MATERIA:

ODONTOPEDIATRIA
PARALELO A
DOCENTE: LUDY
RODRIGUEZ
TRANCRIPCION: LENNYTEORICA
CARDENAS 12
Consideraciones: FECHA: 10/09/2021
TEMA: LA PULPA
Posibles orígenes de las DENTARIA DE DIENTES alteraciones de la pulpa
son: la caries dental los PRIMARIOS Y traumatismos.
PERMANENTES JOVENES
La caries dental, los traumatismos y los efectos
iatrogénicos del tratamiento dental conservador.

Son las causas que van a provocar una determinada respuesta biológica en el complejo dentinopulpar.

El tratamiento pulpar de estos dientes no solo debe rehabilitar su integridad, por el contrario debe permitir
que su ciclo de vida sea optimo cumpliendo todas sus funciones para las que esta destinada.

Imagen: este paciente tuvo una lesión traumática a los 2

años y los dientes permanentes quedaron alterados en
cuanto a su posición pero eso no fue impedimento para que se
haga el tratamiento pulpar total o el tratamiento pulpar
parcial.

La absorción acompaña el descenso de los dientes.

Evolución (imagen) necesitamos que el tratamiento endodontico que se

implemente en estos dientes primarios acompañe el proceso fisiológico de
reabsorción como en este caso.

El niño tiene lesiones interproximales porque el cambio de conciencia es

difícil.

Situación actual (2020) Patología y terapia pulpar

 Protocolo para los tratamientos pulpares en dentición temporal (actualizado 31 de enero de 2020)
Academia Española de odontopediatria.
 Revisión de la literatura, siguiendo las directrices de los protocolos de la Academia Americana de
odontopediatria.
 Con la intención de ayudar en el diagnóstico de la patología pulpar.
 Establecer las indicaciones y procedimientos para cada uno de los tratamientos.

Mantienen las características de lo que se ha hecho hasta ahora lo que interesa es recordar que tipo de
tejido es la pulpa y sus componentes frente a los materiales y frente a las patologías y sobre todo cuando
trabajamos basados en un diagnóstico.

 Revisión de innumerables artículos de la literatura relativos al tema concluye que NO EXISTEN

VARIACIONES SIGNIFICATIVAS QUE CAMBIEN LOS PROTOCOLOS EMPLEADOS
UTILIZADOS LAS ULTIMAS DECADAS.

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Todo sobre la pulpa dentaria y Alternativas de tratamiento:

¿Qué tipo de tejido es la pulpa dentaria? Uds. ya se ubicaran que la pulpa tiene características muy
particulares.

En cuanto a su morfología externa es esto: (imagen) todo este tejido corresponde a

un incisivo central que no tiene 2 raíces pero en su espacio intermedio tiene
lagunas de dentina en un solo conducto.

Organo Dentino Pulpar: El tejido pulpar es básicamente tejido conectivo laxo el

cual contiene en su superficie las células formativas de la dentina que son los
odontoblastos.

Desarrollo: La pulpa dental inicia su desarrollo casi paralelo al desarrollo general

del diente (distintas etapas)

1. Lamina dental (6ta a 8va semana de gestación la madre debe tener cuidado para evitar
problemas de neoformacion en las estructuras dentales): Etapa de botón o yema posición
fijada para futuros arcos dentarios.
(Estructuras epiteliales de la capa basal)=Primordio
2. Etapa de casquete (a cargo de las células epiteliales de la cresta neural) nos va
determinando la diferenciación
3. Mesénquima se divide en 2: células del tejido periodontal y células de la pulpa “papila dental”
4. Transición de papila dental a pulpa dental.

(Imagen) Burns Cohen

5. Etapa de campana: diferenciación celular;

odontoblastos para tejido blando en este caso para la pulpa y ameloblastos que inician
formación de dentina y esmalte en correlación de dependencia.
6. Etapa de desarrollo dental.
7. Formacion radicular: NO acontece en la vida intrauterina, cuando se unen los epitelios interno
y externo de esta fase de campana.

La pulpa Dental como tejido Conjuntivo:

La pulpa es un sistema de tejido conjuntivo, formado por células, substancia fundamental y fibras. Las
células fabrican una matriz fundamental que se convierte en complejo fibroso, el cual es producto del
sistema.

