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Exodoncia: Consejos y
Técnicas para mejorar
Resultados
Harry Dym, DDSa, *, Adam Weiss, DDSb

PALABRAS CLAVE

Periotomo motorizado Piezosurgery Implantes inmediatos

Fórceps de física para injertos óseos

La exodoncia es un procedimiento que a todos los dentistas se les enseña a realizar en la escuela de
odontología y que la mayoría de los médicos generales utilizan en su práctica. Con el crecimiento de la
odontología de implantes debido a su alta tasa de éxito y previsibilidad, los dientes más cuestionables
que en el pasado pudieron haber sido salvados a través de procedimientos de endodoncia o periodoncia
extremos ahora se extraen para la colocación de implantes. Por lo tanto, un buen conjunto de habilidades
en exodoncia básica y compleja es esencial para los dentistas generales bien capacitados que desean
participar clínicamente en esta faceta de su práctica.
Este artículo revisa y destaca los consejos de exodoncia, así como las nuevas técnicas para hacer
que la exodoncia simple y compleja (Cuadro 1) sea más predecible y eficiente con mejores resultados
para los pacientes. En este artículo se incluye una discusión sobre un periotomo motorizado que se ha
desarrollado para ayudar en la extracción atraumática de dientes. Este instrumento es particularmente
útil para la colocación inmediata o diferida de implantes. Otro dispositivo nuevo, la piezocirugía, también
se utiliza cada vez más para procedimientos de cirugía oral ambulatoria, incluida la exodoncia compleja.
La naturaleza precisa y sin esfuerzo de la piezocirugía se ha utilizado en la extracción de dientes rotos
difíciles y en injertos óseos. En este artículo sobre exodoncia básica y compleja también se incluye una
breve discusión sobre los fórceps de física, un nuevo tipo de fórceps de exodoncia, que utiliza una
mecánica de palanca de clase 1 para extraer los dientes sin tener que usar una fuerza excesiva o un
movimiento de compresión.

PRINCIPIO DE EXTRACCIÓN SENCILLA

En el proceso de una extracción simple, los cirujanos deben ejercer mucha delicadeza y un cierto grado
de fuerza controlada para poder realizar una extracción dental simple.

un
Departamento de Odontología/Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center, 121
Avenida DeKalb, Brooklyn, Nueva York 11201, EE. UU.
b
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center, 121 DeKalb Avenue, Brooklyn, NY 11201, EE. UU. * Autor para
la correspondencia.

Dirección de correo electrónico: hdymdds@yahoo.com

Dent Clin N Am 56 (2012) 245–266 doi:10.1016/

j.cden.2011.07.002 0011-8532/12/$ – consulte el dental.theclinics.com
material preliminar 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Caja 1

Exodoncia: básica y compleja

Definición

1. Exodoncia básica: técnicas sencillas de luxación, expansión ósea y parto con fórceps
2. Exodoncia compleja: técnicas utilizadas para extraer dientes que no sean la luxación simple y
parto con fórceps

Si los cirujanos se encuentran en una situación en la que tienen que ejercer un grado
significativo de fuerza para poder sacar un determinado diente, deben detenerse y volver a
evaluar la situación antes de continuar.
Un proceso de extracción simple implica una expansión ósea alveolar menor, la separación
del ligamento periodontal (PDL) y la extracción coronal simple del diente con fórceps.
Las extracciones exitosas también dependen de la comprensión completa y detallada del
cirujano de la anatomía de los dientes involucrados, la forma de la raíz, la angulación, la unión
de los dientes al aparato periodontal y la estructura ósea subyacente.1
La experiencia mejorará el sentido del tacto del cirujano. A medida que se extrae el diente,
el cirujano podrá apreciar las fuerzas laterales aplicadas sobre las raíces del diente y su
efecto sobre el hueso alveolar. Este reconocimiento conduce a evitar cualquier fuerza excesiva
que pueda producir fracturas de la raíz y del hueso alveolar.
El paciente debe colocarse en el sillón dental para permitir el control y la visibilidad óptimos
del cirujano. Cuando se realizan extracciones en el arco inferior, es preferible que la mandíbula
del paciente se coloque en una línea paralela al piso. Luego, la altura del paciente debe
ajustarse hacia arriba y hacia abajo para permitir que la mandíbula se coloque al mismo nivel
en el codo del cirujano, de modo que cuando el cirujano realice la extracción, el antebrazo
también quede paralelo al piso. Al extraer un diente maxilar, el plano oclusal maxilar del
paciente debe caer en un ángulo de casi 60° con el suelo.

La posición del cirujano, en relación con la posición del paciente, también varía según el
diente que se extraiga y también depende de la mano dominante del cirujano (Fig. 1).1 El uso
de la instrumentación especializada adecuada facilita el procedimiento y lo hace más
previsible. Por lo general, el cirujano comienza separando la porción superior del PDL y
luego subluxando con un elevador. Elegir las pinzas adecuadas es importante para poder
agarrar la porción cervical del diente y colocarlo lo más apicalmente posible para tratar de
desplazar el centro de rotación hacia la raíz. Este posicionamiento permite el movimiento de
expansión del hueso central más eficaz y la prevención de la fractura de raíces o corona al
mismo tiempo. Los elevadores y fórceps afilados siempre son más deseables porque encajan
en el diente de una manera más firme y predecible y evitan el deslizamiento y/o la falta de
aplicación eficiente de la fuerza.

