SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO .

CENTRO DE SALUD RURAL TENEXCO I 1

NOTA MEDICA

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: RAMONA DIEGO RAMIREZ Registro:1308345216-1
Habitación: Propia Edad: 55 años
Género: Femenino Ocupación: Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 15/10/1962 Religión: católico
Interrogatorio: Directo Escolaridad: Ninguna
Lugar de origen: Tempesquite Médico tratante Residente: Cuatapa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado, causa desconocida
Madre: Vivo, niega patologias

2011
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: cerdo, perro, pollo

DE
Alimentación: a base de tortilla y frijoles
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 1 vez al día.

NOVIEMBRE
Actividad física: ninguna
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
Exposición a humo de leña: positivo.

DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas

14
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado

CLINICO:
Cirugías: Cesárea hace 25 años, histerectomía hace 8 años
Médicos: Diabetes mellitus de 8 años e Hipertension de 5 años de evolución en tratamiento
Medicamentos: metformina 850 mg 1 cada 8 horas sin suspender, glibenclamida tab tomar 1 cada 8 horas sin suspender, metoprolol cada 8 horas sin
suspender, acarbosa cada 8 horas sin suspender, captopril cada 8 horas sin suspender, bloqueador solar aplicar en brazos o lugar con exposicin la sol.
Infecto Contagiosos: Ninguno

PADECIMIENTO ACTUAL

CASO
Paciente la cual acude a cita medica de control con buen control de tensión arterial, se ajusta tratamiento, se refiere asintomática. NO SE TOMA GLICEMIA
CAPILAR POR FALTA DE MATERIAL.

DE
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.

SESION
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. N/A
Genital femenino. Interrogado y negado
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 110/70 mmHg, FC 60 lpm, FR 20 rpm, T 35.8 °C.. Talla 1.38m, Peso 55kg, IMC 28.82kg/m 2.

EXPLORACION FISICA 
Hábito externo: Paciente femenino, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies no característica. Marcha sin alteraciones.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
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Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.

EXPLORACION NEUROLOGICA 
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII: sin alteraciones, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva sin alteraciones. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo
nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:

2011
Cerebelo: sin alteración aparente.
Meníngeos: Ausentes.
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

DE
LABORATORIO Y GABINETE

NOVIEMBRE
Glicemia capilar: sin reactivos

DE
14
CLINICO:
CASO
DE
SESION