Este complejo está compuesto por colágena, reticulina y células esenciales.

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. Células y otros elementos de la pulpa dental-.

 Fibroblastos
 Odontoblastos
 Histiocitos o células errantes en reposo, pueden convertirse en macrófagos.
 Macrófagos
 Células Mesenquimatosas llamadas también células madre que pueden ser indiferenciadas o de
reserva de tipo embrionario (macrófagos, odontoblastos, fibroblastos u osteoclastos), son
esenciales para diferenciarse en fibroblastos, odontoblastos, macrófagos o para lo que necesite;
también llamadas antiguamente células totipotenciales o banco de células; hace unos años se
hizo la comercialización de estas células para tratar lesiones cancerígenas.
 Otras células defensivas ocasionales LINFOIDE ERRANTES que en episodios de inflamación se
transforman en verdaderos:
 LINFOCITOS MADUROS que son las células especializadas para defensas.
 CELULAS GRASA ocasionalmente
 CELULAS PLASMATICAS Y EOSINOFILOS solo en presencia de inflamación pulpar.
 OTRAS CELULAS

ODONTOBLASTOS: Es una célula especializada.

 Célula muy diferenciada

 De origen mesodérmico
 Se encuentran en la periferie de la pulpa
 Esencialmente productora de dentina por síntesis de
aminoácidos porque si pensamos que la dentina es la caja
mixta que protege la pulpa y tiene a su favor la formación de la
misma nosotros tenemos que ver que materiales son capaces
de favorecer a esta situación y en qué medida la enfermedad
acelera la destrucción de este tejido y por ende del tejido
blando.
 Células columnares altas en la corona (mucha dentina muchos
túbulos)
 Células columnares bajas en mitad radicular menos
diferenciados (elaboran dentina amorfa) probablemente los túbulos ya no tienen las características
de los túbulos a nivel de la dentina coronal.
 Aplanadas en el ápice porque aquí no hay de que defenderse.
Las características de estas células difieren en la parte coronal, media, radicular y en el ápice.
 Prolongaciones odontoblasticas (cruza la predentina para ir a ocupar los conductos dentinarios
llenándolos por completo) entonces cuando decimos es un complejo dentinopulpar estamos
hablando de esto NO podemos decir que la dentina está enferma pero la pulpa no está afectada
no es real por eso en la división yo pongo:
 Pulpitis Reversible focal o pulpa sana pero con células inflamadas porque la
inflamación llega a través de las prolongaciones odontoblasticas que están dentro de los
túbulos aunque esta primera fase que hablo de una leve inflamación pulpar permite que la
pulpa haga su proceso de defensa.
 Uniones celulares: permiten la unión entre las mismas células para el transporte y función de las
células en conjunto y además para el paso de las fibras colágenas y nerviosas entre ellas.
 Función importante, secretar substancia fundamental y colágena (que genera dentina 3 tipos)

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FIBROBLASTOS:

 Células fundamentales de la pulpa similar a cualquier otra en tejido conjuntivo.

 Función principal SINTETIZAR colágena y otras proteínas.
 ¿pueden transformarse en odontoblastos? Esto puede generar duda para algunos científicos.

FIBRAS: Son 2 variedades:

 Reticulares y colágenas (carece de elásticas) están en los espacios intercelulares (se pueden
transformar en colágena)
 Crean un reticulado en la dentina sin mineralizar o premineralizar formando el esqueleto fibrilar de
la dentina.
 En pulpas jóvenes hay menos fibras.
 Con el envejecimiento de la pulpa se produce más fibras y por los tanto, menos capacidad
defensiva de la pulpa.
 Cuando se extrae la pulpa se observa esa diferencia, es más blanquecina opaca (mineralizada) en
el ápice, porque es más fibrosa que en corona.
 Más cristalina en dientes jóvenes.

SUBSTANCIA FUNDAMENTAL: Es parte del sistema de materias primordiales del cuerpo.

 Ataca la diseminación infecciosa cambios metabólicos celulares.

 Constituida por proteínas asociadas con glucoproteínas y diversos mucopolisacaridos, los cuales
se encargan de la:
 Retención de agua, enlazamiento iónico, distribución electrolítica durante la mineralización.
 Intercambio entre circulación y células, así como medio para el transporte de nutrientes.
 Medio para transporte de desechos a la circulación eferente.