De acuerdo con la separación de la PDL, se debe encontrar un punto de compra adecuado

para el ascensor. El clínico debe tratar de colocar el elevador entre la pared ósea del alveolo
y el diente mismo y dirigir el elevador en dirección apical tratando de subluxar la raíz y
empujarla coronalmente. La mayoría de las veces, una elevación efectiva evita lesiones en
los dientes adyacentes, mantiene la integridad de la estructura ósea alveolar y hace que la
aplicación con fórceps sea extremadamente simple. Durante la introducción del elevador, la
mano libre del cirujano siempre debe, si es posible, sujetar el proceso alveolar con el pulgar
de un lado y el índice del otro lado y tratar de sentir y dirigir el grado y la dirección de la fuerza
que se aplica al proceso alveolar del diente (Fig. 2).1
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 247

Figura 1. Posición del sillón para extracciones dentales. (A) La fuerza controlada se administra con mayor eficacia
cuando se usa una posición de silla vertical baja para la extracción de dientes mandibulares.
Se utiliza una posición de silla más alta y reclinada para la extracción de dientes maxilares. (B) La mayoría de los
instrumentos de extracción están diseñados para usarse desde la ubicación delantera derecha (o izquierda) de la silla.
(De Pederson GW. Extracción sin complicaciones. En: Cirugía oral. Filadelfia: WB Saunders; 1998.)

Al extraer uno de los incisivos laterales y centrales anteriores maxilares y/o premolares
mandibulares, la fuerza de extracción predominante es principalmente rotacional con el uso
de una pinza maxilar universal No. 150 para los dientes maxilares y una pinza de Asch para
los dientes inferiores (Fig. 3 ).1
Los caninos maxilares y los dientes anteriores inferiores, sin embargo, parecen tener raíces
más planas y requieren más aplicación de fuerzas bucales y linguales laterales en el proceso
de extracción primero. Los premolares maxilares pueden tener raíces delgadas. Normalmente
se utiliza una pinza universal maxilar para extraer estos dientes. El fórceps se coloca para
sujetar la parte de la corona del diente y se asienta lo más apicalmente posible.
La fuerza lateral en forma bucal se aplica primero y luego en el aspecto palatino con extremo
cuidado para evitar fracturar esas raíces delgadas. Se realiza una repetición cuidadosa del
mismo movimiento hasta que el diente se subluxa. El hueso alveolar se expande y el diente
puede extraerse coronalmente (Fig. 4).1
También se utiliza una técnica muy similar para los molares maxilares. Se debe prestar
mucha atención para no ejercer una fuerza excesiva, que podría fracturar la placa bucal. Se
ha diseñado una variedad de otras pinzas maxilares para permitir que las roturas de las pinzas
de extracción entren entre las 2 raíces bucales, como en un cuerno de vaca maxilar (Fig. 5).1
La extracción de molares inferiores podría ser la más difícil . extracción en la boca debido a la
densidad de la mandíbula posterior, la forma de la raíz de los molares inferiores y la
proximidad a las estructuras anatómicas vitales. Lo mejor es utilizar unas pinzas universales
inferiores n.° 151.
Se utiliza una variedad de pinzas de cuerno de vaca para permitir que los picos se asienten
en la furca con una presión digital muy suave. Una vez que los picos de cuerno de vaca están
asentados en la furca, tiene lugar una suave aproximación de los mangos de las pinzas. Ese
proceso luxa el diente coronalmente y luego sigue la extracción simple del diente. Todavía se
debe prestar mucha atención para evitar causar daño al tejido blando que rodea el diente
extraído (Fig. 6).1 La pérdida ósea después de la extracción del diente sin reemplazo es un
fenómeno bien documentado. Un cirujano experto debe evitar cualquier extracción
traumática que conduzca a
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248 humo y weiss

Fig. 2. Uso de elevador recto para extracciones dentales. El elevador está forzando la raíz hacia arriba y
hacia afuera a medida que su hoja es forzada apicalmente dentro del alvéolo. A medida que aumenta la
experiencia del cirujano, dichas fuerzas pueden utilizarse para dirigir la extracción del diente. Tenga en
cuenta que el dedo índice está extendido y puede usarse para controlar las fuerzas necesarias para
eliminar la raíz. (Modificado de Peterson LJ, editor. Contemporary oral and maxillofacial Surgery. 3rd
edition. St Louis (MO): Mosby; 1998; con autorización.)

mayor remodelación ósea y, en última instancia, más reabsorción ósea. Si el cirujano espera
una extracción traumática con posible remoción excesiva de hueso, entonces se debe
asesorar al paciente sobre la necesidad de preservación del alveolo y procedimientos de
aumento extensos mediante las diversas técnicas de injerto actualmente disponibles.

EXODONCIA COMPLICADA

La exodoncia complicada implica técnicas para extraer dientes que no sean la simple luxación
del diente y el parto con fórceps. Como todos los dentistas saben, no todas las extracciones
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 249

Figura 3. Uso de pinzas de extracción. (Panel superior) La rotación se realiza con unas pinzas n.º 1
o un fórceps n.° 150 (universal maxilar). El fórceps se asienta contra el diente (A) y
luego forzado apicalmente. Se aplica presión apical continua y comienza la luxación bucal (B),
seguida de luxación palatina. Una vez que se nota algo de movilidad, la raíz cónica del anterior
dientes maxilares permite el uso de fuerzas de rotación. El diente se rota distalmente (C) y luego
mesialmente (D). El proceso se repite hasta que el diente pueda salir de su alvéolo (E, F).
Esta técnica se puede utilizar para el incisivo lateral maxilar y el canino. sin embargo, el
el canino a menudo requiere mayor fuerza y esfuerzo para sacarlo de su alvéolo. (Panel inferior)
El fórceps ideal para la extracción de premolares mandibulares es el fórceps English/Asch o
el fórceps n.º 151 (mandibular universal). Todos los dientes mandibulares anteriores se pueden extraer de
manera similar con esta técnica. Las pinzas se colocan y asientan apicalmente (A), y
luego se usa una ligera luxación para empujar el diente hacia vestibular (B), seguida de cerca por
movimientos linguales (C). Se pueden usar movimientos de rotación porque las raíces son con frecuencia simples o
de naturaleza cónica (D-F). Se debe tener cuidado al evaluar estos dientes radiográficamente.
porque están muy cerca del agujero mentoniano. La ubicación del foramen debe
determinarse para evitar una posible compresión del nervio.

