Pacientes con trastornos de coagulación: manejo odontológico

Ahumada Henriquez, Santiago

Araujo Carrillo, Consuelo Inés
Celedón Lubo, Samuel David
De la hoz Jimenez, Michael Andrés
Gómez González, Isa Katherine
Lascarro Molina, Sebastián
Ocampo Sanchez, Astrid Carolina

Reporte de Caso Clínico

Fundamentos de las ciencias básicas

Universidad del Norte

División ciencias de la salud
Programa de odontología
Barranquilla
2023
 Pacientes con trastornos de coagulación: manejo odontológico

Resumen:

Los trastornos de la coagulación representan un desafío en la práctica odontológica debido a su

impacto en la hemostasia durante los procedimientos dentales. Este caso indaga en los trastornos
más comunes, como la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand y los trastornos de la
plaquetas, y destaca la importancia de un manejo cuidadoso y personalizado para garantizar una
atención segura y eficaz.

Se presenta el caso de un paciente masculino de 26 años que acudió a la consulta odontológica

con dolor e inflamación en la región posterior derecha de la mandíbula. Se observó un tercer
molar parcialmente erupcionado en posición horizontal. Se realizó una extracción quirúrgica y el
paciente recibió instrucciones de cuidado postoperatorio. Poco tiempo después el paciente vuelve
a consulta manifestando un sangrado prolongado. Se tomaron medidas inmediatas para controlar
el sangrado y se remitió al paciente a un especialista en hematología para una evaluación más
detallada. Se realizaron evaluaciones adicionales y se confirmó que el paciente presentaba una
hemofilia tipo A.

El manejo exitoso de pacientes con trastornos de la coagulación requiere una evaluación

minuciosa y precauciones adicionales antes, durante y después de los procedimientos dentales.
La colaboración entre el dentista y el hematólogo es esencial para un enfoque seguro y efectivo.
El caso presentado resalta la importancia de una evaluación exhaustiva de los antecedentes
médicos y la detección temprana de los trastornos de la coagulación en pacientes que acuden a la
consulta odontológica.

Palabras clave: trastornos de la coagulación sanguínea, hemofilia, enfermedades de von

Willebrand, manejo quirúrgico.
 Abstract:

Coagulation disorders remain a challenge in dental practice due to their impact on haemostasis
during dental procedures. This case inquires into the most common disorders, such as
hemophilia, von Willebrand's disease and platelet disorders, and emphasizes the importance of
careful and personalized treatment to guarantee a safe and effective management.

The case reported of a 26-year-old male patient who attended the dentist's department with pain
and swelling in the right posterior region of the jaw. A partially erupted third molar was visible
in a horizontal position. Surgical extraction was executed and the patient was given postoperative
care instructions. Shortly afterwards the patient returned to the clinic with persistent bleeding.
Immediate control measures were taken to control the bleeding and the patient was referred to a
hematology specialist for further evaluation. Additional evaluations were performed and the
patient was confirmed to have hemophilia A.

Successful management of patients with coagulation disorders requires careful examination and
additional precautions before, during and after dental procedures. Collaboration between the
dentist and hematologist is essential for a safe and effective approach. The case presented
emphasizes the relevance of a complete medical history evaluation and early detection of
coagulation disorders in patients attending the dental appointment.

Keywords: blood coagulation disorders, hemophilia, von Willebrand's disease, surgical

intervention.

