SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO .

CENTRO DE SALUD RURAL TENEXCO I 1

NOTA MEDICA

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Registro:1308364583-1
Habitación: Propia Edad: 64 años
Género: Femenino Ocupación: Ama de casa
Fecha de Nacimiento:30/03/1947 Religión: católico
Interrogatorio: Directo Escolaridad: Ninguna
Lugar de origen: Tenexco I Médico tratante: Residente: Tenexco I

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado, desconoce causa

2011
Madre: Finado, desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.

DE
Zoonosis: pollos
Alimentación: a base de tortilla y frijoles

NOVIEMBRE
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 1 vez al día.
Actividad física: ninguna
Viajes recientes: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
Exposición a humo de leña: positivo.

DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

14
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado

CLINICO:
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugías: Negados
Médicos: Diabetes mellitus de 8 años de evolución, hipertensión de 10 años de evolución,
Medicamentos: acarbosa 50 mg tab, tomar 1 cada 12 horas sin suspender, metformina tab 850 mg tomar 1 cada 8 horas sin suspender, glibenclamida tab tomar
1 cada 12 horas sin suspender, telmisartan tab 40mg tomar 1 cada 12 horas sin suspender, metoprolol 100 mg tomar 1 cada 8 horas sin suspender,
ciprofloxacino tab 250 mg tomar 2 cada 12 horas por 7 dias, aluminio y magnesio tomar 2 ml cada toma de alimento.
Infecto Contagiosos: Ninguno

CASO
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente la cual acude a cita medica de control con buen control de tensión arterial, se ajusta tratamiento, se refiere asintomática. NO SE TOMA GLICEMIA

DE
CAPILAR POR FALTA DE MATERIAL.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SESION
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. N/A
Genital femenino. Interrogado y negado
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 140/70 mmHg, FC 60 lpm, FR 20 rpm, T 35.8 °C.. Talla 1.39m, Peso 49.6kg, IMC 25.67 kg/m 2.

EXPLORACION FISICA 
Hábito externo: Paciente femenino, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies no característica. Marcha sin alteraciones.
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Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.

EXPLORACION NEUROLOGICA 
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.

2011
VII: sin alteraciones, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva sin alteraciones. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo
nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:

DE
Cerebelo: sin alteración aparente.
Meníngeos: Ausentes.

NOVIEMBRE
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: sin reactivos

DE
14
CLINICO:
CASO
DE
SESION