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Anticoagulación y Cirugía oral. Propuesta de protocolo.

Álvaro Daniel Reinaldo Dellacasa. Doctor en Odontología

Resumen Introducción

El aumento de la media de edad en las poblaciones y el tipo La hemostasia la definimos como: un mecanismo de defensa
de vida moderna, llevan hoy a que más pacientes sean por- por el cual el organismo evita la hemorragia (o detenerla si
tadores de trastornos tromboembolíticos (ETE) o afecciones se ha producido).(1,2)
cardíacas, por las cuales están recibiendo medicación anti- Consta de cuatro etapas bien diferenciadas e interrelaciona-
coagulante. das:
Con este criterio hay una mayor probabilidad de que pacien- 1. vasoconstricción local
tes anticoagulados lleguen a la consulta para tratamientos 2. adhesión y agregación (formación del trombo plaqueta-
como exodoncias o implantes. Esta situación genera un te- rio).
rreno quirúrgico con niveles de coagulación alterados. Este 3. coagulación
estudio pretende generar un protocolo de referencia para el 4. fibrinolisis (recanalización)
cirujano, frente al manejo del paciente anticoagulado. La coagulación es una fase de la hemostasia, que transforma
el fibrinógeno (proteína soluble que une las plaquetas en el
Palabras clave: Hemostasis, Cirugía bucal, Técnicas hemos- trombo primario) en fibrina, qué hace insoluble el trombo.(3)
táticas. Un paciente puede tener alteraciones en la coagulación. La
causa más frecuente en los países desarrollados, es el uso de
summary fármacos como profilaxis de las ETE.
Múltiples drogas interfieren con la coagulación. (3,4,5)
The increase of the age media in the population life style of En este estudio nos vamos a referir a pacientes que reciben
nowadays carry on that more patients would be porters of medicación anticoagulante oral (ACO) o parenteral y su en-
tromboembolitics disorders or cardiacs afections, form what foque clínico-quirúrgico.
they are receiveing anticoagulant therapy . With this criterion, Los anticoagulantes son utilizados actualmente para tratar
there are more probabilities that anticoagulated patients afecciones como (6,7,8,9):
arrive at the consultation for treatments like extractions or - Válvulas biológicas (riesgo de embolia 3% anual).
implant colocation. This situation creates a surgical land - Válvulas mecánicas (riesgo de embolia 12% anual).
with altereted levels of coagulation. This study pretends to - Coronopatías (I.A.M., angor)
be a reference management to the surgeon in front of the - Fibrilación auricular.
manipulation of an anticoagulated patient. - Pacientes añosos.
Los anticoagulantes (AC) son químicamente similares a la
Keywords: Surgery oral, Hemostatic Techniques vitamina K, por lo que van a actuar interfiriendo con la ac-
tivación de los factores K-dependientes (II, VII, IX, X y las
proteínas C y S). Por Ej.: la warfarina (ACO) inhibe la epóxi-
do reductasa en el microsoma hepático y antagoniza el efecto
de la vitamina K. (2.3.4.10,11)
Por lo tanto se alteran los tiempos de protrombina (Tp), y

E-mail: alvaroreinaldo@hotmail.com

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de tromboplastina parcial activada (Aptt). (12,13,14) Resultados


