Enfermería médico-quirúrgica en situaciones especiales.

TEMA 1

UNIDAD 1. TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

TEMA 1. TRAUMATISMOS: GENERALIDADES. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN

LAS CONTUSIONES.

1. DEFINICIÓN
Efecto producido por un agente externo que actúa de una manera brusca sobre una zona determinada
del cuerpo, logrando superar la resistencia de los tejidos sobre los que actúa generando una lesión o
traumatismo. Afecta a la piel y al tejido subcutáneo. A mayor intensidad hará daño en el siguiente orden
(de menos a más): músculos, nervios, vasos sanguíneos profundos y huesos.

2. TIPOS
Los traumatismos se clasifican en función de la naturaleza del agente que los produce:
2.1 Traumatismos mecánicos (energía mecánica).
○ Cerrado.
■ Contusión: No hay solución de continuidad de la piel y mucosas. No
infección.
○ Abierto:
■ Herida: Existe lesión de la piel y/o mucosa. Infección.

No existe el concepto de herida cerrada o herida abierta, todas las heridas son abiertas, si no hay
apertura de la piel no se denomina herida, se dice que es una contusión.

2.2 Traumatismos químicos (sustancias corrosivas, venenos).

2.3 Traumatismos por agentes físicos (acción de agentes como la Tª, electricidad…)

2.1. TRAUMATISMOS MECÁNICOS.

CERRADOS → CONTUSIONES

Es toda lesión local producida por un agente mecánico, que, actuando sobre el organismo humano, no
produce solución de continuidad en la piel o mucosas. No hay infección ya que no hay rotura de la
continuidad de la piel, aunque hay excepciones (ínfimas). Por ejemplo, un golpe, es una contusión, se
producirá un hematoma, pero al no haber apertura, es una contusión.

Afecta a la piel y al tejido subcutáneo y tiene mayor intensidad en músculos, nervios, vasos sanguíneos
profundos e incluso puede llegar a provocar lesiones más graves, llegando incluso a producir fracturas en los
huesos.

Según la acción de los agentes traumáticos:

1. Tracción: Existen dos fuerzas opuestas.
2. Compresión: Se pueden generar daños profundos, como una rotura de vasos.
3. Cizallamiento: Cuando hay una fuerza con plano tangencial o oblicuidad por lo que el agente
impacta con un cierto grado.
Magnitud:
Teniendo en cuenta estos factores, la magnitud, la repercusión y las afecciones serán más graves o más
leves. Depende de:
➔ Energía o velocidad del agente traumático. Dependiendo de esta energía o velocidad del agente
traumático, la magnitud de la lesión será mayor o menor. Generalmente a mayor velocidad, la
magnitud de la lesión será mayor.

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➔ Elasticidad de los tejidos afectados: Si los tejidos están contraídos y relajados. Se generará
mayor daño con la musculatura de los tejidos contraídos ya que la energía se concentra en la
zona y profundiza más. Si estuviera relajado, la energía se repartiría en el resto del tejido.
➔ Agente agresor. En general será de superficie roma. Sus características también determinarán el
daño, ya que, por ejemplo, no es lo mismo que impacte contra nosotros una pelota de goma que
una de plomo.
➔ Oblicuidad del impacto. (Fuerzas de cizallamiento)
Según la oblicuidad, se producirá más o menos daño, por la forma y los tejidos están
posicionados. Si el impacto viene perpendicular, generará menos daño que si viene con una
determinada oblicuidad.
A mayor intensidad afecta a más piel y a tejido subcutáneo, pudiendo llegar hasta a la rotura de vasos y
a los huesos
3 grados:

Contusión de 1º grado o EQUIMOSIS.

● Contusión más leve y con mejor pronóstico.

● Afecta al tejido celular subcutáneo. (Tejido superficial: dermis, parte superficial de hipodermis).
● El impacto llega a la dermis, que genera una rotura de capilares y se produce una salida de
eritrocitos que van a salirse, se produce el extravasado de sangre y generará una reacción que
se ve en la superficie, produciendo un pequeño hematoma muy superficial.