ZONAS DE LA PULPA:

 ZONA DE WEIL:
 Zona libre de células.
 Esta inmediatamente debajo de la capa odontoblastica.
 En esta zona se encuentran abundantes terminaciones nerviosas.
 ZONA RICA EN CELULAS:
 Las personas jóvenes tienen mayor cantidad y mejor calidad.
 Menor cantidad de fibras.
 Situación que se invierte con la edad y por ende hay menor capacidad de defensa.
 Predominan los fibroblastos que luego se convierten en odontoblastos.

Imagen: corte histológico:

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CIRCULACION PULPAR:

La circulación sanguínea es el sistema de transporte por el que las diferentes células corporales
reciben nutrimentos y se eliminan productos celulares de desecho para excretarlos del cuerpo.

 A la pulpa dentaria ingresa solo una arteria o varias pequeñas por el o los agujeros apicales.
 Además numerosos vasos menores entran por agujeros laterales y accesorios estamos hablando
de los forámenes.
 Los vasos eferentes igual son uno principal y varios pequeños.
 La pulpa entonces tiene un sistema MICROCIRCULATORIO.
 Presenta más arteriolas y vénulas en realidad capilares.
 La pulpa carece de un sistema colateral.
 La fisiología tisular depende del proceso circulatorio de transporte.
 El conocimiento de este funcionamiento es prerrequisito para comprender los procesos
fisiopatológicos de los trastornos tisulares especialmente empezamos por la inflamación.
 Los nervios ayudan a regular el suministro de sangre a la pulpa.
 ¿Linfáticos en la pulpa? Es muy controversial su presencia en pulpa (se puede confundir con
capilares sin membrana basal)

CONSIDERACIONES:

La pulpa tiene muy reducida su capacidad de aumentar de volumen durante episodios de

vasodilatación.

Por ello cuando la pulpa enferma no sana como cualquier otro tejido conectivo con solo medicación
local o sistémica.

Por tanto la pulpa es un órgano de baja distensibilidad.

La taza respiratoria de células pulpares es baja.

La presión pulpar se mantiene cuando está sana.

Cambia frente a estímulos ejem: anestesia intrapulpar jamás aplicar en dientes temporales o jóvenes,
intraligmentosa, estas quedan en duda ya que la presión no es directa a la membrana celular
nerviosa.

Disminuye la presión frente a estímulos, temperatura generada por la turbina, disminuye el riego,
puede normalizar en una hora, pero para entonces ha causado daño en el sistema circulatorio
(refrigeración imprescindible)

Temperaturas bajas también pueden causar disminución en la presión arterial, provocar necrosis y
congestión vascular súbita (tiempo de fresado de un diente) debe ser corto.

INERVACION PULPAR Y PERCEPCION DEL DOLOR

 Dada por el 5to par craneal o trigémino.

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  La neurona es la célula principal del sistema nervioso.
 En la pulpa las terminaciones nerviosas y sus sinapsis están situadas en todo el espesor de la
cámara y principalmente en la zona libre de células.
 Plexo de Raschkow.
 Existen nervios mielinicos y amielinicos.
 ¿llegan las terminaciones nerviosas a los túbulos dentinarios?
 En la predentina y dentina de dientes primarios y permanentes jovenes no hay
terminaciones (Rappy Col. 1967) Hay más abundancia de aspecto celular en
formación;
 Berger y Byers (1983) probaron lo contrario “las terminaciones nerviosas quedan
atrapadas en dentina recién formada, razón por la que casi no hay respuesta dolorosa
en las lesiones de caries (sobre todo en dentición primaria)

Las mamas traen a consulta traen a niños con destrucciones casi totales sin que el niño haya relatado
un dolor agudo continuo o crónico que alerte la situación entonces esto quiere decir que esta
información que nos dan que las terminaciones nerviosas no atraviesan los túbulos dentinarios tiene
una respuesta con base cuando vemos estas lesiones destructivas casi hasta nivel cervical sin que los
niños se hayan desesperado por dolor una persona mayor no podría tolerar una destrucción de esa
naturaleza porque a partir que terminan de desarrollar las terminaciones nerviosas ingresan a los
túbulos dentinarios y a partir de la adolescencia hay algias dentarias con lesiones tan superficiales.

