Anticoagulación y Cirugía oral. Propuesta de protocolo.
Álvaro Daniel Reinaldo Dellacasa. Doctor en Odontología
Resumen
El aumento de la media de edad en las poblaciones y el tipo
de vida moderna, llevan hoy a que más pacientes sean por-
tadores de trastornos tromboembolíticos (ETE) o afecciones
cardíacas, por las cuales están recibiendo medicación anti-
coagulante.
Con este criterio hay una mayor probabilidad de que pacien-
tes anticoagulados lleguen a la consulta para tratamientos
como exodoncias o implantes. Esta situación genera un te-
rreno quirúrgico con niveles de coagulación alterados. Este
estudio pretende generar un protocolo de referencia para el
cirujano, frente al manejo del paciente anticoagulado.
Palabras clave: Hemostasis, Cirugía bucal, Técnicas hemos-
táticas.
summary
The increase of the age media in the population life style of
nowadays carry on that more patients would be porters of
tromboembolitics disorders or cardiacs afections, form what
they are receiveing anticoagulant therapy . With this criterion,
there are more probabilities that anticoagulated patients
arrive at the consultation for treatments like extractions or
implant colocation. This situation creates a surgical land
with altereted levels of coagulation. This study pretends to
be a reference management to the surgeon in front of the
manipulation of an anticoagulated patient.
Keywords: Surgery oral, Hemostatic Techniques
E-mail: alvaroreinaldo@hotmail.com
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Introducción
La hemostasia la definimos como: un mecanismo de defensa
por el cual el organismo evita la hemorragia (o detenerla si
se ha producido).(1,2)
Consta de cuatro etapas bien diferenciadas e interrelaciona-
das:
1. vasoconstricción local
2. adhesión y agregación (formación del trombo plaqueta-
rio).
3. coagulación
4. fibrinolisis (recanalización)
La coagulación es una fase de la hemostasia, que transforma
el fibrinógeno (proteína soluble que une las plaquetas en el
trombo primario) en fibrina, qué hace insoluble el trombo.(3)
Un paciente puede tener alteraciones en la coagulación. La
causa más frecuente en los países desarrollados, es el uso de
fármacos como profilaxis de las ETE.
Múltiples drogas interfieren con la coagulación. (3,4,5)
En este estudio nos vamos a referir a pacientes que reciben
medicación anticoagulante oral (ACO) o parenteral y su en-
foque clínico-quirúrgico.
Los anticoagulantes son utilizados actualmente para tratar
afecciones como (6,7,8,9):
- Válvulas biológicas (riesgo de embolia 3% anual).
- Válvulas mecánicas (riesgo de embolia 12% anual).
- Coronopatías (I.A.M., angor)
- Fibrilación auricular.
- Pacientes añosos.
Los anticoagulantes (AC) son químicamente similares a la
vitamina K, por lo que van a actuar interfiriendo con la ac-
tivación de los factores K-dependientes (II, VII, IX, X y las
proteínas C y S). Por Ej.: la warfarina (ACO) inhibe la epóxi-
do reductasa en el microsoma hepático y antagoniza el efecto
de la vitamina K. (2.3.4.10,11)
Por lo tanto se alteran los tiempos de protrombina (Tp), y
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de tromboplastina parcial activada (Aptt). (12,13,14)
Los AC son de dos tipos: A) Orales: son Warfarina, Acen-
ocumarol y Fenindiona (derivados cumarínicos), persiste
su efecto por 72 horas, requieren monitorización. Inhibe el
efecto de la vitamina K.
B) Parenterales: heparina (glicosaminoglicano sulfatado),
su efecto dura 6 horas. Se fija a la antitrombina III, inacti-
vando la trombina.Hoy se utilizan las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) para el paciente ambulatorio. (15,16,17)
La complicación más grave del uso de los AC es el fenóme-
no opuesto por el cual se indican, la hemorragia.(7,8,9,16,17)
Por eso el cirujano deberá detectar y evaluar correctamente el
riesgo de incidencia de hemorragia de cada paciente. (3,7,8)
Se considera hemorragia mayor (grave) si se localiza en ce-
rebro o retroperitoneal. (6,7,8,9)
Se considera hemorragia menor (las más frecuentes), las gin-
givorragias, epíxtasis. (6,7,8,9)
La terapia con AC requiere monitoreo seriado par mantener
el Tp dentro de rangos terapéuticos.(17,18,19) Para determinar
el Tp se agregaba tomboplastina de extractos de cerebro o
placenta a la sangre.Se observó que los resultados era dife-
rentes según el extracto que se usara, lo que traía el riesgo de
sobredosificar al paciente.
