Fecha: 06/07 /2022

Datos Generales del Paciente:

Nombre: Manolo Suero López Sexo: Masculino
Religión: No creyente.
Edad: 32 años
Estado Civil: Soltero
Ocupación y Profesión: Enfermero
Lugar de nacimiento: Santo Domingo, Distrito
Lugar de residencia: C/ 4, Josefa Brea,
Nacional.
Villa Consuelo, Distrito Nacional.
Nacionalidad: Dominicano.
Escolaridad: Universitaria
Raza: Blanco
Motivo de consulta:
 Dificultad para respirar.  Insomnio.
 Presión en el pecho.  Tos Sibilante.
Historia de la enfermedad actual:
La madre del paciente refiere que, desde hace aproximadamente 10 horas, causa aparente la
realización de actividad física mientras jugaba futbol, presenta disnea de grandes esfuerzos
acompañada con dificulta para respirar, sensación de presión en el pecho (tórax) y tos sibilante, por la
que acude al servicio de emergencia.
Antecedentes Patológicos Personales:
Diagnóstico de asma desde hace 12 años en tratamiento actual con inhalador de salbutamol
(Ventolin), frecuencia de las crisis asmáticas 8 veces al año de forma repentina.
Antecedentes Patológicos Familiares:
 Padre: Diabético
 Madre: Hipertensión.
 Abuela paterna: Asma.
Antecedente Clínicos:
 Amigdalitis a los 14 años.
 Rotura de fémur a los 18 años.
Hábitos Tóxicos:
 Alimentario: 4 veces al día.  Alcohol: Frecuentemente.
 Tabaco: Positivo (Vaper).  Café: Negativo.
 Fecha: 06/07 /2022

Antecedentes Personales No Patológicos:

 Vacunación: Esquema completo.
 Habitad: Casa de block, 3 habitación.
 Estilo de Vida: 12 horas de trabajo.
Interrogatorio por Sistema:
 Sistema neurológico: Negado.  Sistema digestivo: Negado.
 Sistema cardiovascular: Negado.  Sistema Urogenital: Negado.
 Sistema respiratorio: Indica  Sistema endocrino-metabólico:
dificultad para respirar y opresión Negado.
torácica
EXAMEN FÍSICO
 Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo espacio y persona.
Signos Vitales
 PA: 130/80 mmHg  FR: 38 Resp/Min
 Temperatura: 37.5°C  Talla: 1.95 metros.
 FC: 95 L/Min  Peso: 180 Lb.
Cabeza
 Cráneo: Normocefalo, sin traumas, con buena implantación del cabello acorde a su edad y
sexo.
 Ojos: esclerótica blanca, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas con reflejo foto motor y de
acomodación.
 Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación normal.
 Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicación normal en línea media, orificios
nasales libres de tumores y pólipos, presenta en las narinas secreciones mucosas
blanquecinas.
 Boca: mucosas orales deshidratadas
 Cuello: Cuello cilíndrico y termodinámico, tráquea en la línea media, istmo tiroideo palpable,
sin presencia de tumores ni dolores.
Tórax:
 Tórax: simétrico.
 Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdico, sin presencia soplos.
 Fecha: 06/07 /2022

 Sistema Respiratorio
 Inspección: Tiraje intercostal, aumento del trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria,
respiración toracoabdominal.
 Palpación: Expansibilidad torácica aumentada
 Percusión: Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos
 Auscultación: Sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares
 Abdomen: Paciente presenta abdomen simétrico, plano, depresible, no doloroso a la
palpación, cicatriz umbilical normal, ni masas palpables, ruidos hidroaéreos presentes, con
una coloración de la piel normal.
Extremidades:
 Superiores: Simétricos, móviles, pulsos radial, cubital, adecuados, no edema, no cambios
tróficos.
 Inferiores: Simétricos, móviles, pulsos femorales, poplíteos, tibiales adecuados, no edema, no
cambios tróficos
 
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Ataque de Asma
TRATAMIENTO
Tres nebulizaciones con 3cc de Sol. Salbutamol más 2cc de salino con intervalos de 20 minutos entre
cada nebulización
PRONOSTICO
Presenta mejoría en el cuadro y los sibilantes desaparecieron. Referido a Neumología.