Resumen

Capítulo 3. Selección del caso clínico y

planificación del tratamiento

Alumna:
Osuna Hernández Guadalupe

Unidad de Aprendizaje:
Endodoncia Básica
 Capítulo 3. Selección del caso clínico y
planificación del tratamiento

Hallazgos médicos comunes que pueden influir en el

plan de tratamiento endodóncico

El proceso de selección de casos y el plan de tratamiento comienza ya que el

odontólogo diagnostica el problema endodóntico. Es aquí cuando el odontólogo
decide si la salud bucal del paciente mejorará con el tratamiento de endodoncia
o será más aconsejable extraer el órgano dental.
Las preguntas referentes a la retención del paciente o a su posible
transferencia a otro profesional se pueden contestar solamente después de una
evaluación completa, que debe incluir la valoración de los factores dentales,
médicos y psicosociales, así como la relativa complejidad del tratamiento
endodóncico. Aunque la mayoría de las situaciones médicas no contraindican
el tratamiento, algunas pueden influir en su curso y requieren modificaciones
específicas.
Quizás el consejo más importante para el profesional que debe tratar a un
paciente médicamente afectado es establecer una comunicación adecuada con
su médico y realizar una interconsulta. El tratamiento propuesto se puede
revisar y las recomendaciones médicas deben quedar documentadas.
Para expresar el riesgo médico suele utilizarse la clasificación del estado físico
de la American Society of Anesthesiologists (ASA). El sistema de clasificación
de la ASA se mantiene como el método más utilizado para la preanestesia del
paciente, a pesar de que se tiene algunas limitaciones perioperatorias.
Este sistema de clasificación es una guía útil y generalmente aceptada para la
valoración pretratamiento del riesgo relativo, pero no aconseja sobre
modificaciones adecuadas del tratamiento. El clínico debe ir más allá del
sistema de clasificación y reunir más información de médico y paciente, incluido
el cumplimiento del paciente de la medicación propuesta, la frecuencia de
visitas al médico y la visita más reciente.
Cuadro 3-1. Sistema de clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists:
 P1: paciente normal, sano; no requiere ninguna modificación del
tratamiento dental.
 P2: paciente con enfermedad sistémica leve que no interfiere con la
actividad diaria, o que tiene un factor de riesgo significativo (p. ej.,
fumador, abuso de alcohol y obesidad).
 P3: paciente con enfermedad sistémica moderada o grave que no lo
incapacita, pero puede alterar su actividad diaria.
 P4: paciente con enfermedad sistémica grave en constante riesgo vital.

El odontólogo se verá obligado a realizar las siguientes preguntas: ¿toma la

medicación que le recetó su médico? o ¿cuándo fue la última vez que le
examinó el médico? Es necesario individualizar siempre para cada paciente
estas pautas.
Para valorar el riesgo se documentan los siguientes puntos:
 Historia de alergias.
 Historia de interacciones farmacológicas, efectos adversos.
 Presencia de prótesis valvulares, articulares, stents, marcapasos, etc.
 Antibióticos necesarios (profilácticos o terapéuticos).
 Hemostasia (esperada normal, modificación según el tratamiento).
 Posición del paciente en el sillón.
 Anestesia por infiltración o bloqueo, con o sin vasoconstrictor.
 Problemas significativos con respecto al equipo (radiografías,
ultrasonidos, electrocirugía).
 Urgencias (potencial de producirse, preparación).
 Ansiedad (experiencias anteriores y estrategia de tratamiento).

Todas ellas le ofrecen al odontólogo información esencial para poder iniciar el

tratamiento.