La Sociedad de Hematología de Inglaterra determinó que
el extracto de cerebro humano era confiable para evaluar la
prueba.
En 1977 la OMS crea el INR (Internacional Normal Ratio),
que lo relaciona con el ISI (Índice de Sensibilidad Interna-
cional).(15,16,20)
(Tp paciente)
INR= --------------- (ISI)
(Tp testigo)
El INR es utilizado para evaluar al paciente anticoagu-
lado.
Se lo considera normal si su valor se mantiene entre 2 y 3.
Valores aumentados indican un paciente muy anticoagu-
lado con mayor riesgo de hemorragia frente a un tratamiento
quirúrgico. (7,8,9,16,20)
Materiales y método
Se han revisado artículos sobre el tema publicados en revis-
tas de alto impacto en los últimos 10 años. Asimismo, se
han consultado textos y publicaciones de reuniones de con-
sensos de diversos organismos relacionados con el tema.
Se unificaron conceptos a fin de establecer directrices para un
protocolo de atención.
Anticoagulación y Cirugía oral. Propuesta de protocolo.
Álvaro Daniel Reinaldo Dellacasa
Resultados
Tradicionalmente frente a un paciente anticoagulado para
cirugía oral, se sugirieron un gran número de protocolos de
atención. (15,16,21,22,23)
a. suspensión del tratamiento anticoagulante 2 o 3 días an-
tes del acto quirúrgico.
b. Ajuste de la dosis oral a niveles subterapéuticos.
c. El reemplazo del ACO por heparina subcutánea 2 días
antes de la cirugía, el día de la misma y 2 días después.
Hoy en día se busca una actitud más conservadora; la idea es
no interferir con la terapia, ni suspenderla ni disminuirla es
cada vez más vigente.(22,23)
Todas estas posiciones llevan a optimizar las medidas he-
mostáticas locales, así como instruir al paciente en caso de
hemorragia persistente. (16,17,18)
Scully y Wolf (25) recomiendan realizar la cirugía por la ma-
ñana, así se tiene más tiempo para vigilar la hemostasia. Ade-
más sugieren realizarla los primeros días de la semana para
evitar complicaciones en feriados o fines e semana.(menos
personal disponible).
Se debe realizar la cirugía con lidocaína al 2% con epinefrina
1:80.000, a excepción de hipertensos graves o consumidores
de cocaína.
Un tipo de fármaco que va ganando popularidad en este tipo
de pacientes son los antifibrinolíticos, como el ácido tra-
mexámico (Transamina M. Reg. en Uruguay)(26).
Es un derivado sintético de la lisina, se une al plasminóge-
no y plasmina, bloquea la unión e inhibe la fibrinolisis. Se
demostró por metanálisis que por vía i/v reduce el sangrado
posquirúrgico en forma importante.(27)
Webster (28) en una amplia revisión bibliográfica, propone di-
rectrices (si bien aclara que faltan evidencias que apoyen las
mismas). Ante una cirugía menor exodoncia, biopsia), con un
INR<4 no haría falta alterar la terapia ACO.
Recomienda extremar las medidas de hemostasia local.
Scully (25) también recomienda no modificar la ACO frente a
cirugías menores, pero sí ingreso hospitalario con terapia de
heparina i/v.en cirugías más amplias.
Souto y col. (22) hacen un estudio randomizado de pacientes
anticoagulados tratados con cirugía oral, y no aprecian dife-
rencias en el sangrado, entre un grupo que se le modificó el
ACO y un grupo al que no.
Campell y Alvarado (23) comparan procedimientos de cirugía
oral menor (exodoncias, alveloplastías) y el sangrado posto-
peratorio, en tres grupos de pacientes.
1. Pacientes anticoagulados que interrumpen terapia.
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2. Pacientes anticoagulados que no la interrumpen.
3. grupo control no anticoagulado.
No detectaron diferencias sustanciales, y recomiendan no
modificar terapia anticoagulación si el INR<3.
Blinder(20), en Israel, estudia 249 pacientes a los que se le
realizaron 543 extracciones dentales. Utilizó como referencia
el INR (valores entre 1,5 y 3,5) en 5 grupos.
No encontró diferencias significativas al sangrado entre los
grupos.
Giglio (29) propone un protocolo sobre modificar la terapia
ACO en función del tipo de cirugía, INR y riesgo quirúrgico
del paciente.
Concluyó que se debe evitar cirugías si el INR >5.
Beirne,(24) concluye que con un INR<4 y medias hemostá-
ticas locales se pueden realizar exodoncias con un nivel de
seguridad suficiente.
Discusión
De lo consultado antes se deduce que el manejo quirúrgico
del paciente anticoagulado, es un tema sin consenso entre los
cirujanos maxilofaciales.
