EPOC

Estado caracterizado por la limitación del flujo de aire, no del todo reversible.
Incluye:
Enfisema Pulmonar : Destrucción y ensanchamiento de los alvéolos
Bronquitis Crónica :Tos crónica productiva
Enfermedad de Vías Respiratorias Finas: Estrechamiento de bronquiolos

Definición según la guía GOLD: enfermedad tratable, prevenible y parcialmente

reversible que se caracteriza por una limitación progresiva del flujo aéreo
documentada por espirometría que condiciona hipoxemia, causada por inflamación
de la vía respiratoria y del parénquima pulmonar.
Dato de la clase: la única característica en donde la EPOC NO es reversible es en
el déficit de antitripsina α1.

Prevalencia
El EPOC se presenta sólo si hay obstrucción prolongada de aire. Es la tercera
causa de muerte en EU; afecta >10 millones de personas. Neumopatía que en 2020
ocupará la tercera causa de muerte en el mundo (6ta causa actualmente).

PATOGENIA
El principal cambio funcional es la limitación del flujo de aire consecuencia de la
obstrucción de las vías respiratorias finas y enfisema.

Enfisema puede clasificarse en cuatro fenómenos:

1) Exposición crónica al humo de tabaco

Se produce una inflamación y atracción de células inmunitarias por la exposición
crónica al humo de tabaco. Macrófagos y células epiteliales activan la exposición a
oxidantes provenientes del humo de cigarrillo por exposición a oxidantes
provenientes del humo de cigarrillo produciendo proteinasa y quimiocinas.

Activación de Macrófagos: Inactivación inducida por oxidantes de la desacetilasa

tipo 2 de las histonas alterando el equilibrio desviándose a acetilación o pérdida de
la cromatina.
Atracción de Neutrófilos: Proceso a cargo de IL-8 y TNFα.
Producción de Elastasa: Atracción de linfocitos T CD8 + y proteínas inducibles por
interferón 10 (IP-10 Y CXCL-7).

2) Daño de la matriz extracelular por liberación de proteínas elastoliticas

Dichas células inflamatorias liberan proteinasa elastolitica que dañan matriz
extracelular pulmonar.
3) Muerte celular
Es mediada por oxidantes del humo de tabaco, los mecanismos Son: Inhibición de
rt801 de la molécula efectora de rapamicina.
culminando en:
● Muerte celular
● Inflamación
● Proteólisis
La captación de células apoptóticas por los macrófagos produce factores de
crecimiento y atenúa la inflamación; el humo de tabaco interfiere con la captación de
células apoptóticas limitando la reparación.

4) Reparación ineficaz de elastina

La capacidad del pulmón adulto es limitada para reparar los alveolos dañados; es
difícil restaurar la totalidad de la matriz extracelular apropiada en especial de fibras
elásticas funcionales.

PATOLOGÍA
La exposición al humo de tabaco afecta las vías respiratorias grandes, finas (< 2mm
diámetro) y alvéolos. Los cambios en:
Vías Respiratorias Grandes
o Tos
o Esputo
Vías Respiratorias Menores/ Alveolos
o Alteraciones Funcionales

Puede coexistir EPOC y enfisema y/o alteraciones de las vías menores, sin
embargo no parecen estar relacionadas además de que las contribuciones de cada
patología varían en cada individuo.

Vías Respiratorias de Calibre (50) Grueso

Fumar cigarrillos produce:
● Agrandamiento de glándulas mucosas
● Hiperplasia de células caliciformes

Esto desencadena tos y producción de moco que definen la bronquitis crónica, sin
embargo estas anomalías NO se relacionan con la limitación del flujo de aire.

La limitación del flujo de aire se ocasiona por:

● Células caliciformes: aumentan su cantidad y su extensión en árbol
bronquial.
 ● Bronquios: Muestran metaplasia pavimentosa predisponente a
carcinogénesis que afecta la acción limpiadora mucociliar (no tan evidente
como en asma).
● Hipertrofia del músculo de fibra lisa
● Hiperreactividad bronquial
La penetración de neutrófilos es la causa de esputo purulento.
Eleastasa de neutrófilos por su actividad proteolítica son los secretagogos más
potentes.

