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Unidad de Fisiopatologa, Universidad de Santiago de Chile.

CASO CLNICO
INFLAMACIN TERMOREGULACIN

Paciente femenina, 30 aos, con antecedentes de apendicetoma laparoscpica en la adolescencia y


colecistectoma laparoscpica hace 5 aos, con el nico antecedentes de tener mal pasado obsttrico.
Antecedentes Patolgicos Personales: No diabetes, No HTA. Antecedentes Gineco-Obsttricos:
Menarqua: 13 aos. Ciclos menstruales: irregulares. Duracin: 4 -5 das. Cantidad: moderada. Color:
rojo oscuro con presencia de cogulos. Vida sexual activa, con antecedente de embarazo tubario
izquierdo operado 2 aos atrs. Hbitos Fisiolgicos: Alimentacin: 3 veces al da, rica en carbohidratos.
Miccin: 4 veces durante el da. Deposicin: 2 veces da. Hbitos Patolgicos: Alcohol: NO; Tabaco:
NO; Drogas: NO; Alergias: Ninguna. Condiciones Socio-Econmicas: Paciente vive en casa propia,
junto a sus hermanos; la vivienda es de hormign armado. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala,
comedor y todos los servicios bsicos. Hay presencia de animales domsticos (un perro) en el interior de
la casa.

Refiere que aproximadamente 48 horas antes de su ingreso, y teniendo como causa aparente la ingesta de
comida grasa, present dolor abdominal tipo clico, de leve intensidad, localizado en el epigastrio y en
faja. Adems de disuria y polaquiuria, razn por lo que se automedic con Buscapina compuesta, con lo
que aparentemente cedi el dolor. Posteriormente, y al cabo de 4 horas aproximadamente, el cuadro de
dolor se exacerba, localizndose en la fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso, con EVA 8/10, que
se acompaa de anorexia, vmitos biliosos y sensacin trmica no cuantificada, por lo que se automedica
por segunda ocasin con Buscapina. Al no ceder el cuadro, acude al servicio de urgencia ms cercano a
su domicilio.

AL MOMENTO DEL INGRESO: Paciente con dolor, intranquila, conjuntivas rosadas, corazn
RR2TSS, FC 110 x minuto. Pulmones: MMVV presente, sin ruidos agregados. Abdomen RHA (+),
dolorosa a la palpacin, EVA 8/10 a nivel de Fosa iliaca derecha, Mac Burney (+), Obturador (+),
Blumberg (+). Extremidades de tono y fuerza conservada. Solo cicatrices de procedimiento
laparoscpico. P.A.: 94/60 mmHg; F. C.: 110x; F. R.: 24x; t: 39.6C; Peso: 60 kg; Altura: 1.58 m.
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

Al examen fsico general:

FASCIES: dolor BIOTIPO CONSTITUCIONAL: mesoectomorfa ESTADO NUTRICIONAL:


normopeso MARCHA: leve disconfort a la bipedestacin y marcha
ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decbito Dorsal Activo PIEL: turgencia y

elasticidad normal, sudorosa, color concuerda con el resto del cuerpo, hidratada.
FANEREOS: implantacin, forma y color normales. LLENADO CAPILAR: 2 seg.

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Santiago de Chile.
Al examen fsico segmentario:

Cabeza ! CRANEO: Forma Normoceflico, de tamao y volumen normal. No se palpan


prominencias, depresiones o puntos dolorosos. CARA: Piel hidratada, color concuerda con el resto
del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales. Ojos: pupilas isocricas,
fotoreactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodacin y consensual presente. BOCA:
ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amgdalas rosadas, de tamao nnormal, pared farngea
posterior normal. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal. Conducto auditivo externo
permeable. Cuello Corto, Simtrico, no se observan adenopatas, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, trquea de ubicacin y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados.
Tiroides: no se palpa.

Trax ! TORAX ANTERIOR Simtrico. Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos
respiratorios de amplitud y frecuencia de 24 respiraciones/minuto No presencia de cicatrices.
PALPACIN: Expansin y elasticidad torcica normal, frmito vocal normal, no se encuentran
puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal. PERCUSIN: Hemitrax derecho: timpnico
desde la regin infraclavicular, hasta el 7 espacio intercostal, donde comienza la matidez heptica y
termina hasta el 11 espacio intercostal. Hemitrax Izquierdo: Timpnico hasta el 4to espacio
nintercostal. AUSCULTACIN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal,n
murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores. TORAX POSTERIOR INSPECCIN:
color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos respiratorios normales.
PALPACIN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatas, expansibilidad pulmonar
conservada del mismo modo frmito vocal normal. PERCUSIN: sonoridad adecuada.
AUSCULTACIN: Murmullo alveolar conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen ! INSPECCIN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no se observa
latido artico. Se evidencia cicatrices de laparotoma laparoscpica antigua umbilical y en ambos
HIPOCONDRIOS. Cicatriz paramediana izquierda PALPACIN: Suave depresible, con dolor
INTENSO la palpacin QUE SE EXCERBA CON LA DESCOMPRESION. PERCUSIN:
timpnico en todo marco colnico. AUSCULTACIN: RHA (+)

Regin Genital ! No se explora. Extremidades: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo.
No se observa la presencia de cicatrices. Movimientos articulares conservados. Muy escasa presencia
de vellosidad. Turgencia y elasticidad conservada, msculos con tono y fuerza normal.

Fsico neurolgico y cardio-respiratorio ! sin hallazgos patolgicos.

Unidad de Fisiopatologa, Universidad de Santiago de Chile.


Unidad de Fisiopatologa, Universidad de Santiago de Chile.

EXAMENES 26-06-2013 HEMOGRAMA

Leucocitos 20.000 x mm3 Neutrfilos 89% Linfocitos 3%


Eosinfilos 0 Baciliformes 8% HTO 32.9%
Hb 10.5 gm. Plaquetas 170.000 mm3 Proteina C Reactiva 30 mg/dl (VN <0,5)

Hemates 5-7 Clulas epiteliales numerosas Piocitos 10-12 Moco ++ Bacterias +++

Glicemia 103 mg/Dl Creatinina 2.0 mg/dl BUN 40 mg/dl

*Recomendaciones: buscar trmicos semiolgicos que desconozca, consideraciones al realizar un


examen fsico normal y los valores normales de los exmenes de laboratorio. Unidad de Fisiopatologa,
Universidad de Santiago de Chile.