El elemento más relevante en los estudios es el uso del
INR como método de monitoreo de la terapia anticoagulan-
te.(8,15,16,19,20)
Su introducción en 1983, se ha ido afianzando entre los pro-
fesionales.
En la actualidad es un método recomendado por la OMS para
cuantificar los tiempos de protrombina.(24) No hay evidencias
científicas que el INR sea un método de control adecuado
para realizar exodoncias, implantes, biopsias.(23)
Troulis (6) en 1998, de una encuesta realizada a cirujanos ora-
les y maxilofaciales norteamericanos, el 73% afirmaba utili-
zar el INR a la hora de intervenir a pacientes anticoagulados;
pero sólo el 21% lo usaba como método único.
A los trabajos consultados les falta rigor científico (ya sea
por el número de la muestra de pacientes,(23) o el tipo de cuan-
tificación exacta de la pérdida de de sangre). (24)
En segundo lugar hay total falta de consenso y gran contro-
versia entre muchos autores. (21)
Hay dos grandes grupos:
1. los que suspenden la terapia AC antes del procedimiento
quirúrgico.
2. los que NO la suspenden.
Al grupo 1 se le critica la posibilidad de un trombolismo en
el paciente (efecto rebote). (27,28,30)
El grupo 2 justifica su actitud en base a que un eventual san-
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grado postoperatorio, se produciría por otros motivos distin-
tos a la anticoagulación (trauma quirúrgico, infección, hiper-
tensión, etc.).(25)
La tendencia actual es claramente orientada a no suspender
la AC. (8)
Debe siempre haber contacto con el hematólogo.(6,7,8)
Clasificaremos los pacientes en función del tipo de cirugía,
de su INR, de los factores de riesgo y del criterio clínico
del cirujano.
Aunque no es el objetivo del estudio, debemos mencionar
una situación clínica muy “de moda”: es la automedicación
con ácido acetil salicílico (AAS) como prevención del infarto
de miocardio.
Tiene un importante efecto en la antiagregación plaquetaria,
al interferir con la ciclooxigenasa plaquetaria.(10,14)
El efecto es irreversible, se mantendrá hasta que la plaqueta
sea recambiada.
Se debe posponer la cirugía 7 días, vida media de la pla-
queta. (14,15,16)
Conclusiones
La actitud terapéutica orientando al manejo quirúrgico del
paciente anticoagulado (basados en los artículos consulta-
dos), nos sugiere el siguiente protocolo:
1. Valoración estricta de condiciones que puedan agravar
la hemostasia (Von Willebrand, fármacos, trombocitope-
nia, coagulopatías, etc.).
2. La prevención cobra más protagonismo en estos pacien-
tes. (Profilaxis, controles, dieta, flúor, etc.).
3. El INR utilizarlo como rutina en estos pacientes:
INR <3,5 y cirugías limitadas (exo de 1 a 3 piezas, biop-
sia) NO suspender AC.
INR >3,5 y decolado palatino, poliexodoncias. Suspen-
der AC, ingreso hospitalario par complemento con he-
parina i.v.
4. Interconsulta con hematólogo.
5. Realizar la cirugía en la mañana, y los primeros días
de la semana, sobretodo en pacientes con riesgo agrega-
do.
6. Prescribir antibióticos, ya que la infección es factor in-
ductor de la fibrinólisis. (Clindamicina 300 mg/ 8h).
7. Utilizar lidocaína 2% con epinefrina 1:80.000 o
1:100.000 infiltrativa (excepto hipertensos).
8. Cuidadoso en el manejo de los tejidos, disecarlos con
cuidado evitando sangrados que lleguen a comprometer
vía aérea.
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Los tejidos linguales del tercer molar inferior son muy
peligrosos.
9. Preferimos la odontosección Si usamos ostectomías, ha-
cerlas muy pequeñas.
10. Suturas reabsorbibles de preferencia del tipo el po-
lyglactin (Vicryl). Mayor número de puntos de sutura.
11. Extremar medidas de hemostasia secundaria (trombi-
na, esponjas de gelatina, cianoacrilatos, plasma rico en
plaquetas).
12. Advertir al paciente la sospecha de hematoma (disfa-
gia, dificultad respiratoria) para consultar la urgencia
con tiempo.
13. Enjuagues antifibrinolíticos son recomendados. (ácido
tranexámico solución 5%).
14. Analgesia: utilizar paracetamol o un opiáceo suave del
tipo de la codeína.
Evitar AAS o los AINES por alterar la coagulación.
Creemos que este protocolo aborda los aspectos más relevan-
tes del paciente anticoagulado, y un seguro enfoque clínico-
quirúrgico.
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