Vías Respiratorias de Menor Calibre (50)

Las vías respiratorias < 2 mm diámetro son el sitio principal en que aumenta la
resistencia.

Los cambios celulares característicos son:

● Metaplasia de células caliciformes
● Sustitución de células claras que secretan factor tensoactivo: Intensificación
de la tensión superficial en interfaz aire-tejido, estenosis o colapso de las vías
respiratorias.
● Hipertrofia del músculo de la fibra lisa (estrechamiento del calibre interior)
● Exceso de producción de moco
● Edema
● Infiltración celular

Bronquiolitis respiratoria con infiltración de mononucleares, acumulados en la

porción distal de los tejidos destruyen mediante proteólisis las fibras de elásticas de
los bronquiolos y conductos alveolares donde las fibras se concentran formando
anillos alrededor de la entrada de los alvéolos.
Antes de la destrucción hay estrechamiento y oclusión.

Parénquima Pulmonar
Enfisema, caracterizado por destrucción de espacios donde ocurre el intercambio de
gases (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, alveolos).

Perforación de paredes: obliteración al coalescer muchos espacios aislados y

formación de espacios mayores.
Macrófagos se acumulan en bronquiolos respiratorios en fumadores jóvenes, hasta
5 veces mayor que en pacientes no fumadores (en líquido del lavado bronquial).
Aumento de linfocitos en especial CD8+. Se clasifican tipos patológicos de
enfisema:

Centroacinar
o Más frecuente en casos de tabaquismo
o Agrandamiento de espacios aéreos originado en bronquiolos
o Más notable en lóbulos superiores y segmentos superiores
o Es muy focal

Panacinar
o Agrandamiento espacios aéreos distribuidos uniformemente en
unidades acinares
o Se observa en pacientes con deficiencia de α1AT
o Predilecto en lóbulos inferiores

FISIOPATOLOGÍA
EPOC, signos típicos son:
● Disminución persistente del flujo espiratorio forzado
● Incremento del volumen residual/
● Incremento del cociente/volumen residual/capacidad pulmonar total
● Distribución desigual de la ventilación
● Desigualdad en el cociente ventilación/riego

Obstrucción de las Vías Respiratorias

También conocida como limitación del flujo de aire, se cuantifica por espirometría.
Los pacientes con obstrucción del flujo de aire por EPOC, muestran menor relación
de FEV1 y FVC Crónica. A diferencia del asma la disminución del FEV1 en EPOC
muestra rara vez grandes respuestas a broncodilatadores inhalados. Los asmáticos
también pueden mostrar obstrucción crónica del flujo. El flujo durante la espiración
forzada es el equilibrio entre retracción elástica de los pulmones en apoyo del flujo +
resistencia de las vías respiratorias. El flujo espiratorio máximo disminuye conforme
se vacían los pulmones por la disminución en la retracción elástica; la disminución
del flujo se advierte con facilidad en el componente espiratorio de la curva flujo
volumen.
EPOC Inicial Volúmenes pulmonares equivalentes a la capacidad residual
EPOC Avanzado Flujo menor de lo normal

Hiperinsuflación
Los volúmenes pulmonares se valoran con pruebas de función pulmonar. En la
EPOC hay atrapamiento aéreo e hiperinsuflación progresiva.

Atrapamiento Aéreo=Incremento de VR ,Cociente VR/CPT

VR : Volumen Residual
CPT : Capacidad Pulmonar Total
La Hiperinsuflación Pulmonar (fase ventilatoria) conserva el flujo espiratorio máximo
compensando la obstrucción de las vías aéreas desplazando el diafragma hacia
abajo hasta asumir una posición aplanada; los efectos adversos son:

● Disminución de la zona de oposición entre el diafragma y la pared abdominal.