Introducción congénitas o adquiridas, se caracterizan por

Los trastornos de la coagulación representan
un desafío importante en la práctica
odontológica debido a su potencial impacto
en la hemostasia durante los procedimientos
dentales. Estas condiciones, que pueden ser
defectos en los mecanismos de coagulación
sanguínea, lo que resulta en una mayor
tendencia a la hemorragia o dificultad para
detenerla.
El tratamiento odontológico en pacientes
con trastornos de la coagulación requiere un
enfoque cuidadoso y personalizado para
minimizar los riesgos asociados con la
manipulación de los tejidos blandos y el
potencial sangrado. Es esencial que el
odontólogo tenga un conocimiento profundo
de estos trastornos y las estrategias
adecuadas para su manejo, a fin de
garantizar una atención segura y eficaz para
estos pacientes. Se tiene en cuenta la
cascada de coagulación, que es una
secuencia de eventos enzimáticos iniciada
por las vías intrínseca y extrínseca. Estas
vías convergen en una vía común que
produce la enzima trombina. La trombina
convierte el fibrinógeno en fibrina, una
proteína que se polimeriza y forma la base
estructural del coágulo. Además, se propuso
el Modelo Celular, que sugiere que la
coagulación es el resultado de interacciones
entre proteínas plasmáticas y
transmembranas, así como diferentes tipos
celulares, que generan complejos
enzimáticos eficientes para producir
trombina. (1)
Se explorarán los diferentes trastornos de la
coagulación que pueden encontrarse en la
práctica odontológica, es posible encontrar
varios trastornos de la coagulación que
pueden afectar la hemostasia durante los
procedimientos dentales. Algunos de los
trastornos más comunes son:
Hemofilia: La hemofilia es un trastorno
hereditario o adquirido, caracterizado por la
deficiencia o disfunción de factores de
coagulación específicos, como el factor VIII
(hemofilia A) o el factor IX (hemofilia B).
El factor VIII es una proteína del plasma
esencial para la conversión de protrombina a
trombina.
Estos pacientes presentan una mayor
tendencia a la hemorragia prolongada
después de los procedimientos dentales. (2)
Enfermedad de von Willebrand: Es el
trastorno de coagulación hereditario más
común. Se caracteriza por la deficiencia o
disfunción del factor de von Willebrand, una
proteína clave en la adhesión plaquetaria y
el transporte del factor VIII. Los pacientes
con enfermedad de von Willebrand pueden
experimentar sangrado prolongado después
de intervenciones dentales.(3)
Trastornos de la plaqueta: Las plaquetas son
esenciales para la formación del tapón
plaquetario en la coagulación sanguínea.
Ciertas enfermedades, como la
trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas)
o la disfunción plaquetaria, pueden provocar
un mayor riesgo de hemorragia durante los
procedimientos odontológicos.
Es importante que los profesionales de la
salud bucal estén familiarizados con estos
trastornos de la coagulación y realicen una
evaluación cuidadosa de los antecedentes
médicos y la medicación de cada paciente
antes de llevar a cabo cualquier
procedimiento. Esto les permitirá adaptar las
estrategias de manejo y garantizar una
atención segura y efectiva para los pacientes
con trastornos de la coagulación.
El objetivo principal de esta presentación es
aumentar la comprensión y conciencia sobre
los trastornos de la coagulación y su manejo
odontológico, para que los profesionales de
la salud bucal puedan brindar una atención
segura y de calidad a estos pacientes. A
través del análisis de casos clínicos y la
revisión de la literatura científica actual, se
explorarán las mejores prácticas y
recomendaciones actualizadas para abordar
estos desafiantes escenarios clínicos.
El paciente presentó dolor e inflamación en
la región posterior derecha de la mandíbula,
dificultad para la apertura bucal y masticar
alimentos en ese lado de la boca, y un tercer
molar inferior erupcionado en forma
horizontal que le causa dolor.
Se pudo observar que el paciente presentó
inflamación y enrojecimiento en la zona
afectada. El paciente refiere dolor a la
palpación y reducción en la apertura bucal.
Se evaluaron los antecedentes del paciente y
no se identificó ninguna manifestación
patológica personal o hereditaria.
Se determinó el tratamiento adecuado y se
programó la extracción del tercer molar bajo
anestesia local y se hace un seguimiento
cercano en el sangrado de este, al cabo de
unos días el paciente presenta un sangrado
prolongado, se evalúa su caso y se toman las
medidas para detenerlo.(4)