Hallazgos médicos comunes que pueden influir en el

plan de tratamiento endodóncico

Enfermedad cardiovascular
Los pacientes con afecciones cardiovasculares son vulnerables al estrés físico
o emocional durante el tratamiento dental. Los pacientes deben estar siempre
informados sobre su estado de salud actual es por ello que se está en
constante comunicación con su médico general antes de llevar acabo cualquier
intervención odontológica.
Es por ello que se toman las siguientes indicaciones:
 Los pacientes con síntomas de angina inestable o que han sufrido un IM
[infarto de miocardio] en los últimos 30 días (categoría principal de
riesgo) no deben recibir atención dental electiva.
 El uso de vasoconstrictores en anestésicos locales plantea posibles
problemas en pacientes con cardiopatía isquémica. En estos pacientes
pueden utilizarse anestésicos locales sin vasoconstrictores, en caso
necesario. Si fuera preciso administrar un vasoconstrictor, los pacientes
con factores de riesgo clínicos medios (p. ej., antecedentes de IM sin
síntomas isquémicos) y los que tomen β- bloqueantes no selectivos
pueden recibir de forma segura hasta 0,036 mg de adrenalina (dos
carpules con un contenido de adrenalina de 1:100.000) en una cita.
 En pacientes con riesgo más elevado (p. ej., los que han sufrido un IM
en los últimos 7-30 días y padecen angina inestable), el uso de
vasoconstrictores debe abordarse con el médico.
 Los vasoconstrictores pueden interaccionar con algunos fármacos
hipotensores y solo se deben prescribir tras consultar con el médico del
paciente. Los anestésicos locales con mínimos o ningún vasoconstrictor
suelen ser adecuados para los procedimientos endodóncicos no
quirúrgicos.
 El paciente con determinados estados cardíacos puede ser susceptible a
la infección en o cerca de las válvulas cardíacas, causada por una
bacteriemia. Esta infección se conoce como endocarditis infecciosa o
endocarditis bacteriana, y puede resultar fatal.
 El American College of Cardiology y la American Heart Association
(AHA) Task Force on Practice Guidelines publicaron en 2008 una
actualización de sus recomendaciones previas, centradas en la
endocarditis infecciosa. Estas directrices establecen que la «profilaxis
contra la endocarditis infecciosa resulta razonable para los siguientes
pacientes con un riesgo máximo de resultados adversos por una
endocarditis infecciosa que se sometan a intervenciones odontológicas
en las que se proceda a la manipulación del tejido gingival o de la región
periapical de los dientes o a la perforación de la mucosa oral: pacientes
con prótesis valvulares cardíacas o material protésico utilizado para la
reparación de válvulas cardíacas, pacientes con endocarditis infecciosa
previa y pacientes con cardiopatías congénitas.
 El uso de la cobertura antibiótica propuesta antes de los procedimientos
dentales conlleva una tasa de complicaciones baja entre los pacientes
de alto riesgo. Por lo tanto, el odontólogo debe interrogar a los pacientes
sobre su cumplimiento de la cobertura antibiótica profiláctica prescrita
antes del tratamiento endodóncico. Si el paciente no ha tomado
antibióticos de acuerdo con la recomendación, pueden serle
administrados hasta 2 h después del procedimiento. Se considera que
 los pacientes con válvulas cardíacas artificiales son altamente
susceptibles de desarrollar una endocarditis bacteriana. Por tanto, es
esencial la consulta con el médico del paciente acerca de la
premedicación antibiótica.
La presentación de una insuficiencia cardíaca aguda durante un tratamiento
dental estresante en un paciente que padece enfermedad valvular importante e
insuficiencia cardíaca o la aparición de una endocarditis infecciosa son dos
trastornos que pueden poner en peligro la vida del paciente. La evaluación
cuidadosa del historial clínico del paciente, que incluya la situación cardíaca, el
empleo profiláctico de antibióticos apropiados y las estrategias que reduzcan el
estrés, minimizarán los riesgos de secuelas cardíacas graves.
Entre odontólogos y médicos está extendida la creencia de que el tratamiento
anticoagulante oral en el que los pacientes toman fármacos como la warfarina
debe suspenderse antes del tratamiento dental para evitar complicaciones
hemorrágicas graves, especialmente durante y después de tratamientos
quirúrgicos. El ácido acetilsalicílico es un fármaco utilizado con frecuencia
como anticoagulante diario, sin supervisión del médico. Los estudios clínicos no
avalan la retirada rutinaria de los anticoagulantes antes del tratamiento dental
en pacientes que los toman.
Cuando los pacientes explican que toman anticoagulantes, pueden beneficiarse
del consejo médico si aplican las siguientes pautas:
 Identificar el motivo por el que el paciente toma anticoagulantes.
 Evaluar el riesgo potencial frente al beneficio de alterar el régimen
farmacológico.
 Saber qué análisis se utilizaron para evaluar los niveles de
anticoagulación (es decir, los valores del índice normalizado
internacional [INR] en pacientes que toman warfarina deben ser iguales
o inferiores a 3,5, con el fin de poder someterse de forma segura a
procedimientos endodóncicos dentales o quirúrgicos).48 Familiarizarse
con los métodos utilizados para lograr la hemostasia durante y después
del tratamiento.
 Conocer las potenciales complicaciones asociadas a la hemorragia
prolongada o no controlada.
 Hablar con el médico del paciente para explicar el tratamiento dental
propuesto y determinar la necesidad de alterar el tratamiento
anticoagulante. Puede producirse otra complicación cardíaca en
pacientes con enfermedad de Hodgkin o cáncer de mama, a los que con
frecuencia se irradia el tórax como parte del tratamiento, lo que, aunque
con frecuencia cura el cáncer, puede causar una cardiopatía de inicio
tardío susceptible de influir en el desarrollo de un plan terapéutico y del
tratamiento posterior.
Los clínicos deben identificar a los pacientes sometidos a radioterapia torácica
y hablar con sus médicos para determinar si se han dañado las válvulas
cardíacas o las arterias coronarias. Los pacientes con una valvulopatía
inducida por radiación pueden necesitar antibióticos profilácticos cuando se
someten a un tratamiento dental específico del que se sabe que produce una
bacteriemia y que comporta un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis.
Los pacientes con una arteriopatía coronaria inducida por la radiación deben
tratarse solo con cantidades limitadas de anestésicos locales que contienen un
vasoconstrictor. Pueden necesitar la administración de sedantes y medicación
cardíaca para excluir los episodios isquémicos. La consulta con el médico del
paciente es una respuesta apropiada cuando el paciente tiene una historia de
radioterapia torácica previa.