Los AC son de dos tipos: A) Orales: son Warfarina, Acen-
ocumarol y Fenindiona (derivados cumarínicos), persiste Tradicionalmente frente a un paciente anticoagulado para
su efecto por 72 horas, requieren monitorización. Inhibe el cirugía oral, se sugirieron un gran número de protocolos de
efecto de la vitamina K. atención. (15,16,21,22,23)
B) Parenterales: heparina (glicosaminoglicano sulfatado), a. suspensión del tratamiento anticoagulante 2 o 3 días an-
su efecto dura 6 horas. Se fija a la antitrombina III, inacti- tes del acto quirúrgico.
vando la trombina.Hoy se utilizan las heparinas de bajo peso b. Ajuste de la dosis oral a niveles subterapéuticos.
molecular (HBPM) para el paciente ambulatorio. (15,16,17) c. El reemplazo del ACO por heparina subcutánea 2 días
La complicación más grave del uso de los AC es el fenóme- antes de la cirugía, el día de la misma y 2 días después.
no opuesto por el cual se indican, la hemorragia.(7,8,9,16,17) Hoy en día se busca una actitud más conservadora; la idea es
Por eso el cirujano deberá detectar y evaluar correctamente el no interferir con la terapia, ni suspenderla ni disminuirla es
riesgo de incidencia de hemorragia de cada paciente. (3,7,8) cada vez más vigente.(22,23)
Se considera hemorragia mayor (grave) si se localiza en ce- Todas estas posiciones llevan a optimizar las medidas he-
rebro o retroperitoneal. (6,7,8,9) mostáticas locales, así como instruir al paciente en caso de
Se considera hemorragia menor (las más frecuentes), las gin- hemorragia persistente. (16,17,18)
givorragias, epíxtasis. (6,7,8,9) Scully y Wolf (25) recomiendan realizar la cirugía por la ma-
La terapia con AC requiere monitoreo seriado par mantener ñana, así se tiene más tiempo para vigilar la hemostasia. Ade-
el Tp dentro de rangos terapéuticos.(17,18,19) Para determinar más sugieren realizarla los primeros días de la semana para
el Tp se agregaba tomboplastina de extractos de cerebro o evitar complicaciones en feriados o fines e semana.(menos
placenta a la sangre.Se observó que los resultados era dife- personal disponible).
rentes según el extracto que se usara, lo que traía el riesgo de Se debe realizar la cirugía con lidocaína al 2% con epinefrina
sobredosificar al paciente. 1:80.000, a excepción de hipertensos graves o consumidores
La Sociedad de Hematología de Inglaterra determinó que de cocaína.
el extracto de cerebro humano era confiable para evaluar la Un tipo de fármaco que va ganando popularidad en este tipo
prueba. de pacientes son los antifibrinolíticos, como el ácido tra-
En 1977 la OMS crea el INR (Internacional Normal Ratio), mexámico (Transamina M. Reg. en Uruguay)(26).
que lo relaciona con el ISI (Índice de Sensibilidad Interna- Es un derivado sintético de la lisina, se une al plasminóge-
cional).(15,16,20) no y plasmina, bloquea la unión e inhibe la fibrinolisis. Se
(Tp paciente) demostró por metanálisis que por vía i/v reduce el sangrado
INR= --------------- (ISI) posquirúrgico en forma importante.(27)
(Tp testigo)
Webster (28) en una amplia revisión bibliográfica, propone di-
El INR es utilizado para evaluar al paciente anticoagu- rectrices (si bien aclara que faltan evidencias que apoyen las
lado. mismas). Ante una cirugía menor exodoncia, biopsia), con un
Se lo considera normal si su valor se mantiene entre 2 y 3. INR<4 no haría falta alterar la terapia ACO.
Valores aumentados indican un paciente muy anticoagu- Recomienda extremar las medidas de hemostasia local.
lado con mayor riesgo de hemorragia frente a un tratamiento Scully (25) también recomienda no modificar la ACO frente a
quirúrgico. (7,8,9,16,20) cirugías menores, pero sí ingreso hospitalario con terapia de
heparina i/v.en cirugías más amplias.
Materiales y método Souto y col. (22) hacen un estudio randomizado de pacientes
anticoagulados tratados con cirugía oral, y no aprecian dife-
Se han revisado artículos sobre el tema publicados en revis- rencias en el sangrado, entre un grupo que se le modificó el
tas de alto impacto en los últimos 10 años. Asimismo, se ACO y un grupo al que no.
han consultado textos y publicaciones de reuniones de con- Campell y Alvarado (23) comparan procedimientos de cirugía
sensos de diversos organismos relacionados con el tema. oral menor (exodoncias, alveloplastías) y el sangrado posto-
Se unificaron conceptos a fin de establecer directrices para un peratorio, en tres grupos de pacientes.
protocolo de atención. 1. Pacientes anticoagulados que interrumpen terapia.