Presentación del caso:
Historia Clinica
Nombre del paciente: Jose Gómez Perez.
Edad: 26 años
Género: Masculino.
Antecedentes médicos relevantes. (4)
Anamnesis
Motivo de Consulta:
Jose Gomez Perez, acude a la cita
odontológica con quejas de dolor e
inflamación en la región posterior derecha
de la mandíbula. El paciente refiere
dificultad para la apertura bucal y masticar
alimentos en ese lado de la boca. Por otro
lado, refiere que tiene un tercer molar
inferior erupcionado en forma horizontal y
presenta dolor.
Antecedentes Médicos Generales:
Examen clínico:
En el examen intraoral, se observa la región
posterior derecha de la mandíbula, y al
palpar se encuentra una tumefacción en la
encía y se identifica un tercer molar
parcialmente erupcionado en posición
horizontal. El paciente refiere dolor a la
palpación y reducción en la apertura bucal
debido a la inflamación y al dolor.
Figura 1, (5)
Plan de tratamiento:
Primero realizamos una evaluación inicial
del tercer molar para determinar si la
extracción es necesaria. Esto incluyó una
revisión de la historia médica y dental del
paciente, radiografías y un examen clínico.
Se tomaron radiografías, como una
panorámica y una tomografía
computarizada, para evaluar la posición del
tercer molar y determinar si hay alguna
complicación potencial. Antes de la
extracción, se administró anestesia local. Se
realizó la extracción del tercer molar
utilizando instrumentos especializados.
Después de la extracción, se suturó la herida
para garantizar la correcta cicatrización. Se
utilizaron suturas reabsorbibles. Se le
proporcionaron al paciente instrucciones
detalladas sobre cómo cuidar el área tratada
después de la extracción.
Seguimiento y recomendaciones:
Se programaron citas de seguimiento para
evaluar el progreso de la cicatrización y
resolver cualquier problema o preocupación
que pueda surgir.
Después de la extracción del tercer molar, el
paciente experimentó un sangrado excesivo
que duró más tiempo de lo esperado.
Preocupado por esta situación, decidió
buscar otra consulta.
Durante la consulta, se notó que el sangrado
persistía y no era fácil de controlar. Por lo
mismo se aplicó presión y administración de
10 mg IM de fitomenadiona para detener el
sangrado. Por otra parte, el paciente
comentó que en el pasado había su condición, incluyendo medidas de
experimentado varios episodios de sangrado prevención de sangrado, la importancia de
prolongado después de lesiones leves, como una buena higiene bucal y la necesidad de
cortes o raspaduras. notificar a otros profesionales de la salud
sobre su condición de hemofilia A antes de
Estos síntomas levantaron sospechas sobre cualquier procedimiento quirúrgico y en
una posible condición de coagulación términos generales.
sanguínea. Ante esta situación, se decidió En resumen, los síntomas de sangrado
remitir al paciente a un hematólogo, excesivo y prolongado después de la
especialista en trastornos de la sangre. extracción del tercer molar llevaron al
Después de realizar una evaluación paciente a buscar otra consulta, lo que
exhaustiva, se realizó una prueba de finalmente condujo al diagnóstico de
coagulación sanguínea que reveló una hemofilia A. A partir de ese momento, se
disminución significativa de los niveles de implementaron medidas especiales de
factor VIII, confirmando el diagnóstico de atención dental y se proporcionó
hemofilia A. información y educación adecuada para
manejar su condición de manera segura y
La hemofilia A es un trastorno genético en efectiva.
el que falta o es deficiente el factor VIII de
coagulación en la sangre, lo que resulta en Resultados de pruebas de sangre
dificultades para detener el sangrado.(6) Una Los exámenes médicos realizados los tomó
vez que se estableció el diagnóstico, se un médico especializado en hematología el
trabajó interdisciplinariamente con el cual tomó diversas pruebas de sangre. A
hematólogo para desarrollar un plan de continuación se mostrarán los resultados que
tratamiento adaptado a las necesidades del se obtuvieron de los exámenes de
paciente. Se realizaron ajustes en los laboratorio y se compararon con unos datos
procedimientos dentales futuros, normales.
asegurándonos de tomar precauciones Valores normales:
adicionales para minimizar el sangrado y Prueba Valores
prevenir complicaciones. Además, se brindó
Recuento de 150.000-450.000/ml
al paciente información y educación sobre plaquetas
 Tiempo de 5 a 10 minutos que es la hemofilia A, si se hubieran
coagulación realizado exámenes previos, el suceso de

