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HISTORIA CLINICA

CAMA: 674A
I.

ECTOSCOPIA:
Paciente femenino de aproximadamente 80 aos de edad, en aparente estado de
no gravedad quin no presenta signo ectoscpico destacado.

II.

ANAMNESIS:
Tipo: Indirecta
Calidad de la informacin: Buena
1. FILIACIN:

Nombre: Adriana Lara de Ponce

Edad: 93 aos

Sexo: Femenina

Raza: Blanca

Ocupacin: Ama de casa

Estado Civil: Casada

Grado de instruccin: Primaria incompleta

Religin: Catlico

Idioma(s): Espaol

Lugar de nacimiento: Caete

Lugar de procedencia: Caete

Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida

Persona responsable: Nieta

Fecha de ingreso: 15 de agosto

Modo de ingreso: Emergencia

Fecha de historia clnica: 15/08/15


2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: hace 15 dias

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Sntomas principales: sensacin de cansancio, nauseas, mareos y dolor de


cabeza

Relato cronolgico:
Paciente refiere haber ingresado el 14 de Agosto por emergencia a las
9:30 am presentando como signos y sntomas principales vomitos,
nauseas, mareos y dolor de cabeza; al hospital Essalud de Caete donde
le administran Gravol y no refiere ni recuerda ms al respecto, al da
siguiente ingresa al HERM a las 2 pm por el servicio de emergencia donde
el sbado 24 de Agosto recibe un marcapasos permanente.

Funciones biolgicas:
o Apetito: conservado
o Sed: disminuida
o Orina : Sonda (no refiere)

o
o
o

III.

Heces : una vez cada dos das


Sueo: disminuido
Variacin de peso: perdi peso ( no refiere cuanto)

ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES GENERALES:

Residencias nica toda su vida :


o Nueva Imperial, Caete, Lima.

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades anteriores
o HTA controlado con Losartran
o Dm2 controlado con Glidaben
o Trigleceridos y colesterol elevados sin tto.

Intervenciones quirrgicas:
o 3 Partos por cesarea
o Operacin a los 35 aos de Fibroma Uterino
IV.

EXAMEN FISICO:
1. EXAMEN GENERAL:
a. Signos vitales y antropometra:

Temperatura: 37 C

Frecuencia cardiaca: 64

Frecuencia respiratoria: 16

Presin arterial: 120/100

Pulso: 63
b. Aspecto general:

Estado general: Regular

Estado de nutricin: Bueno

Estado de hidratacin: regular

Estado mental: conciente activo

Fascie: normal, piel y mucosas de buen aspecto

Tipo constitucional: Picnico


c. Piel: Humectada, no plida, elstica.
d. Uas: de buena consistencia, no quebradizas, sin alguna alteracin.
e. Sistema piloso: de buena implantacin, no quebradizos, brillo natural.

2. EXAMEN REGIONAL:
1. Cabeza:

Crneo: Simtrico y sin deformaciones

Cara:
o
Rostro: Simetrico, no abotagado
o
Prpados: normales
o
Ojos: tamaos normales, hmedos.
o
Escleras: sin alteraciones
o
Pupilas y conjuntivas sin alteraciones.

Cavidad oral:

o
o
o
o
o

Labios: humectados sin lesiones


Encias: buen estado
Lengua: humectada
Mucosa oral: humeda
Paladar duro y blando: buen estado

2. Cuello:

Simetra: Si

Movimientos: conservado

Tumoraciones: ausentes

Trquea: sin alteraciones

Tiroides: sin alteraciones

Danza arterial: ausente

Ingurgitacin yugular: ausente


3. Trax y pulmones:

Inspeccin:
o
Patrn respiratorio: Sin tirajes, ni bradipnea
o
Forma del trax: simtrico sin deformaciones

Palpacin:
o
Partes blandas y seas: Sin alteraciones
o
Amplexacin: normal
o
Vibraciones vocales: sin alteraciones

Auscultacin: Presencia de Crepitos en hemitrax izquierdo y MV


presente en campos pulmonares
4. Aparato cardiovascular:

Examen perifrico:
o
Pulsos: 63
o
Soplos: Ausentes
o
Ingurgitacin yugular a 45: ausente
o
Reflujo hepatoyugular: ausente
o
Palpacin de venas (flebitis): ausente
o
Signos de insuficiencia venosa perifrica: ausente
o
Signos de insuficiencia arterial perifrica: ausente

Resumen: Al momento de la HC, la paciente ya estaba controlada y


usando un marcapasos permanente.
5. Abdomen:

Inspeccin:
o
Simetra: si
o
Movilidad con la respiracin: si
o
Cicatriz umbilical: si
o
Tumoraciones: no
o
Hernias, circulacin colateral: no
o
Cicatrices: no

Auscultacin:
o
Ruidos hidroareos: si
o
Soplos abdominales: no

Palpacin:
o
Superficial (sensibilidad, resistencia):
o
Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones):
o
Hgado: no palpable
o
Bazo: no palpable
o
Vescula: no palpable

o
o
o
o
o
o
o

Signo de la oleada asctica: ausente


Signo del peloteo: ausente
Maniobra de Blumberg: ausente
Signo de Mc Burney: ausente
Signo del Psoas iliaco: ausente
Signo de Rovsing: ausente
Signo de Murphy: ausente

6. Genitourinario: No permiti
7. Sistema Nervioso: No permiti