Diabetes
La diabetes mellitus es una combinación de enfermedades que comparten la
característica clínica básica de intolerancia a la glucosa. Los pacientes que la
tienen estén aun controlados su aborde para el tratamiento endodóntico debe
de tener ciertas consideraciones para no poner en riesgo la salud del paciente.
Los pacientes que están controlados médicamente y sin complicaciones
graves, como: enfermedad renal, hipertensión o enfermedad arterioesclerótica
coronaria, pueden recibir tratamientos endodóncicos. No obstante, ante la
presencia de infecciones agudas se deben tomar precauciones específicas.
Los pacientes no insulinodependientes pueden necesitar insulina, y los
insulinodependientes requerir un incremento de la dosis.
En el caso que se requiera un tratamiento quirúrgico es necesario consultar con
su médico general, para ajustar la dosificación de insulina, la profilaxis con
antibióticos y el control de la dieta durante el período posterior al tratamiento.
El médico debe pedir a los pacientes diabéticos que se autocontrolan las
concentraciones de glucosa y que lleven consigo el glucómetro en cada visita.
Si las concentraciones de glucosa antes del tratamiento están por debajo del
intervalo normal en ayunas (80-120 mg/dl), puede ser adecuado aportar una
fuente de hidratos de carbono. De lo contrario se podría disponer de una fuente
de glucosa (por ejemplo, pastillas de glucosa, zumo de naranja o un refresco) si
se llegan a producir signos de shock por insulina (reacción hipoglucémica por
control excesivo de las concentraciones de glucosa).
El cuadro clínico de la hipoglucemia incluye confusión, temblores, agitación,
diaforesis y taquicardia. El médico puede evitar una urgencia hipoglucémica si
obtiene los datos completos y precisos de la pauta y cantidad de insulina y de
las comidas del paciente. Cuando surjan dudas se debe consultar con el
médico del paciente y de no ser así se debe se posponer el tratamiento.

Las citas se deben programar teniendo en cuenta los horarios horarias que
sigue el paciente en cuestión de las comidas y administración de insulina.
Generalmente el paciente con diabetes controlado y clínicamente supervisado,
con la glucemia controlada, cabe señalar que no se tenga complicaciones
graves, como: enfermedad renal, hipertensión o enfermedad cardíaca coronaria
arterioesclerótica, puede recibir tratamiento dental.
Y en los pacientes con complicaciones graves se necesitará una modificación
del tratamiento dental. Por ejemplo, pueden prescribirse en pacientes con
diabetes lábil (muy difícil de controlar) para los que se ha planificado una
intervención invasiva, pero cuya salud bucal es frágil, y en los que las
concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas son superiores a
200 mg/dl.
La anestesia local no es riesgo en pacientes con diabetes controlada, pero si
en aquellos pacientes que padezcan de hipertensión concurrente o
antecedentes de infarto de miocardio reciente, o con arritmia cardíaca, la dosis
de adrenalina deberá limitarse a no más de dos carpules con 1:100.000 de
adrenalina.
Un control inadecuado de la diabetes puede predisponer a los pacientes a sufrir
diversas infecciones orales, entre ellas infecciones de la pulpa dental. Los
pacientes con diabetes y otras enfermedades sistémicas serán derivados
preferiblemente a un especialista en endodoncia para la planificación del
tratamiento.

Embarazo
El embarazo modifica la planificación del tratamiento, esto a la hora de
administrar medicamentos o la toma de radiografías para ello será necesario la
protección con delantal de plomo y collar tiroideo. Según las definiciones de
factores de riesgo durante el embarazo ofrecidas por la Food and Drug
Administration estadounidense, los anestésicos locales administrados con
adrenalina suelen considerarse seguros para su empleo durante la gestación y
se asignan a las categorías B y C de la clasificación de riesgo en el embarazo.
Pocos son los ansiolíticos que se consideran seguros durante el embarazo. Si
se necesita antibioterapia, los agentes considerados de primera línea son las
penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos.
Cuadro 3.2. Lista parcial de fármacos habitualmente compatibles con el
embarazo y la lactancia:
 Anestésicos locales, como lidocaína, etidocaína y prilocaina
 Antibióticos como penicilinas, clindamicina y azitromicina
  Paracetamol
 Aciclovir
 Prednisona
 Antimicóticos, como fluconazol y nistatina

El analgésico de elección durante el embarazo ha sido el paracetamol

(categoría B). No obstante, se ha encontrado relación entre paracetamol y
asma en la infancia y podría estar relacionado con síntomas respiratorios
durante el primer año de vida. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no
esteroideos también comportan riesgos de constricción del conducto arterioso,
así como de retraso en el parto y posterior hemorragia. La preocupación mayor
es el paso del fármaco a través de la placenta y su efecto tóxico o teratógeno
en el feto.
Además, cualquier fármaco que ocasione depresión respiratoria puede causar
hipoxia materna y, en consecuencia, hipoxia del feto con lesión o muerte.
Idealmente no se debería administrar ningún fármaco durante el embarazo, en
especial durante el primer trimestre. Siempre se debe consultar el caso con el
médico y la paciente.
Al planificar el tratamiento, es aconsejable evitar los tratamientos electivos (no
urgentes) dentales en el primer trimestre, por la potencial vulnerabilidad del
feto. El segundo trimestre es el período más seguro. Dado el grado del caso es
preferible posponer los procedimientos quirúrgicos complejos hasta después
del parto.