● Caracterizada por:
Todas las contusiones entran estas características, que variarán en función del grado de la
contusión. Concretamente, las equimosis se caracterizan por:
■ Dolor en la zona del impacto, pero mínimo (irritación de las terminaciones nerviosas
sensitivas).
■ Edema
● En función del sangrado. Si el sangrado es mínimo, el edema también lo será.
● Generalmente mínimo
■ Impotencia funcional
● Debido a que, por el golpe, el movimiento de la zona lesionada puede llegar a
molestar. Es totalmente momentánea, durará unas horas, y después se
recupera.
■ Rotura de pequeños vasos
● Pequeña rotura que sangrará y saldrá al exterior
● Al romperse los capilares del plano más superficial, la sangre extravasa y
pigmentan el tejido cutáneo.

Todo esto dependerá de la magnitud, este dolor será diferente al dolor de una contusión de segundo
grado.

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● Tratamiento:
■ Reposo de la zona lesionada.
● (La primera hora, porque molesta, pero después normalidad)

■ Frío local.
● (Se puede aplicar para evitar un sangrado más grande del que debería haber).
● Al tener un golpe, se produce de forma natural una vasoconstricción, el frío local
ayudaría a la vasoconstricción.

■ Vendaje compresivo (si hiciera falta, no es necesario)

● Se puede poner, pero no es super necesario, el extravasado de sangre es
mínimo, no es muy importante la ayuda, se recuperará solo. Ej: Es recomendable
en pacientes anticoagulados. También para favorecer el drenaje linfático.

● Tipos de equimosis:
Dentro del primer grado, dependiendo de la forma que presentan en la piel a causa del sangrado
existen diferentes tipos.

1. PETEQUIAS
Tiene una forma puntiforme de modo que lo que se observa en la superficie son puntitos de
menos de 1cm de sangre causado por la rotura de los vasos. Se rompe un capilarcito y sale a la
superficie de forma puntiforme.Los agentes que generan daño en este tipo de contusiones son
agentes romos. Ej: Un peine

2. NUMULARES
Estas tienen formas de moneda y son redondas, son un poco más grandes que las petequias.
Son contusiones superficiales. Son mayores de 1 cm, el agente agresor que impacta sobre el
organismo será romo y más grande.

3. SUGILACIONES
Son las llamadas equimosis en sábana. Son alargadas. (Chupetones)

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EVOLUCIÓN.
En el primer momento, cuando se produce el impacto, ocurre una vasoconstricción momentánea, para
evitar la salida masiva de sangre y contener esa hemorragia.
Tras la vasoconstricción aparece una palidez en la piel, ya
que la sangre no está llegando a esa zona (por la
vasoconstricción). Tras esta palidez (que dura apenas unos
segundos), aparece un enrojecimiento, ya que tras la
vasoconstricción se produce la vasodilatación de los
tejidos. Esta se produce para que la sangre llegue a los
tejidos y no se produzca una necrosis → aquí es donde
aparece el color característico rojo (producida por la llegada
de los eritrocitos, que se rompen y sueltan la hemoglobina).

La hemoglobina es la que le da el color morado que, al

desintegrarse y al ser desnaturalizada se convierte en biliverdina, que le ofrece ese color verdoso, y
posteriormente se convierte en bilirrubina, que le concede el color amarillento. Esta bilirrubina se
absorbe por el organismo.

Frío: Favorecerá la vasoconstricción que también se produce por el organismo (momentánea) para evitar
la salida de la sangre y controlar y contener esa hemorragia. No es necesario mantenerlo durante un
largo periodo de tiempo ya que la vasoconstricción es momentánea y mantenerlo puede producir
necrosis. Después de los primeros 15-20 min del golpe es tontería aplicar frío. Y hay que evitar mantener
o alargar esa vasoconstricción porque puede producir una isquemia.

Cuando hay un traumatismo cerrado hay que hacer una evolución. si el hematoma aparece en las
primeras 24h es superficial, si aparece a partir de las 72 h es un hematoma profundo, que puede
estar a nivel del hueso (ya que la sangre migra de la zona de la lesión hacia la superficie), y habría
que descartar que no haya una fractura de plano profundo.

Contusión de 2º grado o HEMATOMA.

● Cuadro un poco más grave. La profundidad del impacto es mayor.