● Disminuye la eficacia de la pared.
● Frena el movimiento de la caja torácica.
● Disminuye la inspiración
● Las fibras musculares diafragmáticas son más cortas que las de la cúpula
curva normal.
● Disminución de la capacidad de realizar presiones inspiratorias.
● El Diafragma aplanado tiene que generar una tensión mayor para producir
tensión transpulmonar necesaria para ventilación (Ley de Laplace).
● Músculos inspiratorios deben esforzarse para vencer la resistencia

Intercambio de Gases
● Enorme variación de las relaciones entre FEV1
● PaO2 permanece normal hasta que FEV1 disminuye < 50%
● Elevación de la PaCO2 hasta que el FEV1 < 25%
● Hipertensión pulmonar grave (causante de un corepulmonare) surge en
individuos con: FEV1 < 25% e Hipoxemia Crónica < 55 mmHg

Signos característicos de EPOC

● Ventilación dispar
● Desigualdad entre ventilación y riego sanguíneo
● Existencia de compartimientos parenquimatosos múltiples
● Disminución de la PaO2
● Cortocircuitos mínimos

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo

Fumar cigarrillos constituye el factor de riesgo más importante de muerte por

bronquitis crónica y enfisema. Estudios longitudinales han señalado el descenso
acelerado del FEV1 en relación dosis respuesta (cajetillas/año).

La relación dosis/respuesta + < función pulmonar + > intensidad del tabaquismo

explica el aumento
de la prevalencia de EPOC a medida de que se envejece. El tabaquismo en los
varones explica la mayor prevalencia en este sexo, aunque en los últimos 50 años la
prevalencia en las mujeres ha
aumentado.
El consumo de tabaco solo explica el 15% de todos los casos por lo que hace
pensar que existen otros factores ambientales y/o genéticos.

Reactividad de las Vías Respiratorias

Signo definitoria del asma es la tendencia de la broncoconstricción a intensificarse

por reacción de estímulos exógenos (Metacolina e histamina) muchos pacientes con
EPOC comparten esta hiperreactividad, esta coincidencia llevó a plantear la
hipótesis de que el asma, bronquitis crónica y enfisema son variantes del mismo
cuadro básico modulados por aspectos ambientales y genéticos.

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

A pesar de que son causas importantes de exacerbaciones de la EPOC, aún no se
ha demostrado que exista relación con la evolución de la EPOC.

EXPOSICIÓN LABORAL
Incrementos de síntomas de vías respiratorias y frecuencia de obstrucciones del
flujo de aire podrían deberse a exposición generalizada a polvos en el centro de
trabajo.

Entre factores de riesgo para aparición de obstrucción aérea a largo plazo destacan
exposiciones
específicas, como:
- Extracción de carbón y oro en minas. - Polvo de algodón en fábricas.
La importancia de la exposición a polvos como factor de riesgo independiente del
tabaquismo es incierta.
Pero se observó que exposición al polvo de minas de carbón constituye factor de
riesgo significativo

para fumadores y no fumadores.

Estas exposiciones laborales modifican en menor grado el riesgo de EPOC que el

tabaquismo.

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
Síntomas de vías respiratorias se intensifican en habitantes de zonas urbanas, lo
cual depende quizá de la mayor contaminación del medio urbano. Tampoco se ha
probado la relación de la contaminación del aire con la obstrucción crónica del flujo
en las vías respiratorias.

Exposición prolongada al humo producido por combustión de biomasa (modo común

de cocinar en algunos países) factor de riesgo significativo para EPOC entre
mujeres. La contaminación ambiental es un factor de riesgo menos importante que
el tabaquismo.

EXPOSICIÓN PASIVA O SECUNDARIA AL HUMO DEL TABACO.

Exposición de niños al tabaquismo de la madre produce reducción considerable del

crecimiento pulmonar. La exposición del feto reduce la función pulmonar postnatal.
Exposición pasiva se ha vinculado con disminuciones de la función pulmonar, pero
no es seguro que sea importante en la génesis del marcado descenso de la función
pulmonar que aparece en la EPOC.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Factor de riesgo de EPOC y de origen genético déficit notorio de antitripsina α1
(α1AT).
Deficiencia de antitripsina α1.
Muchas variantes del locus inhibidor de la proteasa (protease inhibitor, P1 o
SERPINA 1) que codifica a la α1AT.
- El alelo común M se vincula con valores normales de α1AT.
- El alelo S se relaciona con disminución leve de las cifras de α1AT.
- El alelo Z, se acompaña con disminución extrema de α1AT.