Malignidad
Algunas neoplasias malignas pueden producir metástasis en las arcadas
dentales e imitar a una enfermedad endodóncica, mientras que otras pueden
ser lesiones primarias. Las más comunes de estas neoplasias que producen
metástasis en dichas arcadas dentales son las originadas en las mamas, los
pulmones, la tiroides y la próstata. La radiografía panorámica y la tomografía
computarizada de haz cónico son útiles para obtener una visión global de todas
las estructuras dentales.
Cuando el odontólogo comienza un procedimiento endodóncico en un diente
con radiotransparencia apical bien definida, puede deducir si se debe a la
extensión de agentes infecciosos de una pulpa no vital. Es fundamental
estudiar la pulpa para confirmar la ausencia de vitalidad. Una respuesta vital en
estos casos indica una lesión no odontógena.
Es importante examinar cuidadosamente las radiografías preoperatorias desde
diferentes ángulos, ya que las lesiones de origen endodóncico normalmente no
se separan del ápice radiográfico al variar la angulación. Otros métodos
alternativos, como la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), aportan
buena información diagnóstica.
El diagnóstico definitivo de lesiones perirradiculares solo se puede establecer
después de la biopsia. Cuando existe discrepancia entre el diagnóstico inicial y
los hallazgos clínicos, se aconseja consultar al especialista en endodoncia. Los
pacientes sometidos a quimioterapia y/o radioterapia en la cabeza y el cuello
pueden tener alterada la capacidad de reparación tisular. Si se da este caso, el
tratamiento solo se debe iniciar después de consultar con el médico del
paciente.
Para realizar un tratamiento de conductos o extraer el diente antes radioterapia
se requiere comunicación del odontólogo con el médico. Ya que el haz externo
de la radioterapia en el hueso normal reduce el número de osteocitos,
osteoblastos y células endoteliales, así como el flujo sanguíneo. En estas
precarias condiciones, la pulpa se puede necrosar. Las reacciones tóxicas
durante y después de la radiación y de la quimioterapia son directamente
proporcionales a la cantidad de radiación recibida y a la dosis de los fármacos
citotóxicos que actúan sobre los tejidos. Antes de iniciar la radiación deben
tratarse las infecciones orales y cualquier problema potencial.
Se aconseja realizar endodoncia en los dientes no vitales sintomáticos al
menos 1 semana antes de iniciar la radioterapia o quimioterapia, mientras que
el tratamiento de dientes no vitales asintomáticos puede retrasarse. El
pronóstico del tratamiento de conductos se debe evaluar en el marco de la
toxicidad debida a la radioterapia y a los fármacos.
Antes del tratamiento endodóncico en pacientes con cáncer, se debería revisar
el recuento de leucocitos y plaquetas. Generalmente, si el recuento de
granulocitos es superior a 2.000/mm3 y las plaquetas están por encima de
50.000/mm3, los tratamientos dentales normales pueden realizarse. De lo
contrario si se precisa atención urgente y las plaquetas están por debajo de
50.000/mm3, es preciso consultar con el médico oncólogo del paciente.

Osteonecrosis mandibular asociada a la medicación (ONM)

Los bisfosfonatos muestran beneficio en los pacientes con riesgo de metástasis
óseas y para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, aunque estos y
otros fármacos como el denosumab se han asociado con casos raros de
osteonecrosis. Para diferenciar la osteonecrosis mandibular asociada a la
medicación (ONM) de otros trastornos que retrasan la curación se ha adoptado
la siguiente definición establecida por la American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons (AAOMS): se puede considerar que un paciente
presenta ONM si se presentan las tres características siguientes:
1. Tratamiento actual o anterior con un fármaco antirresortivo, como un
bisfosfonato o un antiangiógeno (p. ej., sunitinib, sorafenib, bevacizumab
o sirolimús).
2. Hueso necrosado y expuesto en la región maxilofacial de más de 8
semanas de duración.
 3. Ausencia de radioterapia anterior en las arcadas dentales. El riesgo de
que un paciente desarrolle osteonecrosis mandibular mientras recibe
bisfosfonatos orales parece bajo, si bien existen factores conocidos que
elevan el riesgo de ONM.

Cuadro 3.3. Factores de riesgo de osteonecrosis asociada a bisfosfonatos:

 Haber tomado bisfosfonatos durante más de 2-3 años, especialmente
por vía intravenosa.
 Historia de cáncer, osteoporosis o enfermedad de Paget.
 Historia de tratamiento dental traumático
 Paciente mayor de 65 años
 Historia de periodontitis
 Historia de uso crónico de corticoides
 Historia de tabaquismo
 Historia de diabetes