se puede hacer simplemente sujetando el diente con fórceps y expandiendo el alveolar

hueso para sacar el diente. Condiciones tales como caries avanzada, raíz anormal
morfología o ubicaciones anatómicas difíciles pueden complicar la extracción de un diente y
hacer necesaria una extracción quirúrgica utilizando técnicas especializadas.
La experiencia ha demostrado que cualquier extracción simple planificada puede desarrollar
complicaciones que conducirán a una extracción quirúrgica y, por lo tanto, el cirujano oral debe ser
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250 humo y weiss

Fig. 4. Extracción de premolares maxilares. El premolar maxilar tiene 2 raíces delgadas y esbeltas.
Estas raíces se pueden fracturar fácilmente si no se utiliza la técnica adecuada. Para esta
extracción se utiliza un fórceps n.° 1 o n.° 150. Inicialmente, el fórceps se asienta y se empuja
apicalmente (A). Luego, el diente se luxa bucalmente para comenzar la expansión alveolar (B), y
luego se empuja hacia palatino (C). Esto se repite de manera deliberada. Ocasionalmente, se
pueden usar figuras hasta que se extrae el diente de su alvéolo (D).

preparado para convertir rutinariamente al uso de técnicas especializadas que se analizan en esta sección. Aunque la
exodoncia quirúrgica complicada a menudo surge de intentos de extracción con fórceps simples, es mejor cuando se
planifican extracciones quirúrgicas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico adecuado y la planificación quirúrgica
cuidadosa antes de iniciar el procedimiento ahorran tiempo, disminuyen la morbilidad y aumentan la eficiencia.

INDICACIONES

Las indicaciones comunes para las extracciones quirúrgicas se enumeran en el Cuadro 2.

La extracción quirúrgica generalmente implica 3 o más de los siguientes pasos:

1. Elevación de un colgajo mucoperióstico 2.

Ostectomía 3. Sección del diente 4. Luxación y
extracción de las raíces 5. Extracción de la condición
patológica radicular cuando esté presente 6.
Desbridamiento del campo quirúrgico y extracción de bordes óseos afilados 7.
Herida cierre.

Como es obligatorio para las extracciones simples, las radiografías de buena calidad para visualizar las caries, la
morfología de la raíz, las condiciones patológicas intraóseas y la aproximación a las estructuras anatómicas críticas
son aún más críticas para las extracciones quirúrgicas. En general, la radiografía panorámica es la modalidad de
imagen preferida para la exodoncia compleja porque muestra todas las áreas de soporte de los dientes, la extensión
total de cualquier condición patológica intraósea que pueda estar presente, junto con su relación con las estructuras
anatómicas vitales. Cuando se utilizan radiografías periapicales, deben ser de buena calidad y mostrar el diente
completo junto con estructuras anatómicas cercanas. Para algunos no erupcionados
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 251

Fig. 5. Técnica de extracción de molares maxilares. Los molares maxilares suelen estar muy cerca
de los senos maxilares, y la interpretación radiográfica cuidadosa puede prevenir una posible
afectación antral. Estos dientes se extraen con unas pinzas n.° 150 (universal maxilar), n.° 210, n.°
53 o n.° 88. Su naturaleza de 3 raíces puede hacer que una extracción que parece relativamente
simple se vuelva más compleja debido a las dilaceraciones de la raíz o la diligencia. El paso inicial
es asentar las pinzas y aplicar fuerza apical. (A) El siguiente paso es aplicar fuerzas lentas y
deliberadas en las direcciones bucal y palatina, lo que permite la expansión inicial del alvéolo.
(B) Debido a que el hueso maxilar es menos compacto, las grandes fuerzas iniciales pueden provocar
fracturas de la placa bucal y, en ocasiones, fracturas de la tuberosidad. Siguen fuerzas y movimientos
mayores en dirección bucal y lingual, lo que permite una mayor expansión del hueso (C, D). Luego,
el diente se extrae con cuidado de la boca bucalmente. (E) Si la encía comienza a desgarrarse,
detenga la extracción para que la probable fractura de la placa bucal que la causa pueda diseccionarse
y liberarse de la encía.
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Fig. 6. Técnica de extracción de molares mandibulares. Los molares mandibulares suelen ser los
dientes más difíciles de extraer debido a varios factores y pueden tener la mayoría de las
complicaciones debido a consideraciones anatómicas. Se eliminan mejor con fórceps n.º 151
(universal) o n.º 23 (cuerno de vaca). Una vez asentado el fórceps (A), se aplica una fuerte presión apical.
Si se utiliza un fórceps de cuerno de vaca, las puntas de los picos deben encajarse en la furca
del diente apretando los mangos del instrumento y balanceando suavemente los picos en su
posición (B, C). Una vez que los picos están firmemente asentados alrededor de la corona, se
produce una fuerte luxación del diente en dirección bucal y lingual (D, E). Cuando el diente tiene
suficiente movilidad, se puede usar un movimiento de movimiento para extraerlo del alveolo (F).
La técnica de la figura de ocho también se usa en este punto y, mientras tanto, se aplica presión apical.

dientes, la radiografía panorámica o la radiografía periapical única no proporcionarán información completa o precisa
sobre la posición de los dientes, y se necesitan radiografías de localización para determinar correctamente su posición.