Surgen con frecuencias >1% en poblaciones de raza blanca. Raros los que heredan
alelos nulos causantes de falta de producción de α1AT por un conjunto heterogéneo
de mutaciones. Se denominan “PiZ ” a las personas con 2 alelos Z o un alelo Z y
otro nulo constituye la forma más frecuente de deficiencia grave de antitripsina α1.
1% de personas con EPOC hereda deficiencia marcada de α1AT. Pacientes PiZ
desarrollan EPOC de comienzo temprano. 1 c/ 3 000 personas heredan la
deficiencia marcada de α1AT en EU.

Pruebas de laboratorio clínico utilizadas a menudo para reconocer la deficiencia

de α1AT mediciónde concentraciones séricas de la enzima con estudios
inmunológicos. La variabilidad que presenta la función pulmonar en personas PiZ se
explica por el tabaquismo, fumadores con deficiencia notoria de α1AT son más
propensos a EPOC desde etapas muy tempranas de su vida. (NO en todos los px
PiZ ni en fumadores o exfumadores, se desarrolla EPOC).

Asma y género masculino — incrementan riesgo de EPOC.

Se cuenta con tratamiento específico en forma de “intensificación” de la α1AT contra

la deficiencia marcada de dicha enzima, se administra en forma semanal, goteo IV.
El riesgo de neumopatía en personas heterocigotas PiMZ con concentraciones
séricas intermedias de α1AT (alrededor de los valores de PiMM) es motivo de
controversia. datos de estudios han sugerido que están expuestos a un riesgo
mayor de presentar obstrucción de las vías respiratorias aún no es claro si todas las
personas PiMZ o sólo un subgrupo con mismas características.

​EVOLUCIÓN NATURAL.
Efectos del humo del tabaco sobre función pulmonar depende de:
- Intensidad de la exposición al tabaquismo.

- Cronología de esta exposición durante el crecimiento.

- Función basal pulmonar de la persona.

● El riesgo de que al final muera una persona por EPO, tiene relación estrecha
con valores menores de FEV1.
● Sujeto puede morir o quedar discapacitado por EPOC como resultado del
ritmo normal de disminución después de menor fase de crecimiento (Curva
C).
● Un comienzo temprano de la atenuación de la función pulmonar luego del
crecimiento normal (Curva B).
● Reducción acelerada después del crecimiento normal (Curva D).

La rapidez con que decrece la función pulmonar puede modificarse al cambiar las
exposiciones ambientales; el efecto es + beneficioso cuando se deja de fumar a
edades + tempranas respecto cuando ocurre la cesación después de haber
disminuido en forma notoria la función pulmonar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANAMNESIS
3 síntomas + frecuentes de la EPOC:
- Tos.
- Producción de esputo.
- Disnea con el ejercicio

-Aparición y evolución de la obstrucción del flujo de aire procesos graduales,

muchas personas señalan la fecha de inicio de la enfermedad y lo atribuyen a una
afección aguda o una exacerbación.

-Aparición de disnea con ejercicio, descrita como mayor esfuerzo para respirar,
pesadez, falta de aire o jadeos, puede evolucionar de manera gradual.

-Difíciles en individuos con EPOC las actividades que incluyen un trabajo intenso de
los brazos, sobre todo a nivel del hombro o por encima de él. Tolera mejor las
actividades que le permiten usar brazos por debajo del hombro y músculos
accesorios de la respiración.
Conforme se agrava la EPOC, signo principal disnea cada vez más intensa con el
ejercicio, con disminución creciente de actividades vocacionales y no vocacionales.

En etapas más avanzadas, a la persona le falta aire para efectuar las actividades
más sencillas de la vida diaria. Junto con empeoramiento de obstrucción del flujo de
aire se presenta mayor frecuencia de exacerbaciones.
Puede observarse hipoxemia en reposo obliga a utilizar oxígeno complementario.

SIGNOS FÍSICOS
En etapas iniciales, datos de la exploración física normales.
Fumadores persistentes pueden mostrar signos de tabaquismo activo:
- Olor a nicotina.
- Manchas de nicotina en uñas de los dedos.

● En personas con enfermedad más grave destaca prolongación de la fase

espiratoria y sibilancias en dicha fase.