● Afecta a vasos sanguíneos de mayor calibre.
● Son las mismas características, pero están acentuadas. El dolor será mayor, porque
afectará a más tejidos.
● Caracterizada:
○ Dolor. Relativamente soportable, variaría en función de la profundidad.
○ Edema. Irá en función del sangrado más o menos grande.
○ Impotencia funcional.
○ Rotura vasos mayor calibre (formando una bolsa en el tejido (hematoma)).

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Diferencia del hematoma con la equimosis: El hematoma ya no se queda en el tejido subcutáneo, es más
profundo. Este hematoma como es mayor crea una cavidad (bolsa) donde se acumula la sangre
extravasada. La sangre debe circular por los vasos ya que fuera de estos es corrosiva a los tejidos, los
dañan por ello se crea el coágulo, para retener a sangre fuera de los vasos. Esta cavidad recoge el
hematoma para evitar que se expanda, y al generar una bolsa pueden generarse diferentes tipos de
hematoma.

Tipos de hematoma:
○ Según líquido de relleno:
Siempre pensamos que el hematoma es de sangre, pero realmente va en función de la bolsa que
se genera tras la extravasación:

■ H. Sanguíneo → La bolsa contiene sangre en su interior.

■ H. Linfático o derrame seroso de Morel - Lavallee (1985) → El contenido del interior de
la bolsa es linfa. Se debe a agentes traumáticos tangenciales. Se produce en zonas
específicas (cerca de la fascia, axilas e inglés). Se produce un traumatismo y el aspecto
es un poco más amarillento.
■ H. Graso → En la bolsa se acumula grasa del tejido subcutáneo.
Se pueden dar a la vez ya que pueden construirse varias bolsas, pero rara vez aparecen.

■ Según tejido en el que se deposita:

➢ Localizado. El agente traumático impacta en un tejido con
resistencia. Son tejidos con una resistencia normal y son capaces de
recoger la sangre en esa zona, de manera que el hematoma aparece
en la misma zona en la que se produjo el golpe.
➢ Difuso. En la zona donde se produce la lesión no se puede almacenar
la extravasación por lo que se desplaza a tejidos donde se pueden crear las bolsas. El
tejido no es resistente, es laxo. No se puede acomular el hematoma y se expande.
Ej:Párpados y zona inguinal, escroto.

Complicaciones:
○ Hematoma sin organizar
■ Normalmente cuando existen trastornos de coagulación. Son
hematomas que se difunden en el resto del tejido y generalmente
grandes.
■ En pacientes anticoagulados (que toman sintrom…), personas con
alteraciones en la coagulación como las hemofílicas o personas
mayores, que, a la mínima, solo de tocarlos, generan hematomas
sin organizar muy grandes.

○ Hematoma encapsulado o enquistado

El coágulo en sí se sitúa en la periferia (la fibrina se queda en la periferia) y en la zona central queda el
plasma. La sangre se absorbe (ya que la fibrina se desintegra y se absorbe) pero el plasma queda ahí en
la bolsa. Este hematoma puede enquistarse y puede no pasar nada, pero a veces, se pueden complicar,
y en el peor de los casos puede hacer que aparezcan gérmenes y una infección. Quiste están llenos de
proteínas.

○ Hematoma calcificado

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El hueso está constantemente rompiéndose y creándose de nuevo, de esta renovación se producen sales
cálcicas. El hematoma o la bolsa enquistada se encuentra cerca del hueso puede almacenar sales cálcicas
y se produce una especie de piedra (como un hueso). Esta lesión produce daño por el movimiento, tanto
en la musculatura como en el hueso; por lo que se hace una pequeña incisión para quitarla.

○ Hematoma abscesificado
Cuando el germen se topa con el líquido rico en proteínas el germen entra dentro de la bolsa y genera
infección (pus), ya que es el medio perfecto para poder reproducirse. Ese hematoma que ya se ha
convertido en un líquido piógeno se debe quitar, ya que puede correr al líquido circulatorio y producir
sepsis.

A veces, cuando toman sintrom o tienen problemas de coagulación, de manera que tienen un hematoma
muy grande, se opta por hacer un drenaje del hematoma (abrir el hematoma y evacuarlo), ya que, al ser
muy grande, tardará mucho tiempo en que se absorba; y así se evita que se produzca alguna de estas
complicaciones.