DISEÑO DE SOLAPA

En la exodoncia quirúrgica, un colgajo mucoperióstico de espesor total es el tipo de colgajo que se utiliza para facilitar
la extracción del diente o fragmento de raíz deseado. Las razones para reflejar el colgajo son

1. Permitir una visualización completa del campo operatorio 2. Evitar

traumatismos innecesarios en el tejido blando adyacente al extraer hueso o
diente
3. Proporcionar un área de trabajo adecuada que permita la eliminación completa del trayecto intraóseo
condiciones lógicas cuando están presentes.
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 253

Caja 2

Indicaciones de extracciones quirúrgicas

Fractura accidental de la corona durante extracción simple que deja la raíz enterrada en el alveolo

raíces retenidas

Dientes severamente cariados que se fracturarán con la extracción con fórceps

Dientes tratados con endodoncia

Dientes con reabsorción interna

Dientes con raíces divergentes

Dientes con raíces dilaceradas o muy curvadas

Dientes ectópicos en posiciones donde no se pueden usar fórceps

Dientes que se colocan cerca de estructuras anatómicas vitales

Dientes no erupcionados que no sean terceros molares

Hipercementosis

Dientes anquilosados

Tercer molar mandibular en el segmento proximal de una fractura de la región del ángulo mandibular

Dientes multirradiculares ubicados en áreas de la mandíbula donde la preservación ósea es crítica para la colocación de
implantes.

Diente que se utilizará para autotrasplante

Se debe prestar especial atención a la posición de las incisiones y al tipo y forma del colgajo. Las
siguientes son pautas para el diseño de colgajos para extracciones quirúrgicas:

Las incisiones deben colocarse sobre el hueso que no se planeó extraer.

La incisión debe ser lo suficientemente larga para permitir un colgajo que brinde una
visualización clara y adecuada del tejido duro y permita una fácil retracción sin desgarros.
La base del colgajo debe ser más ancha que el margen libre reflejado para garantizar un
suministro de sangre adecuado al tejido blando reflejado.
Las incisiones no deben colocarse sobre estructuras vitales (agujero mentoniano y nervio
lingual).

La configuración del colgajo de tejido blando puede tener 3 diseños básicos: el colgajo envolvente,
colgajo triangular y colgajo trapezoidal.
El colgajo más común utilizado en exodoncia es posiblemente el colgajo envolvente. La incisión
se realiza con un bisturí del n.° 15 alrededor de los cuellos de los dientes dentro del surco dental,
incluidas las papilas interdentales. El largo de la incisión suele involucrar de 3 a 4 dientes, pero el
largo debe ser el que permita un acceso adecuado a la zona de intervención sin necesidad de
retracción excesiva. La elevación del colgajo se inicia en la incisión sulcular, donde se usa un
elevador de periostio afilado para levantar firmemente los márgenes gingivales libres y las papilas
dentales incisas. El periostio a lo largo de las estructuras supraperiósticas se eleva suavemente
desde el hueso (Fig. 7).1 Los procedimientos que involucran más de un diente o en los que el nivel
de la cirugía se ubica más allá de los ápices del diente requieren incisiones de liberación vertical para
mejorar el acceso. . Primero se hace la incisión circundental horizontal; luego se agrega el brazo o
brazos verticales de manera que permita que una cantidad suficiente de la papila permanezca intacta
(Fig. 8).1
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Fig. 7. Creación de una solapa de sobre. La solapa del sobre realizada con un elevador de periostio.
(De Costich ER, White RP. Fundamentos de cirugía oral. Filadelfia: WB Saunders; 1971; con
autorización.)

Esta papila intacta sirve como punto de anclaje para las suturas y tiene la menor contracción
de la herida al cerrarse. La incisión liberadora nunca debe colocarse en la cara facial del diente
en el área del surco medio porque esto frecuentemente resulta en un defecto periodontal.

Cuando es necesario un acceso de trabajo adicional, se puede alargar la incisión sulcular o

se puede agregar una segunda incisión vertical ahusada en la dirección opuesta para convertir
el colgajo triangular en un colgajo trapezoidal (Fig. 9).1

EXTRACCIÓN DE HUESOS

En ocasiones es necesario retirar hueso alveolar de la corona del diente o formar la raíz retenida
para facilitar su extracción. Esta extracción se realiza con mayor frecuencia con una fresa dental
en una pieza de mano de alta velocidad con irrigación constante. En algunos casos, se puede
usar una gubia. La extracción de hueso alveolar debe ser lo más conservadora posible, eliminando

Figura 8. Colgajos con incisiones de liberación. (A) Una incisión sulcular con liberación vertical. La
liberación vertical se realiza en la mucosa alveolar y se estrecha para proporcionar una base amplia
para el colgajo que se elevará del hueso. La incisión vertical se une a la incisión sulcular de manera
que se salve la papila interdental. La papila fija proporciona un punto estable sobre el que se puede
anclar el colgajo reposicionado. (B) Un colgajo mucoperióstico con una incisión liberadora de base
anterior. La base del colgajo se mantiene más grande que el vértice para asegurar un suministro de
sangre adecuado. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders;
2001, con permiso [A]; y Costich ER, White RP. Fundamentos de cirugía oral. Filadelfia: WB
Saunders; 1971, con permiso [B].)
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados

Fig. 9. Colgajos con incisiones de liberación. Una incisión sulcular en la mandíbula posterior con liberaciones
verticales anterior y posterior. La liberación vertical anterior debe estar en el canino o en el área del incisivo lateral
para evitar lesiones en el nervio mentoniano. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB
Saunders; 2001; con autorización.)

solo la cantidad de hueso requerida para lograr el acceso que se necesita para extraer el diente o las raíces.
La cantidad de hueso extraído depende del estado físico de la corona o raíz y del nivel en el que se produjo
la fractura de la raíz. La ostectomía debe exponer suficiente estructura radicular para permitir la elevación sin
que se desmorone. En general, la eliminación del hueso bucal debe realizarse para exponer del 20% al 40%
de la longitud restante de la raíz.
El hueso también se puede quitar dentro del alvéolo para permitir la introducción de un estrecho
ascensor (Fig. 10).1