Se ha indicado que los pacientes con mieloma múltiple y carcinoma

metastásico en el esqueleto que reciben bisfosfonatos nitrogenados por vía
intravenosa presentan el mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular.
El abordaje de los pacientes de alto riesgo podría incluir un tratamiento
endodóncico no quirúrgico de dientes que deberían ser extraídos. También se
indica asimismo una combinación de extrusión ortodóncica y extracción-
exfoliación sin hemorragia de las raíces extruidas después de su movimiento
para reducir al mínimo el traumatismo y mejorar la salud de los tejidos
circundantes en los pacientes con riesgo de desarrollar ONM o cuando un
paciente rechaza someterse a una extracción convencional del diente.
En los pacientes con mayor riesgo de ONM, deben evitarse tratamientos
quirúrgicos como: extracciones, cirugía endodóncica o implantes dentales. Uno
de los mejores métodos para reducir el riesgo de ONM es una buena higiene
oral y una revisión dental periódica. Los pacientes que toman bisfosfonatos y
siguen un tratamiento endodóncico deben firmar un formulario de
consentimiento informado, con los riesgos, beneficios y tratamientos
alternativos. Para reducir el riesgo de ONM asociada con un tratamiento
endodóncico se han propuesto las siguientes recomendaciones:
 Aplicar un enjuague bucal de 1 min con clorhexidina antes de iniciar el
tratamiento con el propósito de reducir la carga bacteriana de la cavidad
bucal.
 Evitar el uso de agentes anestésicos con vasoconstrictores para evitar el
deterioro de la vascularización de los tejidos.
  Trabajar en condiciones asépticas, lo cual incluye la eliminación de
todas las caries y la colocación de un dique de goma antes de proceder
a intervenciones dentro de los conductos.
 Evitar el daño en los tejidos gingivales durante la colocación del dique de
goma.
 No mantener la permeabilidad del foramen apical para prevenir la
bacteriemia.
 Utilizar técnicas que reduzcan el riesgo de sobreobturación y
sobreextensión. En caso de infección en un paciente que toma
bisfosfonatos, está indicado utilizar antibióticos sistémicos con pautas
agresivas.
 Suspender los bisfosfonatos puede no eliminar el riesgo de desarrollar
ONM. Algunos clínicos han propuesto utilizar la prueba de CTX
(telopéptido carboxilo-terminal de la cadena α1 del colágeno de tipo I)
para evaluar el riesgo de desarrollar ONM. En los pacientes que ya la
han desarrollado, es muy recomendable tener una buena coordinación
con un cirujano maxilofacial oral o un oncólogo dental.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (sida)
Para el odontólogo es necesario conocer el nivel de inmunosupresión, los
fármacos administrados y la posibilidad de infecciones oportunistas antes de
llevar acabo cualquier tratamiento dental.
El VIH se puede transmitir por pinchazo con una aguja o un instrumento, pero
la frecuencia de transmisión por este medio es baja, especialmente con las
agujas de pequeño calibre.
Un aspecto vital al plantear el tratamiento de un paciente con VIH/sida es la
determinación de los linfocitos CD4+ y el nivel de inmunosupresión. En general,
los pacientes con recuentos de CD4+ superiores a 350 células/mm3 pueden
someterse a cualquier tratamiento odontológico. Los pacientes con CD4+ por
debajo de 200 células/mm3 o con neutropenia grave (recuento de neutrófilos
inferior a 500/μl) tienen aumentada la susceptibilidad a las infecciones
oportunistas y se deben medicar preventivamente con fármacos.
Antes de iniciar cualquier intervención se aconseja solicitar recuentos de
leucocitos y diferencial, así como recuento de plaquetas. Los pacientes
aquejados de trombocitopenia grave pueden necesitar medidas especiales
(reposición de plaquetas) antes de someterse a una intervención quirúrgica.
Se debe tener cuidado en la prescripción de cualquier fármaco que pudiera
ocasionar efectos adversos, como: reacciones alérgicas, reacciones tóxicas a
medicamentos, hepatotoxicidad, inmunosupresión, anemia, interacciones
farmacológicas graves y otros posibles problemas.
En el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el profesional debe
precaverse también frente a posibles manifestaciones orales de la enfermedad
ya que un paciente inmunodeprimido en relación con la infección por el VIH se
refieren casos de candidiasis oral, sarcoma de Kaposi, leucoplasia vellosa de
los bordes laterales de la lengua, virus del herpes simple (VHS), herpes zóster,
úlceras aftosas recurrentes, eritema gingival lineal, periodontitis ulcerosa
necrosante, estomatitis necrosante, verrugas en la boca, parálisis facial,
neuropatía del trigémino, aumento de tamaño de las glándulas salivales,
xerostomía y pigmentación melanótica.
Es esencial consultar con el médico del paciente antes de realizar
intervenciones quirúrgicas o de iniciar un plan terapéutico complejo.