Los hematomas sang muy grandes se pueden drenar también ese hematoma, y los abscesificado se
drenan si o si, y el calcificado también se drena por el daño que produce.

Tratamiento hematoma:
● En cuadros leves → frío local (solo en los primeros momentos)
● Reposo funcional.
● Eliminación del dolor. Analgesia.
● Aplicación tópica de sustancias fibrinolíticas. Por ejemplo, el trombocid. Para ayudar a la
desintegración del coágulo.
● Inmovilización mediante vendaje compresivo e inmovilizador (favorecer la absorción del edema
y drenaje linfático.

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Contusión de 3º grado o NECROSIS LOCALIZADA

● Cuadro más grave.
● Mortificación de los tejidos
● El agente ha sido muy fuerte
● La necrosis no aparece desde el minuto 0, si
no que aparece sangre desvitalizada y
extravasada, de manera que, al no llegar
oxígeno en la zona del impacto, debido a la
extravasación de tanta sangre de esa zona por
el impacto tan grande del agente traumático,
aparece una necrosis.
● Caracterizada:
○ Dolor: Se encuentra en la periferia ya
que en la zona de la lesión ya no existen terminaciones nerviosas
○ Es recomendable eliminar la sangre extravasada cuando no es necrosis aun
○ Edema. Muy poco
○ Impotencia funcional.
○ Rotura vasos mayor.

● Evolución → Cuando nos encontremos con esto, que es una bolsita de sangre
extravasada, la eliminemos y ayudemos a la salida de esa sangre que está
extravasada, y además es una zona isquémica. Aparecerá una escara así, pero
más superficial y estará menos adherida y así es más difícil que complique.

● Tratamiento:
○ Peculiaridad: Es un traumatismo cerrado pero su tratamiento debe ser abierto ya que se
debe drenar y desbridar, tener en cuenta que se puede infectar una vez esté abierto.
○ La herida siempre curará por segunda intención.
■ Desbridar (eliminación precoz del tejido desvitalizado). Romper flictenas y
drenar el contenido.
■ Curar de planos profundos a superficiales.
■ Si la zona necrótica extensa → injerto.

La cicatrización de esta lesión es por segunda intención.

INTENCIONES DE CICATRIZACIÓN

1. La ideal, que se pueden confrontar los bordes y se puede hacer una sutura, herida perfecta,
aséptica y que no está infectada, tiene una buena hemostasia (no sangra) y que se puede hacer
un cierre de la herida. Conseguimos la recuperación de una forma muy temprana
2. Cuando cierra de plano profundo a plano superficial, esto se produce cuando hay pérdidas de
piel
3. Aquella sutura diferida en el tiempo, es decir, aquella que está infectada o que no se puede cerrar
en un mismo momento, pero que pasadas las 24h se pueden juntar los bordes y suturar.
4. Lesión que cubrimos con injertos y favorecemos la cicatrización temprana de la zona. Cuando
hay pérdida de sustancia muy grande y profunda.

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CASO CLÍNICO 1:

1. 2.
3. 4.

5.

Se pueden realizar pequeñas incisiones perpendicularmente con una aguja, para drenar la sangre,
intentando que salga la sangre y el líquido. Se va quitando y drenando la sangre, para evitar que la escara
sea muy grande. Si no sabemos quitar la uña, no la quitamos, ya que podemos dañar la matriz, y en caso
de que dañemos la matriz, la uña no volverá a crecer. Lo único que hacemos en estos casos es ir drenando
la sangre para evitar que la escara sea muy grande. Tras un tiempo, la uña se caerá por sí sola, y si la
matriz se ha mantenido bien durante ese tiempo, la uña volverá a crecer. Hay que pinchar para drenar
y sacar la sangre para que no se forme una escara. Pinchar en la zona central.

CASO CLÍNICO 2:

1. 2.

Gemelo externo, se observa lesión grande, además los tejidos vecinos tienen un sangrado abundante. Se
observa placa necrótica producida por una caída en el huerto de un hombre mayor. Este paciente es
anticoagulado por lo que no es recomendable desbridar, por ello siempre se deben tener en cuenta las
características del paciente. Se remitió a medio hospitalario.