SECCIÓN DE DIENTES Y EXTRACCIÓN

Cualquier diente que muestre radiográficamente una morfología radicular anormal, lo que impediría su
extracción, o un diente que requiera una fuerza excesiva para elevarse o luxarse, debe ser seccionado
quirúrgicamente para proporcionar una ventaja mecánica. seccionar el diente

Fig. 10. Extracción de puntas de raíces dentales. (A) Los dientes a menudo se fracturan durante la extracción,
dejando fragmentos de raíces en el hueso alveolar. Primero se debe establecer un acceso adecuado mediante un
sobre o una solapa triangular de 3 esquinas. La placa bucal se retira con una fresa para exponer el fragmento de raíz.
Se debe dejar espacio para permitir la introducción de elevadores angostos. (B) La raíz se extrae con un elevador
encajado entre la raíz y el hueso alveolar. Se realiza una luxación controlada para evitar el desplazamiento de la
raíz y la lesión de los tejidos blandos. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders;
2001; con autorización.)
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en múltiples segmentos permite al cirujano extraer fragmentos de dientes como varios dientes de una
sola raíz, mejorar el apalancamiento y minimizar el traumatismo en el hueso adyacente.
Cuando un diente multirradicular se fractura en la unión amelocementaria y deja las raíces unidas,
se debe seccionar y luego extraer con fórceps o elevadores.
Hay varios fórceps de punta de raíces disponibles para este propósito. La sección del diente molar
mandibular en dirección bucolingual permite una fácil extracción en la mayoría de los casos (Fig. 11).1

A veces puede ser necesario quitar el hueso alrededor de las raíces como se mencionó
anteriormente. En los casos en los que esté presente el hueso interradicular, se puede eliminar esta
remoción para facilitar la remoción de la raíz con elevadores este-oeste, grúa u otro tipo de elevadores
(Fig. 12)1 .
Los puntos de agarre dirigidos hacia el ápice de la raíz también se pueden colocar con el taladro
para mejorar el apalancamiento durante la elevación. Un diente mandibular con raíces muy
divergentes se puede seccionar y extraer como 2 premolares individuales (Fig. 13).1
En algunos casos, se debe realizar una modificación del procedimiento quirúrgico abierto, cuando
se intenta eliminar pequeñas puntas radiculares remanentes, para preservar el hueso crestal cortical
bucal. En los casos en los que se planea un implante endoóseo o en extracciones de bicúspides para
ortodoncia planeada, se utiliza una técnica de “ventana”. En este procedimiento, se perfora y abre
una pequeña ventana en la placa bucal adyacente al fragmento de raíz y luego se inserta un
instrumento fino en la ventana y la raíz se empuja hacia afuera a través del alvéolo (Figs. 14 y 15).2

Al igual que los dientes mandibulares multirradiculares, los molares maxilares y los primeros
premolares también se pueden seccionar en raíces individuales para facilitar su extracción.
Dependiendo de la morfología de la raíz de los molares superiores, sus raíces pueden dividirse en
una configuración en T o en Y usando un instrumento rotatorio (Fig. 16). Las raíces bucales deben eliminarse prim
Se debe tener mucho cuidado para evitar empujar las raíces hacia el seno maxilar. El riesgo es mayor
con los segundos premolares, primeros molares y segundos molares maxilares.
La compresión de las placas vestibular y lingual debe ser mínima y debe evitarse en extracciones
de ortodoncia y posibles sitios de implantes. La eliminación agresiva del hueso interseptal o
interradicular conduce a una mayor reabsorción ósea postoperatoria y también debe evitarse.

Al finalizar el procedimiento, el alvéolo de extracción y el espacio debajo del colgajo de tejido

blando deben irrigarse generosamente para eliminar el polvo óseo y las partículas dentales que
puedan estar presentes. Dejar polvo de hueso y sangre coagulada debajo del colgajo podría provocar
una infección. El cirujano debe tener en cuenta que la elevación de un colgajo y el corte óseo serán
traumas quirúrgicos adicionales que darán como resultado una inflamación adicional y posiblemente

Fig. 11. Sección de un molar mandibular. Si el diente molar inferior resulta difícil de extraer, se secciona a
través del área de la bifurcación, lo que da como resultado 2 dientes de una sola raíz. (De Dym H, Ogle OE.
Atlas de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 257

Fig. 12. Uso del elevador este-oeste para eliminar las puntas de las raíces. Después de extraer una
raíz de las raíces molares, el elevador Cryer (este-oeste) se coloca en la cavidad mesial vacía y se
gira con una punta afilada, enganchando el hueso interseptal y la raíz para elevar la raíz distal restante.
(De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con autorización.)

Fig. 13. Sección de un molar mandibular. Un colgajo mucoperióstico expone la cara bucal del diente
molar que requiere sección. El diente se secciona de bucal a lingual a través de la bifurcación (A).
Esto permite la extracción del diente con simple elevación y luxación (B). (De Archer WH, editor.
Cirugía oral y maxilofacial, vol. 1. 5ª edición.
Filadelfia: WB Saunders; 1975; con permiso.)
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Fig. 14. Creación de ventana ósea para eliminar la punta de la raíz. En un intento de mantener la placa bucal
y el hueso alveolar, se puede abrir una ventana ósea en el área de la raíz apical con una fresa. (De Dym H,
Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con autorización.)

un aumento del dolor postoperatorio y debe advertir al paciente de estas consecuencias. En

los siguientes recuadros se proporciona un resumen de técnicas para ayudar en una exodoncia
segura y eficaz. Después de todos los procedimientos de exodoncia, ya sean simples o
complejos, el paciente debe recibir instrucciones postoperatorias verbales y escritas junto con
los números de contacto de emergencia del consultorio o del médico (Recuadros 3 a 5).

