Hospital Ángeles PEDREGAL .

CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 1

CASO CLINICO

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MERP Registro: 1000099999 ABO: 0
Habitación: xxx Edad: 75 años Rh: NEG
Género: Masculino Ocupación: Ninguna
Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Religión: Católico
Lateralidad: Diestra Interrogatorio: Directo
Escolaridad: Preparatoria Lugar de originen: Catemanco, Veracruz
Medico tratante: ABCD Residente: México, DF
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática.
Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negado
Alimentación: Balanceada en cantidad y calidad
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Negado
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.

2011
COMBE: Negado
Exposición a humo de leña: negado.

DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado

NOVIEMBRE
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia
Médicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años.
Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7
semana.
Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día,
glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.

DE
Infecto Contagiosos: Ninguno

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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial
a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta

CLINICO:
presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de
esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.

entro de los antecedentes el paciente tuvo Evc isquemico no recuerdo territorio con déficit motor que se
recupero ad integrum en plazo menor a 7 días.
En relación al padecimiento actual resaltar que la paresia facial y la incoordinacion motora al caminar x
CASO

lateropulsion indistinta y lenguaje disartria cerebelosa. Y que tuvo los síntomas en conjunto y desde el inicio
con la máxima intensidad y de carácter súbito
DE
SESION

Dentro de las FM cabe mencionar el afecto: con tendencia al llanto de características explosivas

NC: VII mímica facial asimétrica por desviación de la comisura facial izq

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN (Al ingreso)

SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA

TA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m 2.

EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se

2011
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados

DE
capilares menores de dos segundos, no hay edema.

NOVIEMBRE
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilálico. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza
auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y

DE
esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:

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CLINICO:
CASO
DE
SESION

Cerebelo: Dismetría facial. Diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta.
Meníngeos: Ausentes.

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Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: 152g/dL.

[Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos]

Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI

Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI
Asesor: Dra. Yolanda Aburto
Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

2011
DE
NOVIEMBRE
DE
14
CLINICO:
CASO
DE
SESION

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