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2. Pacientes anticoagulados que no la interrumpen. grado postoperatorio, se produciría por otros motivos distin-
3. grupo control no anticoagulado. tos a la anticoagulación (trauma quirúrgico, infección, hiper-
No detectaron diferencias sustanciales, y recomiendan no tensión, etc.).(25)
modificar terapia anticoagulación si el INR<3. La tendencia actual es claramente orientada a no suspender
Blinder(20), en Israel, estudia 249 pacientes a los que se le la AC. (8)
realizaron 543 extracciones dentales. Utilizó como referencia Debe siempre haber contacto con el hematólogo.(6,7,8)
el INR (valores entre 1,5 y 3,5) en 5 grupos. Clasificaremos los pacientes en función del tipo de cirugía,
No encontró diferencias significativas al sangrado entre los de su INR, de los factores de riesgo y del criterio clínico
grupos. del cirujano.
Giglio (29) propone un protocolo sobre modificar la terapia Aunque no es el objetivo del estudio, debemos mencionar
ACO en función del tipo de cirugía, INR y riesgo quirúrgico una situación clínica muy “de moda”: es la automedicación
del paciente. con ácido acetil salicílico (AAS) como prevención del infarto
Concluyó que se debe evitar cirugías si el INR >5. de miocardio.
Beirne,(24) concluye que con un INR<4 y medias hemostá- Tiene un importante efecto en la antiagregación plaquetaria,
ticas locales se pueden realizar exodoncias con un nivel de al interferir con la ciclooxigenasa plaquetaria.(10,14)
seguridad suficiente. El efecto es irreversible, se mantendrá hasta que la plaqueta
sea recambiada.
Discusión Se debe posponer la cirugía 7 días, vida media de la pla-
queta. (14,15,16)
De lo consultado antes se deduce que el manejo quirúrgico
del paciente anticoagulado, es un tema sin consenso entre los Conclusiones
cirujanos maxilofaciales.
El elemento más relevante en los estudios es el uso del La actitud terapéutica orientando al manejo quirúrgico del
INR como método de monitoreo de la terapia anticoagulan- paciente anticoagulado (basados en los artículos consulta-
te.(8,15,16,19,20) dos), nos sugiere el siguiente protocolo:
Su introducción en 1983, se ha ido afianzando entre los pro- 1. Valoración estricta de condiciones que puedan agravar
fesionales. la hemostasia (Von Willebrand, fármacos, trombocitope-
En la actualidad es un método recomendado por la OMS para nia, coagulopatías, etc.).
cuantificar los tiempos de protrombina.(24) No hay evidencias 2. La prevención cobra más protagonismo en estos pacien-
científicas que el INR sea un método de control adecuado tes. (Profilaxis, controles, dieta, flúor, etc.).
para realizar exodoncias, implantes, biopsias.(23) 3. El INR utilizarlo como rutina en estos pacientes:
Troulis (6) en 1998, de una encuesta realizada a cirujanos ora- INR <3,5 y cirugías limitadas (exo de 1 a 3 piezas, biop-
les y maxilofaciales norteamericanos, el 73% afirmaba utili- sia) NO suspender AC.
zar el INR a la hora de intervenir a pacientes anticoagulados; INR >3,5 y decolado palatino, poliexodoncias. Suspen-
pero sólo el 21% lo usaba como método único. der AC, ingreso hospitalario par complemento con he-
A los trabajos consultados les falta rigor científico (ya sea parina i.v.
por el número de la muestra de pacientes,(23) o el tipo de cuan- 4. Interconsulta con hematólogo.
tificación exacta de la pérdida de de sangre). (24) 5. Realizar la cirugía en la mañana, y los primeros días
En segundo lugar hay total falta de consenso y gran contro- de la semana, sobretodo en pacientes con riesgo agrega-
versia entre muchos autores. (21) do.
Hay dos grandes grupos: 6. Prescribir antibióticos, ya que la infección es factor in-
1. los que suspenden la terapia AC antes del procedimiento ductor de la fibrinólisis. (Clindamicina 300 mg/ 8h).
quirúrgico. 7. Utilizar lidocaína 2% con epinefrina 1:80.000 o
2. los que NO la suspenden. 1:100.000 infiltrativa (excepto hipertensos).
Al grupo 1 se le critica la posibilidad de un trombolismo en 8. Cuidadoso en el manejo de los tejidos, disecarlos con
el paciente (efecto rebote). (27,28,30) cuidado evitando sangrados que lleguen a comprometer
El grupo 2 justifica su actitud en base a que un eventual san- vía aérea.

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Los tejidos linguales del tercer molar inferior son muy Assoc 1998; 129(9): 1271-79.
peligrosos. 12. Ardekian L. Does low-dose aspirin therapy complicate oral sur-
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cerlas muy pequeñas. 13. De Los Santos S. Heparinas de bajo peso molecular en la en-
fermedad tromboembolitica. Unidad Neumología Hosp Infanta
10. Suturas reabsorbibles de preferencia del tipo el po-
Elena (Huelva) Med. Clínica 1995; 104(16).
lyglactin (Vicryl). Mayor número de puntos de sutura. 14. García A. Aspirina Si, pero ¿cuánta? Comité de Redacción de
11. Extremar medidas de hemostasia secundaria (trombi- los Protocolos de Prevención y tratamiento de enfermedad trom-
na, esponjas de gelatina, cianoacrilatos, plasma rico en boembolitica. Med Clínica 1995; 104(16).
plaquetas). 15. Caruso E. Tromboastenias inducidas con analgésicos. Actas
12. Advertir al paciente la sospecha de hematoma (disfa- Odontológicas 2005; 2(1 ene-jun).
gia, dificultad respiratoria) para consultar la urgencia 16. Yañez. Manejo del paciente hipocoagulado. Odontoestoma-
con tiempo. tología Uruguaya 2002; 2.
13. Enjuagues antifibrinolíticos son recomendados. (ácido 17. Souto JC. Oral Surgery in anticoagulated patients without of
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tranexámico solución 5%).
18. Bodner L. Efficacy of fibrin sealant in patients on various levels
14. Analgesia: utilizar paracetamol o un opiáceo suave del of oral anticoagulant undergoing of oral surgery. A Oral Surg.
tipo de la codeína. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 86 : 4214 1998.
Evitar AAS o los AINES por alterar la coagulación. 19. Rey, Eduardo. Implantes en pacientes anticoagulados. Revista
Creemos que este protocolo aborda los aspectos más relevan- de la Fundación Juan Jose Carrazo 2004.
tes del paciente anticoagulado, y un seguro enfoque clínico- 20. Blinder D. Dental extractions in patients maintained on oral an-
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