PERIOTOMO

Un periotomo es un instrumento quirúrgico que se puede usar para cortar el PDL del diente
antes de la extracción, con el tejido circundante sujeto a menos trauma y, en muchos casos,
permite la colocación inmediata de un implante. Para usar un periotomo, la hoja del instrumento
se coloca en el surco, cortando el PDL. Luego se levanta la hoja del surco y se repite el
proceso, moviéndose circunferencialmente alrededor del diente. Este procedimiento corta la
PDL excepto donde se conecta en

Fig. 15. Punta de la raíz de extracción a través de la ventana ósea. Se utiliza un elevador de punta de raíz en
ángulo para impulsar la raíz apicalmente a través de la ventana en el hueso, lo que ayuda a preservar la placa
bucal. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con autorización.)
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 259

Fig. 16. Separación y extracción de las puntas de las raíces de los molares maxilares. Luego,
las raíces bucales se separan y se extraen con un elevador recto. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de
cirugía oral y menor. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con autorización.)

la parte más apical del diente. Posteriormente, se utiliza un elevador de periostio y pinzas de extracción de
la forma atraumática habitual.

PERIOTOMO MOTORIZADO

Los medios tradicionales de extracción de dientes que a menudo implican la creación de un colgajo
mucoperióstico, la elevación y la luxación con fórceps a menudo resultan en fracturas o deformaciones de los dientes.

Caja 3

Instrucciones para el paciente después de la extracción

Instrucciones después de las extracciones

1. Evita el ejercicio vigoroso

2. No fumar durante 3 días

3. No enjuagar ni escupir durante 24 horas.

4. No beber con popotes

5. No tomar bebidas alcohólicas mientras se toman medicamentos narcóticos

6. Descanso por el resto del día

7. Elevar la cabeza durante 24 horas

8. Tome los medicamentos según las instrucciones

9. Alimentos blandos y líquidos durante 24 horas

10. Mantenga la gasa en su lugar durante 2 horas al salir de la oficina 11.

Bolsas de hielo para la cara durante 20 minutos y 20 minutos de descanso durante 1 día

12. Llame al número de emergencia si ocurre algún problema

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Caja 4

Exodoncia: consejos y estrategias

La oficina debe estar bien equipada para cualquier exodoncia, simple o compleja. Nunca asuma que cualquier diente se extraerá
fácilmente.

Utilice siempre una pieza de mano quirúrgica especializada cuando realice una exodoncia quirúrgica (evite el enfisema aéreo).

Tenga una pieza de mano de repuesto disponible.

Siempre busque preservar el hueso alveolar al realizar la exodoncia. Suponga que todos los pacientes pueden venir a solicitar una
reconstrucción con implantes en una fecha posterior.

Tenga disponible material hemostático en caso de supuración o sangrado severo.

Esté preparado para dejar un fragmento de raíz (4 mm o menos) si la extracción provocará un trauma significativo o un posible daño
al paciente.

Haga que el paciente muerda el soporte bucal para ayudar a evitar el dolor en la articulación temporomandibular.

Realice siempre una irrigación vigorosa del sitio quirúrgico después de la extracción quirúrgica.

Nunca comience completamente una exodoncia sin una radiografía de diagnóstico reciente.

Discuta las instrucciones de cuidado en el hogar después de la exodoncia. Dé instrucciones por escrito e incluya el número/
contacto de emergencia.

Sepa cuándo derivar al cirujano oral y maxilofacial. Es mejor no comenzar un procedimiento que no está seguro si terminará.

complejo dentoalveolar.2 Este traumatismo podría dar lugar a defectos del reborde, haciendo
muy difícil o incluso imposible la colocación de implantes en algunos casos. Además, la elevación
del mucoperiostio puede comprometer el suministro de sangre perióstica al alvéolo, lo que lleva a
la pérdida de hueso alveolar marginal incluso en extracciones relativamente atraumáticas. Además,
si los dientes adyacentes al diente que se va a extraer tienen restauraciones extensas o cobertura
de corona, el periotomo motorizado elimina la necesidad de elevar y posiblemente dañar estas
restauraciones.
Se ha desarrollado un periotomo motorizado (Powertome 100S, Westport Medical Inc., Salem,
OR, EE. UU.), como se muestra en la Fig. 17, que permite la extracción precisa de un diente
mientras produce una pérdida ósea alveolar mínima o nula. Este medio atraumático de extracción
dental preserva la arquitectura ósea y gingival y le da al médico la opción de colocar implantes
futuros o incluso inmediatos. El periotomo motorizado funciona mediante el uso de mecanismos
de acuñamiento y corte para ayudar en la extracción del diente.3 Como se muestra en la Fig. 18,
estos instrumentos están hechos de hojas de metal muy delgadas que se acuñan suavemente en
el espacio del PDL de manera circunferencial. Este dispositivo corta las fibras de Sharpey, que
funcionan para asegurar el diente dentro de la cavidad alveolar. Una vez que la mayoría de las
fibras de Sharpey se han separado de la superficie de la raíz, un movimiento de rotación suave
con una presión lateral mínima facilita la extracción del diente.
Un periotomo motorizado es una unidad eléctrica que contiene una pieza de mano con un
periotomo que se activa mediante un control de pie. Este dispositivo permite un control preciso
sobre la cantidad de fuerza que ejerce la punta del periotomo y la distancia que recorre en el espacio PDL.
Este instrumento tiene un actuador operado por microprocesador que elimina la incertidumbre al
extraer un diente. Como se muestra en la Fig. 17, este dispositivo viene con una caja de control
que se puede ajustar a 10 configuraciones de potencia diferentes. Además, el uso del sistema
Powertome 100S con frecuencia permite la extracción de dientes sin colgajo, lo que disminuye el
dolor y la incomodidad posoperatorios mientras se mantiene el suministro de sangre perióstica al
alvéolo.4 El sistema automático de periotomo motorizado también reduce la preocupación por la fractura de
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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 261