Tiempo de 10 a 14 segundos hemorragia, que se presentó no hubiera

protrombina ocurrido ya los pacientes que padecen esta
Fibrinogeno 200 a 400 mg/Dl afectación son examinados por especialistas

Tiempo de trombina 9 a 35 segundos (hematólogos) que le hacen diversos

estudios a la sangre para saber cual de los

Resultado hematologico: factores de coagulación tiene alterado el

paciente. Se ignoraron las precauciones y
Prueba Valores
algunas de estas son evitar la anestesia
Recuento de 500.000 ml troncular por el peligro de las hemorragias
plaquetas
profundas, prefiriendo la anestesia
Tiempo de 30 a 50 minutos
coagulación infiltrativa, intrapulpar e
intraligamentaria y sólo realizar la cirugía
Tiempo de 3 a 5 minutos
protrombina indispensable y evitar la cirugía electiva. Se
debe evitar el uso de la sutura; si fuese
fibrinogeno 800 a 1200 mg/Dl
necesario realizarla se debe
Tiempo de 4 a 7 minutos
trombina emplear sutura no reabsorbible.
No se debe extraer más de dos dientes por

Paciente: Jose Gomez sesión, eliminando esquirlas de

hueso, cálculo, que dificulte la hemostasia.

Discusiones Hoffman M (7) indica que, cuando el

La hemofilia es una enfermedad que altera paciente tiene hemofilia, se debe de realizar

algunos factores de la coagulación, los exámenes de tiempo de protrombina y

impidiendo que la sangre logre coagularse al tiempo de coagulación para saber si en

adquirir una hemorragia. En este caso se realidad el factor XIII y el factor IX son los

evidenció una extracción de un tercer molar afectados y manejar con diferentes

inferior derecho, sin tener en cuenta las sustancias farmacéuticas. También dice este

precauciones y los exámenes y previos a una autor que, se debe de realizar todos los

cirugía maxilofacial, en este caso el paciente exámenes de factores de coagulación para

padecía de un trastorno de la coagulación descartar otro de estos alterado. De este

