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NOTA MEDICA
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: SIMONA NAVA HERNANDEZ Registro:1308345219-1
Habitación: Propia Edad: 64 años
Género: Femenino Ocupación: Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 24/01/1953 Religión: católico
Interrogatorio: Directo Escolaridad: Ninguna
Lugar de origen: Limontitla Médico tratante:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado, cáncer en lugar desconocido
Madre: Finado, desconoce
2011
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: pollos
DE
Alimentación: a base de tortilla y frijoles
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 1 vez al día.
NOVIEMBRE
Actividad física: ninguna
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
Exposición a humo de leña: positivo.
DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
14
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado
CLINICO:
Cirugías: Negados
Médicos: Hipertension arterial en tratamiento
Medicamentos: Metoprolol 100 mg 1 cada 12 horas sin suspender
Infecto Contagiosos: Ninguno
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente la cual acude a cita medica de control con buen control de tensión arterial, se ajusta tratamiento, se refiere asintomática. NO SE TOMA GLICEMIA
CASO
CAPILAR POR FALTA DE MATERIAL.
DE
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
SESION
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. N/A
Genital femenino. Interrogado y negado
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.
EXPLORACIÓN
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 140/70 mmHg, FC 60 lpm, FR 20 rpm, T 35.8 °C.. Talla 1.39m, Peso 49.6kg, IMC 25.67 kg/m 2.
EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente femenino, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies no característica. Marcha sin alteraciones.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO .
CENTRO DE SALUD RURAL TENEXCO I 2
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII: sin alteraciones, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva sin alteraciones. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo
nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:
2011
Meníngeos: Ausentes.
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.
LABORATORIO Y GABINETE
DE
Glicemia capilar: sin reactivos
NOVIEMBRE
Realizó:
DE
14
CLINICO:
CASO
DE
SESION