Caja 5

Instrumentos básicos para exodoncia compleja

Técnica
Retracción de la mejilla y
visualización de la
incisión del área quirúrgica
Desarrollo de colgajos y
reflexión
Retracción del colgajo
Eliminación de hueso
Luxación y seccionamiento
extracción de dientes
Corte de sutura, escisión
en cuña distal, corte
de tejido fibrótico
Atar suturas, tracción en el
folículo para quitar piezas
sueltas de dientes
material de sutura
Curación de folículo o
infección
Succión
Irrigación
Instrumentos
Espejo bucal, retractor ancho (Seldin No. 23, Minnesota)
Mango de bisturí con hoja nº 15
No. 9 periosteal elevator, Woodson, Muy
Retractor ancho (Seldin No. 23, Minnesota)
Piezas de mano: pieza de mano quirúrgica de alta velocidad (sin aire en el
campo quirúrgico), pieza de mano recta de 2 velocidades (usando la
velocidad más alta), pieza de mano quirúrgica recta (usada por muchos
cirujanos orales)
Fresas: fisura cónica transversal (702, 558); fisura transversal no cónica;
redondos (las fresas de alta velocidad deben ser de longitud quirúrgica) y
elevadores rectos, como el 301 y 34 o 34S y
Ascensores Cryer Este-Oeste
Fórceps como el n.° 150 y el n.° 151 Tijeras
quirúrgicas, como las de Dean
Portaagujas, como Mayo-Hegar 6
Sutura de tripa cromada o de seda 4-0 o 3-0 con reverso de 3/8 de círculo
aguja de corte
cureta de cuchara quirúrgica
Punta de succión quirúrgica, preferiblemente cónica, de plástico o metal
Dispositivo: (1) a través de la pieza de mano, (2) con jeringa de 3 vías
(medio de irrigación de un depósito), (3) jeringa de irrigación de 15 a 30 ml
con una aguja de irrigación roma, (4) jeringa de bulbo o (5) jeringa de
irrigación con modelo de plástico
Medio: solución salina estéril o agua estéril

hueso lingual o placa bucal durante extracciones difíciles. El uso de un periótomo estándar es un proceso
mucho más tedioso y puede causar molestias innecesarias al paciente, especialmente si también se
necesita un mazo para separar el diente del hueso.
Cuando se usa el periotomo motorizado, los autores han encontrado que comenzar interproximalmente
parece funcionar de manera más eficiente debido al grosor del hueso interproximal. Es importante
mantener la hoja paralela a lo largo del eje longitudinal del diente que se va a extraer. La hoja debe seguir
la anatomía del diente circunferencialmente en dirección apical en incrementos de 2 a 3 mm. Al extraer un
diente multirradicular, los autores han encontrado que es más eficiente seccionar el diente y tratar cada
raíz seccionada como
un diente de una sola raíz.5 Este instrumento tiene una curva de aprendizaje muy pequeña y ha sido
utilizado tanto por médicos generales como por residentes de cirugía oral para extracciones dentales.
En este artículo se muestran fotografías de un caso clínico tomadas en la consulta de los autores (Figs.
19 y 20).
El uso clínico por parte de los autores ha demostrado que este producto funciona de manera eficiente
para brindar un alvéolo de extracción intacto con una excelente aceptación por parte del paciente y, al
mismo tiempo, agrega poco o ningún tiempo adicional en comparación con otras técnicas de extracción
quirúrgica.6 Este dispositivo y la técnica utilizada también son muy fácil e intuitivo con un aprendizaje muy rápido
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262 humo y weiss

Fig. 17. Periotomo motorizado.

curva, por lo que incluso el principiante puede sentirse muy cómodo con la técnica casi
inmediatamente.
Independientemente de si un implante se coloca inmediatamente después de la extracción o si el
se injerta el alveolo como preparación para la futura colocación del implante, la preservación del hueso alveolar
permite restauraciones de implantes más estéticas y funcionales. Los milímetros hacen
contar cuando se trata de implantes.

PIEZOCIRUGÍA

Piezosurgery se introdujo en 1988 y se ha mejorado desde entonces. La cirugía piezoeléctrica es una técnica
innovadora de cirugía ósea que produce un ultrasonido modulado
frecuencia de 24 a 29 kHz y una amplitud de microvibración entre 60 y 200 mm/s.7
La amplitud de las vibraciones creadas permite un corte quirúrgico muy limpio y preciso.
La piezocirugía es muy eficaz en la creación de osteotomías porque funciona de forma selectiva, sin dañar los
tejidos blandos como los nervios y los vasos sanguíneos, incluso con el contacto accidental con la punta de
corte.8 Esta es una gran ventaja sobre el uso de
fresas y sierras quirúrgicas que tienen el potencial de causar la destrucción del tejido blando.
En comparación con las microsierras oscilantes, la oscilación del bisturí de piezocirugía
punta es muy pequeña, lo que permite realizar osteotomías más precisas y seguras.9 Fresas tradicionales
y las microsierras no distinguen los tejidos duros y blandos.10 Piezosurgery también da la

Fig. 18. Instrumento de periotomo motorizado.

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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 263

Figura 19. Caso clínico intraoperatorio.

operador un campo de visión más claro al producir una región sangrienta muy restringida. Además,
como se muestra en la figura 21, el control quirúrgico del dispositivo se realiza sin esfuerzo en
comparación con las fresas giratorias o las sierras oscilantes porque no se necesita una fuerza
adicional para oponerse a la rotación o la oscilación del instrumento.11
En un estudio reciente de Sortino y colegas,7 se compararon las técnicas rotatorias y piezoeléctricas
en términos de resultados posoperatorios. El tiempo medio de cirugía fue un 25,83% superior con la
técnica piezoeléctrica en comparación con la técnica rotatoria. A pesar de la mayor duración del
procedimiento, los investigadores también notaron que la osteotomía piezoeléctrica redujo la
inflamación facial y el trismo postoperatorios.