modo, se obtuvo datos de sangre en los
laboratorios y se procedió a realizar un
diagnóstico y se encontró que era solamente
hemofilia A y no otro trastorno de
coagulación.
Línea del tiempo
Junio/02/2023: José Gómez Pérez acude a la
cita odontológica con quejas de dolor e
inflamación en la región posterior derecha
de la mandíbula. Refiere dificultad para la
apertura bucal y dolor debido a un tercer
molar inferior erupcionado en forma
horizontal.
Examen clínico intraoral revela inflamación,
enrojecimiento localizado y tumefacción en
la encía. Se identifica un tercer molar
parcialmente erupcionado en posición
horizontal. El paciente presenta dolor a la
palpación y limitación en la apertura bucal.
Se realiza una evaluación inicial del tercer
molar para determinar la necesidad de
extracción. Se realizan radiografías
panorámicas y tomografía computarizada
para evaluar la posición y posibles
complicaciones. Se administra anestesia
local.
Se lleva a cabo la extracción del tercer molar
utilizando instrumentos especializados. Se
sutura la herida y se proporcionan
instrucciones para el cuidado postoperatorio.
Se programan citas de seguimiento para
evaluar la cicatrización y abordar cualquier
preocupación.
Junio/06/2023: El paciente informa de un
sangrado excesivo y prolongado después de
la extracción del tercer molar.
Debido al sangrado persistente y dificultad
para controlarlo, se remite a José Gómez
Pérez a un hematólogo para una evaluación
adicional.
Junio/07/2023: El hematólogo realiza una
evaluación exhaustiva y realiza una prueba
de coagulación sanguínea. Se diagnostica a
José con hemofilia A debido a una
disminución significativa en los niveles de
factor VIII.
Junio/07/2023: Se establece una
colaboración interdisciplinaria entre el
odontólogo y el hematólogo para desarrollar
un plan de tratamiento adaptado a las
necesidades del paciente, se aplica presión y
vitamina K IM para detener la hemorragia;
Se realizan ajustes en los procedimientos
dentales futuros para minimizar el sangrado
y se brinda educación al paciente sobre la
hemofilia A.
Conclusiones
En conclusión, el caso de Jose Gomez Perez
resalta la importancia de una evaluación
minuciosa y de la comunicación efectiva
entre diferentes especialidades médicas.
Aunque el paciente inicialmente buscó
atención odontológica debido a quejas de
dolor e inflamación en la región posterior
derecha de la mandíbula, el desarrollo de un
sangrado excesivo y prolongado después de
la extracción del tercer molar reveló la
presencia de hemofilia A, un trastorno de
coagulación sanguínea.
La identificación de la hemofilia A llevó a
una adaptación en los procedimientos
dentales futuros, tomando precauciones
adicionales para minimizar el sangrado y
prevenir complicaciones. Además, se
proporcionó información y educación
adecuada al paciente sobre su condición,
incluyendo medidas preventivas para evitar
sangrados y la importancia de mantener una
buena higiene bucal.
Es importante destacar que, a lo largo del
proceso de tratamiento, se obtuvo el
consentimiento informado del paciente,
asegurándose de que estuviera
completamente informado sobre los
procedimientos, riesgos y alternativas
disponibles.
Referencias
1 Guerrero B, López M.
Generalidades del sistema de la
coagulación y pruebas para su
estudio. Invest Clin [Internet].
2015 [citado el 9 de junio de
2023];56(4):432–54. Disponible
en:
http://ve.scielo.org/scielo.php?sc
ript=sci_arttext&pid=S0535-513
32015000400010
2. Endocarditis I. Dental
management: A summary, xiii PART I
patient evaluation and risk assessment,
1 [Internet]. Konkur.in. [citado el 5 de
junio de 2023]. Disponible en:
http://dl.konkur.in/post/Book/Dentistry
/Little-and-Falace%27s-Dental-Manag
ement-of-the-Medically-Compromised
-Patient-9th-Edition-%5Bkonkur.in%5
D.pdf
 3 Malamed SF. Handbook of local
anesthesia - E-book [Internet]. 7a ed.
London, England: Mosby; 2019.
Disponible en:
https://books.google.at/books?id=KDa
PDwAAQBAJ

4 Neville BW, Damm DD, Allen CM,

Chi AC. Oral and Maxillofacial
Pathology. 4a ed. London, England: W
B Saunders; 2015.

5 Researchgate.net. [citado el 5 de junio

de 2023]. Disponible en:
https://www.researchgate.net/publicati
on/246017948_Medical_problems_in_
dentistry

6. Hemostasis and Thrombosis: Basic

Principles and Clinical Practice"
(Hemostasia y Trombosis: Principios
Básicos y Práctica Clínica), editado por
Robert W. Colman y colaboradores. 6a
edición, 2012.

7. Hoffman M, Monroe DM. A cell-based

model of hemostasis. Thromb Haemost.
2001;85:958-65.