● Entre los signos de hiperinsuflación figuran el “tórax en tonel” con mayores

volúmenes pulmonares y disminución de la excursión del diafragma, que se
identifica en la percusión.

● En obstrucción muy grave del flujo de aire se advierte empleo de músculos

accesorios de la respiración y el sujeto se sienta en la típica postura en
“trípode” para facilitar la acción de los esternocleidomastoideos, escalenos y
músculos intercostales.

● Posible cianosis en labios y lechos ungueales.

● Pacientes con predominio de enfisema “resopladores rosados” son
delgados, no presentan cianosis en reposo y utilizan en forma notable
músculos accesorios.
● Los pacientes con bronquitis son más propensos a la obesidad y cianosis
(“obesos cianóticos”).
● La mayoría de los enfermos tiene manifestaciones de bronquitis y enfisema.

Membrana Respiratoria - Capas:

1. Surfactante
2. Epitelio alveolar (neumocitos tipo I y II)
3. Membrana subepitelial
4. Espacio intersticial
5. Memb. Basal capilar
6. Memb. del endotelio capilar
 ● Afección avanzada se acompaña de consunción generalizada con reducción
de peso notable, disminución de la masa de ambos músculos temporales y
pérdida difusa del tejido adiposo subcutáneo. Este síndrome se vincula con
ingestión de alimentos insuficiente y mayores cantidades de citocinas
inflamatorias (TNF-α).

● Algunos px en fases avanzadas presentan desplazamiento paradójico de la

parrilla costal hacia dentro de cada inspiración (Signo de Hoover), el cual se
debe a una alteración del vector de la contracción diafragmática sobre la caja
torácica a consecuencia de la hiperinsuflación crónica.

Pocas veces surgen signos de insuficiencia manifiesta de cavidades derechas del

corazón—----- Corazón pulmonar.

Hipocratismo digital—------ NO es signo de EPOC Cáncer pulmonar es la

explicación más probable de aparición reciente.

DATOS DE LABORATORIO
● Signo determinante Obstrucción del flujo de aire.

● Al empeorar la enfermedad pueden aumentar los volúmenes pulmonares y

parámetros como capacidades pulmonar total y residual funcional y volumen
residual.

● Personas con enfisema pueden mostrar menor capacidad de difusión, lo que

refleja la destrucción del parénquima.

● Factor pronóstico importante en caso de EPOC —- grado de obstrucción

del flujo de aire de las vías respiratorias. En él se basa la clasificación de la
Global Initiative For Lung Disease (GOLD).
● Se ha demostrado que un índice multifactorial que incorpora la obstrucción de
las vías respiratorias, tolerancia al ejercicio, disnea e índice de masa corporal
permiten establecer mejor pronóstico de la tasa de mortalidad que la función
pulmonar sola.

Medición de gases en sangre arterial y oximetría detectar la hipoxemia durante el

reposo o el ejercicio.
El estado de los gases en sangre arterial aporta datos sobre la ventilación alveolar y
el estado acidobásico, al medir la Pco2 y el pH arteriales. Conocer el pH arterial
permite confirmar la insuficiencia ventilatoria, se define como Pco2 >45 mmHg.
Medición de gases en sangre arterial componente importante de la valoración de px
con síntomas iniciales de exacerbación.
Aumento del hematocrito hipoxemia crónica al igual que signos de hipertrofia del
ventrículo derecho.

Estudios radiográficos ayudan a clasificar el tipo de EPOC.

Enfisema= bullas enfisematosas en radiografía.

- Ampollas claras.
- Borramiento de la trama vascular y del parénquima.
- Mayores volúmenes pulmonares.
- Aplanamiento del diafragma.

Método definitivo para confirmar presencia o ausencia de enfisema TC.

Realización de prueba en busca de deficiencia de a1AT en todo sujeto con EPOC y
asma con obstrucción crónica del flujo de aire. La medición de concentraciones
séricas de a1AT prueba inicial razonable.

Para px con concentraciones bajas de a1 AT, el dx definitivo de deficiencia de

la enzima exige determinación del tipo de inhibidor (PI). Se realiza mediante un
enfoque isoeléctrico del suero, lo que refleja el genotipo en el locus PI
respecto de los alelos comunes y también muchos de los alelos PI raros.