Enfermedad renal en fase terminal y diálisis

En los pacientes con enfermedad renal que se encuentren en fase terminal, se
aconseja consultar a su médico general antes de iniciar un tratamiento dental.
Según el estado del paciente y la presencia de otras enfermedades como:
diabetes mellitus, hipertensión, lupus eritematoso sistémico, será necesario
realizar el tratamiento en un hospital. Los tratamientos dentales en un paciente
con enfermedad renal terminal se retrasan y solo se asegura de preservar su
calidad de vida.
Es importante una consulta con el médico en pacientes en hemodiálisis y con
factores de riesgo cardíaco conocidos. Cuando se utiliza la profilaxis, se
recomienda el régimen estándar de la American Heart Association. La diálisis
altera algunos fármacos usados durante el tratamiento de endodoncia. Se
deben evitar fármacos que se metabolizan por vía renal al igual que los
nefrotóxicos.
El ácido acetilsalicílico y el paracetamol son eliminados por la diálisis y es
necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal. De igual
manera es necesario ajustar las dosis de amoxicilina y penicilina, además de
administrar dosis suplementarias después de la hemodiálisis.
Para ello se consulta al médico sobre los medicamentos que se requieren
tomar durante el tratamiento endodóntico para disminuir complicaciones en la
salud del paciente. Es una opción programar el tratamiento endodóncico el día
después de la diálisis, ya que los pacientes tienen tendencia a sangrar. La
insuficiencia renal crónica es un trastorno que puede estimular un
hiperparatiroidismo secundario susceptible de provocar diversas lesiones
óseas, suelen estas lesiones aparecer en la región periapical de los dientes y
pueden conducir al diagnóstico erróneo de una lesión de origen endodóncico.

Implantes protésicos
En la práctica odontológica es frecuente tratar a pacientes con prótesis
implantadas. De ello se deduce que la profilaxis con antibióticos no está
indicada en los pacientes dentales con pins, placas, tornillos, ni
sistemáticamente indicada para la mayoría de los pacientes con reemplazo
articular total. Sin embargo, se indica que algunos pacientes de alto riesgo con
peligro de infección aumentado, que deban someterse a tratamientos dentales
con posible hemorragia significativa, deberían recibir profilaxis antibiótica.
Entre estos pacientes se encuentran los inmunocomprometidos y los
inmunodeprimidos, insulinodependientes (paciente con diabetes de tipo 1),
durante los primeros 2 años posteriores al reemplazo de la articulación, o con
antecedentes de infecciones articulares previas, malnutrición o hemofilia. El
informe establece que la decisión final de administrar profilaxis antibiótica es
responsabilidad del clínico, el cual debe considerar los posibles beneficios y
riesgos.
Para valorar la necesidad de profilaxis es aconsejable la consulta con el médico
del paciente de forma individual.

Trastornos conductuales y psiquiátricos

La reducción del estrés es un componente importante en el tratamiento de los
pacientes con trastornos conductuales y psiquiátricos. La administración de
antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y fármacos
ansiolíticos se asocia con interacciones farmacológicas y efectos secundarios
significativos por ello es esencial la consulta con el médico que trata al paciente
antes de administrar sedantes, hipnóticos, antihistamínicos u opiáceos.

Evaluación psicosocial
El profesional debe valorar el nivel de ansiedad del paciente como factor
importante en la planificación del tratamiento. El protocolo para reducir la
ansiedad es primeramente conversar con él paciente para explicarle el
procedimiento y las expectativas.

Desarrollo del plan de tratamiento endodóncico

Antes de pensar en tratamientos alternativos se debe considerar el valor
estratégico del diente en cuestión. Cuando el procedimiento esté fuera de las
habilidades del odontólogo se debe derivar a un especialista. A demás se debe
tener en cuenta los factores que influyen en el pronóstico de la endodoncia, la
periodoncia y la restauración. Cuando el pronóstico del tratamiento endodóntico
es malo, se puede pensar en la opción de un implante dental.
Pronóstico endodóncico
La presencia de una lesión periapical preoperatoria, la extensión apical de
obturación radicular y la calidad de la restauración coronal influyen
significativamente, según se ha demostrado, en el resultado de los casos de
repetición del tratamiento.
Las cuestiones esenciales que deben considerarse antes del retratamiento son:
 ¿Por qué fracasó el caso?
 ¿Puede identificarse el punto de entrada de bacterias en el espacio de
los conductos?
 ¿Se dispone de radiografías previas para la revisión?
 ¿Existe un problema de procedimiento obvio que pueda ser corregido?
 ¿Es fácilmente accesible el conducto radicular para la reentrada?
 ¿Existen factores adicionales (aparte de la endodoncia) que puedan
haber contribuido al fracaso?
 ¿Es el diente crítico para el plan de tratamiento?
 ¿Comprende el paciente el pronóstico del diente y desea intentar la
reendodoncia?

Se debe desarrollar un plan de reendodoncia cuando el clínico ha determinado

la causa del fracaso y encontrado otros factores que puedan afectar al
pronóstico, por ejemplo, la presencia de fractura radicular o una restauración
defectuosa. Los casos de reendodoncia pueden requerir una endodoncia
quirúrgica en combinación con un retratamiento no quirúrgico. La derivación al
especialista puede ser útil cuando se planea el tratamiento para los casos
complejos. Si se considera la posibilidad de una reendodoncia (con o sin
cirugía) en un diente con una nueva restauración, debe valorarse la posibilidad
de un implante.