1. Anamnesis: Informe de Urgencias

Resaltamos:
1º
■ Fecha de ingreso: 20/06/2014.
2º
■ Varón.

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■ Fecha de nacimiento: 12/04/1937.

■ Peso: 103,5 kg.
■ Talla: 172 cm.
■ IMC
■ : 34,9: Paciente obeso

3º Motivo de atención: Martes caída casual, hematoma en pierna izquierda en aumento.

4º Antecedentes:
■ HTA, NO DM NO DL, Fibrilación auricular permanente, gota, cardiopatía hipertensiva, ex-
fumador desde hace 15 años (3 paquetes diarios), EPOC (portador de oxígeno domiciliario desde
febrero 2012 a 2 l/min), ingreso en UCI en 1997 por sobreinfección respiratoria en paciente
EPOC vs NEUMONÍA, obesidad, anticoagulación oral.
Factores a tener en cuenta: obeso, epoc, hta, anticoaguación oral.

5º Exploración física: PA (167/103), FC (70 ppm) y SAT (96%). La oxigenación de los tejidos será peor y
no llega igual de bien, ya que la saturación es menor a 100.

6º ECO: Efectivamente identificamos la colección quística compatible con hematoma sanguíneo.

7º Evolución:
■ Valoración conjuntamente por cirugía: No conviene drenaje.
■ El paciente permanece estable clínica y hemodinámicamente durante su estancia en urgencias.
Se descarta patología urgente y se decide dar el alta.

8º Tratamiento:
■ Vendaje compresivo (cambiar cada 3 días en CS, con curas locales -antiséptico y tapar-).
■ Reposo relativo.
■ Seguir tratamiento pautado por hematología.

Además:

1. Insuficiencia venosa con las varices

2. Pigmentación curiosa en los miembros inferiores
3. Paciente que pasa el día en el huerto, por lo que va a haber más suciedad, de manera que si la
herida está al aire, se va a infectar más fácilmente (Pantalones manchados, suciedad en los
pies…)

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Evolución
Debajo de la escara no sabemos lo que hay, la escara puede estar enmascarando una infección o la
profundidad de la lesión. Antes de desbridar hablar con el hematólogo y explicarle que se le va a
desbridar la escara, para que le cambie la pauta de la medicación, y así podamos abordar la lesión. Dado
que a escara lleva mucho tiempo y se puede infectar se le pauta antibiótico por vía sistémica (VO).
¿Cómo abordar la lesión?

1. Quitar la escara (desbridamiento). Se observa pequeño sangrado por lo que se decide desbridar
en diferentes días.
2. Se modifica pH (acidificador) para eliminar cualquier tipo de germen que haya una vez abierto.
3. Controlar la piel perilesional, en caso de tener un aspecto feo valorar infección, etc.
4. Una vez desbridada se debe medir la lesión para ver si el tratamiento que estamos aplicando es
bueno. si vemos que la herida va cerrando nos indica que el tto le va bien al paciente. ¿Se podría
aplicar injerto? Si ya que aceleraríamos mucho el proceso de cicatrización, pero dado que es una
persona mayor se priorizó.
5. Durante el proceso se deberá eliminar todo lo que el lecho no necesita (tejido amarillento) ya
que así se ayuda tanto desde dentro como desde fuera.
6. Controlando la evolución: Lecho, granulación, piel perilesional, dimensiones. Va creciendo tejido
nuevo.
7. Se tiene en cuenta el vendaje compresivo debido a sus patologías y para ayudar al retorno
venoso y a su drenaje linfático.

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1º Petequias
2º Equimosis: No llega a extenderse mucho
3º Hematoma: Ya no es tan superficial, es más profundo, es más grande, y llega casi al moflete.
4º Hematoma
5º Equimosis. Pero si el sangrado sale a partir de las 72 h es algo más profundo. Se tendría que hacer una
radiografia para ver cómo está el hueso.
6º Necrosis
7º Hematoma enquistado sanguíneo. Se está drenando ese hematoma. No es un abceso porque tendría
que tener exudado purulento y el contenido que debería salir sería blanco.

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