La capacidad de la piezocirugía para permitir cortes precisos y selectivos la convierte en una

técnica útil cuando se realiza una cirugía cerca del haz neurovascular alveolar inferior y/o las raíces
de los dientes adyacentes. La remoción del cuerpo del hueso cortical lateral de la mandíbula con
instrumentación piezoeléctrica permite un acceso adecuado al área quirúrgica, excelente visibilidad,
pérdida mínima de hueso, capacidad de corte preciso y protección del nervio alveolar inferior (IAN)
al preservar el tejido blando cuando se realiza la osteotomía. se realizó a ciegas.12 Debido a que la
capacidad de corte del hueso es tan precisa con una pérdida ósea mínima, los investigadores que
utilizan esta técnica han descubierto que es fácil readaptar las ventanas óseas a su ubicación anterior
y fijarlas.11

Figura 20. Caso clínico intraoperatorio.

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Fig. 21. Piezocirugía utilizada para extraer la muela del juicio afectada.

Por el contrario, los instrumentos manuales y/o mecánicos utilizados en las proximidades de
estructuras delicadas (tejido vascular, nervioso) no permiten el control de la profundidad de
corte y pueden dañar estas estructuras por contacto accidental.7 Esta nueva técnica de tapa
ósea descrita utiliza la dispositivo de piezocirugía para cortar y elevar un párpado óseo definido
con precisión en la corteza lateral de la mandíbula para proporcionar acceso a los dientes que
necesitan extracción o incluso a una lesión que necesita ser extirpada. A continuación, se eleva
la ventana ósea con la ayuda de un osteótomo curvo. El diente o la lesión pueden ser vistos y
posteriormente extraídos de forma atraumática ya sea mediante seccionamiento con piezocirugía
o piezoosteotomía circular. Después de la confirmación visual de una IAN no dañada y los
tejidos adyacentes, la tapa del hueso se volvió a colocar en su posición original y se fijó con
miniplacas absorbibles.

USO DE FÓRCEPS DE FÍSICA PARA LA EXTRACCIÓN DE DIENTES

El fórceps de física13 utiliza una mecánica de primer nivel para extraer atraumáticamente un
diente de su alvéolo. Como se ve en la Fig. 22, un mango del dispositivo está conectado a un
"parachoques", que actúa como punto de apoyo durante la extracción. Este parachoques
generalmente se coloca en el aspecto facial del alvéolo dental, típicamente en la unión
mucogingival. Es fundamental que el lado del parachoques de las pinzas siempre esté asentado
más alto que el lado del pico antes de comenzar la extracción.

Fig. 22. Pinzas de física.

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Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 265

El pico del extractor se coloca con mayor frecuencia en la raíz lingual o palatina del
diente y en el surco gingival.14
A diferencia de los fórceps convencionales, solo se hace un punto de contacto en el diente
que se extrae. Juntos, el diseño del pico y el parachoques actúan como una simple palanca de
primera clase. No se debe utilizar un movimiento de compresión con estas pinzas. Por el contrario,
las manijas en realidad giran como una unidad utilizando una fuerza de rotación constante pero
suave con solo el movimiento de la muñeca. Una vez que se afloja el diente, se puede extraer
con instrumentos tradicionales, como pinzas o gubias convencionales. Con esta técnica, no se
requiere el uso previo de un elevador antes de intentar la extracción y no es necesario utilizar un
colgajo mucoso. El odontólogo requiere algo de práctica antes de lograr un dominio completo en
el uso del fórceps de física porque la técnica es significativamente diferente a la que se utiliza
para las extracciones con fórceps convencionales; sin embargo, una vez cómodo, el médico se
maravillará de la facilidad y la poca fuerza necesaria para extraer incluso los dientes difíciles.

RESUMEN

Los dentistas generales están incorporando procedimientos quirúrgicos orales en su práctica

diaria, incluida la exodoncia compleja, más que nunca. La extracción de todo el diente ya no es
el único objetivo de la exodoncia; en el entorno actual de la odontología de implantes, el objetivo
final es la preservación del hueso alveolar después de la extracción de todos los dientes.
Este objetivo obviamente implica un mayor conocimiento de las nuevas técnicas y dispositivos
quirúrgicos que pueden utilizarse para hacer que este aspecto de la odontología sea más
predecible, menos traumático para el paciente y menos ansioso para el dentista tratante. Una
variedad de nuevos instrumentos y técnicas están permitiendo a los cirujanos brindar servicios a
los pacientes en un período más corto con mayor precisión. El periotomo motorizado funciona
ayudando al cirujano a extraer los dientes de forma atraumática, lo que permite la colocación
inmediata o diferida del implante en un alveolo preservado. La piezocirugía también se está
utilizando ya que muchos cirujanos se están aprovechando de su naturaleza precisa y sin
esfuerzo. Este tipo de cirugía brinda al paciente un procedimiento seguro y preciso porque el
tejido blando permanece ileso. Además, se ha inventado el fórceps físico, que permite a su
operador extraer dientes sin el uso de fuerza excesiva o movimiento de tracción.
Independientemente de la técnica que se utilice, el odontólogo debe abordar todos los
procedimientos de exodoncia en el consultorio preparado y confiado, con la habilidad clínica
necesaria, el equipo quirúrgico adecuado y la base de conocimientos para que los procedimientos
de exodoncia sean eficientes y menos traumáticos tanto para el paciente como para el médico.

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266 humo y weiss

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