Comparación entre tratamientos en una o en varias visitas

Los factores que deben considerarse incluyen el número de raíces, el tiempo
disponible, las habilidades del odontólogo, la gravedad de los síntomas. Por
ejemplo, si se presenta un paciente con dolor intenso, con o sin tumefacción,
no debe tener una visita larga que incluya el acceso, la instrumentación y la
obturación. El tratamiento en estos casos debe dirigirse a aliviar el dolor y a
dejar la obturación del conducto para una visita posterior.
La segunda visita permite al clínico determinar el efecto del tratamiento en los
tejidos inflamados e infectados. Aplazar la obturación del conducto o conductos
también lleva a una visita inicial más corta para un paciente con una urgencia.
Es fundamental lograr la desinfección bacteriológica eficaz del sistema de
conductos radiculares.
El plan de tratamiento de un caso endodóncico debe basarse en
consideraciones biológicas. Una tumefacción asociada a un absceso, a celulitis
o a la presencia de una fístula representa signos de procesos biológicos. Antes
de determinar los objetivos específicos de cada visita debe considerarse la
importancia biológica de estas enfermedades. Es importante dedicar un tiempo
suficiente para poder completar adecuadamente la intervención sin un estrés
innecesario.
El clínico deberá iniciar la instrumentación de los conductos solamente si el
tiempo permite la extirpación de todo el tejido pulpar y el desbridamiento del
sistema de conductos radiculares.
Entre los factores que deben considerarse se incluyen el estado general, el
nivel de ansiedad y los síntomas del paciente, además de la complejidad del
sistema de conductos radiculares.

Planificación interdisciplinar del tratamiento

Consideraciones periodontales
Las lesiones periodontales extensas complican con frecuencia el pronóstico
endodóncico. Si presentan componentes endodóncicos y periodontales,
pueden requerir la consulta con un endodoncista o periodoncista para recoger
más información sobre el pronóstico del diente. Es fundamental que el
profesional conozca los factores periodontales que pueden influir en el
pronóstico del tratamiento endodóncico, como las perforaciones radiculares, la
pérdida ósea y una falta de inserción clínica.
Al establecer el pronóstico de un diente con una lesión endodóncica/periodontal
deben considerarse unos factores esenciales. Es básico determinar la vitalidad
de la pulpa y el grado del defecto periodontal para decidir el pronóstico y
desarrollar un plan de tratamiento en un diente con una lesión
endodóncica/periodontal.
El pronóstico y el tratamiento de cada tipo de enfermedad endodóntica y
periodontal varían. La enfermedad endodóncica primaria debe tratarse con
tratamiento endodóncico, y el pronóstico suele ser bueno. La enfermedad
periodontal primaria debe tratarse con abordaje periodontal, y el pronóstico
varía según la gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente al
tratamiento.
La patogenia de la lesión puede comprenderse mejor después de una prueba
de vitalidad, sondaje periodontal, evaluación radiológica y evaluación de la
historia dental. Cuando se planifican prótesis extensas, debe considerarse el
riesgo de incluir un diente con un pronóstico dudoso. No es prudente construir
una prótesis compleja nueva sobre un problema crónico.
Consideraciones quirúrgicas
Las evaluaciones quirúrgicas tienen un valor en el diagnóstico de las lesiones
que pudieran no ser odontógenas. La biopsia es el único medio definitivo para
establecer el diagnóstico de enfermedades óseas, que pueden imitar a una
lesión de origen endodóncico. Cuando se considere el retratamiento, el
profesional decidirá si lo apropiado es el retratamiento no quirúrgico, quirúrgico
o combinado.
En la decisión influye la presencia de restauraciones complejas, postes y la
valoración radiográfica del tratamiento endodóncico anterior. La cirugía
endodóncica se realiza con frecuencia en un intento de corregir un fracaso del
tratamiento no quirúrgico. Las bacterias son causas primarias de fracaso. Es
importante que el clínico intente determinar la vía de acceso de dichas
bacterias.
Por ejemplo, una restauración deficiente o una caries recurrente producirán una
microfiltración en el espacio del conducto radicular. Si este problema no se
resuelve, la cirugía apical fracasará.
Cuando se detecta una restauración fallida, debe rehacerse para evitar el flujo
de penetración bacteriana. La cirugía endodóncica puede realizarse como
tratamiento primario cuando hay complicaciones como una metamorfosis
cálcica. En estos casos, si se utiliza la cirugía como tratamiento primario, puede
realizarse un sellado apical al tiempo que se conserva la corona del diente.
El plan terapéutico en estos casos se determina después de realizar una
revisión de múltiples radiografías y de considerar realizar un tratamiento no
quirúrgico, sin destruir una corona por lo demás funcional o un diente natural.
Debe recurrirse a la cirugía endodóncica sin abordaje no quirúrgico previo en
última instancia y solo si el tratamiento no quirúrgico no es viable.
La tomografía computarizada de haz cónico ha demostrado ser valiosa en
algunos casos quirúrgicos. Produce imágenes tridimensionales de un diente, de
la enfermedad y de las estructuras anatómicas adyacentes. Es útil para
localizar el conducto mandibular, el agujero mentoniano, el seno maxilar y la
cavidad nasal.

