilidad
de las pruebas de BT y CT fue la única razón de su
uso en este estudio. Se ha generado una gran controversia
generados con respecto a los pacientes en terapia con aspirina que
requieren procedimientos quirúrgicos. Recomendaciones para
suspenda el medicamento de 7 a 10 días antes del procedimiento
parecen basarse en el efecto irreversible ejercido
por la aspirina en las plaquetas.13,14 Sonksen et al,12 en un estudio
de 52 voluntarios sanos en un curso de 7 días de aspirina,
mostró que el BT estuvo por debajo de 10 minutos dentro de los 48
horas de suspender la terapia con aspirina. Por lo tanto, la retirada
del medicamento durante 5 o más días, según lo recomendado,
parece ser erroneo. Sin embargo, esta prueba se realizó en
voluntarios sanos y una simple extrapolación a subgrupos de
pacientes puede no estar justificada. También,
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2066
existe una considerable variabilidad interindividual en la magnitud
del efecto de la aspirina sobre la hemostasia primaria y puede
haber influido en los resultados.
Fijhneer et al15, al realizar una revisión, señalaron la escasez
de literatura sobre cirugías dermatológicas, de cataratas,
otorrinolaringológicas y dentales en pacientes en tratamiento con
aspirina. Aunque algunos estudios en pacientes sometidos a
cirugía cardiovascular concluyeron que la aspirina implicaba un
riesgo de aumento del sangrado,16,17 estudios similares en la
literatura dermatológica,18 oftálmica,19 y ortopédica20 respaldan
la opinión de que no es necesario suspender la aspirina antes de
someterse a procedimientos quirúrgicos menores. . Shalom y
Wong21 compararon pacientes que usaban aspirina con aquellos
que no la usaban mientras se les extirpaban las lesiones cutáneas
y subcutáneas, y no encontraron diferencias en los patrones de
sangrado de los 2 grupos. Los estudios de Gaspar et al11 y
otros22-24 concluyeron que la hemostasia no presentó problemas
durante los procedimientos quirúrgicos orales ambulatorios entre
pacientes en terapia con aspirina y recomendaron la continuación
de la terapia antiplaquetaria sin ninguna interrupción. Estos
hallazgos están en concurrencia con nuestras observaciones.
Mientras que se han utilizado varias medidas hemostáticas como
esponja de gelatina, enjuague bucal con ácido tranexámico y
pegamento de fibrina para controlar el sangrado, la aplicación
rutinaria de compresas a presión fue suficiente para controlar el
sangrado en todos los pacientes de nuestro estudio y no requirió
medidas adicionales.
Los inconvenientes de nuestro estudio pueden incluir la falta
de homogeneización de la duración de la interrupción de la terapia
antiplaca en el grupo 1, que osciló entre 1 y 10 días. Esto se debió
a que algunos pacientes habían dejado de tomar aspirina por
consejo de sus médicos y querían que las extracciones se hicieran
el mismo día de su visita al departamento. Sin embargo, esto no
alteró significativamente los resultados. El médico de la facultad
de odontología aconsejó a los pacientes sin antecedentes de
extracciones que interrumpieran el tratamiento con aspirina
durante 5 días antes de las extracciones.
Existe la posibilidad de que, al elegir su propio tratamiento, los
pacientes hayan introducido sesgos en el estudio, en función de
sus propias tendencias quirúrgicas/moretones/sangrados
anteriores, independientemente de los tiempos de sangrado
registrados. Sin embargo, esta posibilidad parece mínima, ya que
ninguno de los 15 pacientes que tenían antecedentes de exodoncia
habían informado ningún incidente de sangrado postexodoncia no
controlado.
Se tuvo que abandonar un intento inicial de aleatorización
porque varios pacientes se negaron a dar su consentimiento. Era
evidente que los pacientes se sentían más cómodos siguiendo el
consejo de su médico o eligiendo el tratamiento por su cuenta, en
lugar de ser colocados en cualquiera de los grupos al azar.
Este estudio concluye que las extracciones dentales de rutina
se pueden realizar de manera segura en pacientes que toman
aspirina en dosis bajas a largo plazo, sin interrupción del tratamiento.
EXODONTIA Y TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
medicación, y tales pacientes no tienen un mayor riesgo de
sangrado posoperatorio prolongado o excesivo.
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