Consideraciones restauradoras y prostodóncicas

Una restauración satisfactoria puede verse afectada por factores como: las
caries infraóseas que posiblemente requieran un alargamiento de la corona, la
mala relación corona/raíz y los defectos periodontales extensos o la deficiente
alineación de los dientes pueden tener una repercusión grave sobre la
restauración final. Para esto es necesario reconocer estos problemas antes de
llevar acabo un tratamiento endodóncico.
Para los casos complicados se debe contar con un plan de tratamiento
restaurador antes de iniciar el tratamiento endodóncico. Algunos dientes
pueden ser endodóncicamente tratables, pero no restaurables, o representar
una posible complicación para la restauración con una prótesis extensa. La
estructura reducida de la corona bajo una restauración de cobertura completa
dificulta el acceso endodóncico a causa de una visibilidad disminuida y de la
falta de información radiográfica sobre la anatomía de la cámara.
Las restauraciones se ven afectadas durante el procedimiento endodóntico por
lo que primeramente las restauraciones se deben eliminar antes del tratamiento
después de esto se propone colocar restauraciones de cobertura completa.

Factores de importancia en la supervivencia del diente:

 Restauración de la corona después del tratamiento del conducto

radicular.
 Diente con contactos proximales mesiales y distales.
 Diente no funcional como apoyo para prótesis fija o extraíble.
 Tipo de diente o, en concreto, dientes no molares.

Otros factores que pueden influir en la selección de

casos endodóncicos

El tratamiento endodóncico propuesto puede complicarse por factores tales

como: calcificaciones, dilaceraciones o defectos reabsortivos ya que pueden
comprometer el tratamiento endodóncico de un diente con un valor
potencialmente estratégico. El no utilizar aislamiento absoluto resulta ser un
problema ya que puede provocar contaminación bacteriana del sistema de
conductos radiculares. Los conductos y raíces adicionales suponen un desafío
anatómico concreto que las radiografías no siempre revelan para ello es útil
realizar una radiografía en aleta de mordida para tener una imagen precisa de
las cámaras pulpares de los dientes posteriores. Para esto el odontólogo
deberá identificar estos problemas y deberá controlarlos y tenerlos en cuenta
al decidir sobre el pronóstico del diente, incluida la posibilidad de derivar al
paciente a un especialista.
Otras consideraciones es la fase de madurez de un diente. Los dientes
temporales y permanentes inmaduros pueden tener una enfermedad pulpar
provocada por una caries o por traumatismo para ello es esencial conservar
estos dientes ya que la pérdida prematura de un diente anterior puede conducir
a problemas tanto de oclusión, predisponer al paciente hábitos linguales,
provocar problemas estéticos e influir directamente en la autoestima del
paciente.
El número de raíces puede ser el factor determinante para decidir la derivación,
o el factor clave puede ser el estado agudo o crónico del caso. Otros
consideran la complejidad de la prótesis final como un factor que debe
considerarse al hacer la derivación endodóncica. Las variables más
importantes para determinar si derivar o no al paciente a un especialista son las
aptitudes del clínico y la complejidad del caso.
El Endodontic Case Difficulty Assessment Form de la AAE permite al clínico
asignar un nivel de dificultad a cada caso. En el formulario se describen grados
de dificultad mínima, moderada y alta. Además, enumera los criterios que
pueden utilizarse para identificar los casos que deben derivarse a un
especialista. El uso de microscopios quirúrgicos, endoscopios y ultrasonidos
permite al especialista tratar de forma predecible dientes que antes no se
habrían tratado.

Ansiedad
La ansiedad es un problema en muchos ámbitos de la asistencia dental,
estudios indican que la intervención conductual preventiva disminuye la
ansiedad antes y después de la cirugía, limita la intensidad del dolor
postratamiento y la ingesta de analgésicos, y acelera la recuperación. Un
entorno tranquilo, la confianza del clínico y la explicación del plan de
tratamiento, además de la explicación de las estrategias de prevención del
dolor, son pasos importantes incluso antes de comenzar el tratamiento.
Además de todo lo mencionado es útil ofrecer una descripción escrita y oral del
tratamiento. También puede servir que el paciente acuda acompañado de un
familiar o amigo para hablar del plan de tratamiento.

Consideraciones relativas a la programación

En los casos vitales que se traten a lo largo de varias visitas, se propone que el
profesional espere de 5 a 7 días entre la instrumentación del conducto y la
obturación para dar tiempo a la recuperación de los tejidos perirradiculares. En
los casos vitales tratados en una sola visita, se debe programar el tiempo
suficiente para que el profesional pueda completar el procedimiento con
comodidad. Dado que una anestesia profunda por bloqueo del nervio dentario
inferior puede requerir aproximadamente de 15 a 20 minutos, se recomienda
incluir este tiempo en la programación de la visita de un paciente.
Las visitas para tratar los casos no vitales se deberán programar
aproximadamente con 1 semana entre visitas para maximizar el efecto
antimicrobiano de la cura con hidróxido de calcio. Los casos no vitales agudos
con dolor o tumefacción se deben observar cada 24-48 horas para vigilar el
progreso del paciente y tener controlados los síntomas agudos. La limpieza y la
remodelación posteriores son elementos importantes del tratamiento, ya que el
profesional debe combatir la presencia de microorganismos en el sistema de
conductos radiculares. Ya que las esperas prolongadas entre visitas
contribuyen al desarrollo de cepas microbianas resistentes, por lo que deben
evitarse.

Referencias bibliográficas
1. Hargreaves Kenneth M, Berman Louis H, Cohen S. Vías de la Pulpa. 11
edición. Barcelona: Elsevier Health Sciences; 2016. p. 256- 302.