Varios estudios posteriores, intentaron demostrar la presencia de terminaciones nerviosas en el interior

de los túbulos.

2 TEORIAS:

A. Existe presencia inconstante de terminaciones nerviosas en los tubulos dentinarios (Bernick

1968, Laneland y col 1972, Boyers 1979)
B. No existen terminaciones nerviosas en dentina; “odontoblastos” y sus terminaciones tienen
funciones sensoriales, estas en unión con las terminaciones nerviosas cerca de la capa
odontoblastica más superficial, forman verdaderas sinapsis que transmiten el impulso nervioso
“sinapsis de excitación” muy similar las sinapsis de células nerviosas únicamente (Frank 1969)

CICLO BIOLOGICO DE LA PULPA

Importancia para las 2 denticiones:

Si nos ubicamos en dentición primaria hablamos de que esta

dentición primaria tiene un ciclo de vida corto es diferente en
cuanto a la edad del niño para los diferentes grupos etarios pero
es similar en tiempo y oscila entre 3 o 4 años pero es casi la
misma para cada uno de los dientes aunque las edades sean
diferentes porque no todos los dientes erupcionan a la misma
edad y no todos los dientes primarios son sustituidos en un solo
tiempo; entonces esto hace que este ciclo biológico tenga una
importancia significativa.

Consideraciones:

3 estadios importantes

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  La pulpogenesis se inicia paralela a la formación coronoradicular “crecimiento pulpar” este
crecimiento acontece en la vida intrauterina.
 Inmediatamente se completa la raíz se produce la “maduración pulpar” y se inicia la
reabsorción radicular incipiente esto ocurre solo en DENTICION PRIMARIA.
 Cuando se completa la reabsorción radicular se produce la “regresión pulpar”
Estos 3 estadios de la pulpa sobre todo los vemos en pulpa de dientes primarios.
La pulpa de dientes permanentes nos va a mostrar:
 Crecimiento pulpar
 Maduración pulpar
 Atrofia total de la pulpa la desaparición de la pulpa con la edad.

(Imagen) ciclo pulpar

En el primer ciclo el niño hablamos de su incisivos centrales tienen el mejor momento pulpar su nivel
defensivo es óptimo es de 100% este se transmite hasta el segundo ciclo de pasa el diente de manera
sin manifestaciones de ningún tipo si esto continua así llega al tercer ciclo se produce la reabsorción
completa de la pulpa; en cambio si tenemos un diente con problemas iniciales ya en el primer año de
vida el niño tiene los 4 dientes anteriores con una destrucción mediana parcial o total el ciclo pulpar no
va alcanzar a llegar a las 2 siguientes etapas.

EDAD DE FORMACIÓN COMPLETA DE CORONAS Y RAÍZ DE DIENTES PRIMARIOS

EDAD DE FORMACIÓN COMPLETA DE CORONA DE DIENTES PERMANENTES.

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Hay una asociación en los que es edad en formación y edad en reabsorción radicular a la vez
asociada a erupción d dientes permanentes.

Este ciclo pulpar entonces nos

muestra que tiene más o menos el
mismo tiempo en años:

 1º Ciclo: + - 3 años:
Formación Radicular
completa.
 2º Ciclo -3 a 1 años:
Funciones de defensa y
vitales e ideales.
 3º Ciclo + - 3 años:
Reabsorción completa
capacidades disminuidas.

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Todo esto depende del sistema inmunológico del paciente puede ocurrir que el crecimiento se
desarrolle en los 3 años más o menos o puede aumentar un poco más va a depender del 2do ciclo
que es la maduración de la pulpa también de estos sistemas internos que puedan acelerar el
proceso de maduración y el 3er de regresión de reabsorción está ligado a los problemas externos
como la caries dental.

(Imagen) este diente sano está siguiendo un ciclo biológico normal ha hecho
primero el crecimiento pulpar, la maduración pulpar y ahora empieza con la
regresión pulpar ya tenemos un nivel de reabsorción al ser un diente sano no
presenta ningún riesgo de sufrir alteraciones.

(imagen) pero en este tipo de dientes su ciclo ha sido alterado de tal

manera porque ha habido lesiones de caries que ha afectado la pulpa y
que han comprometido este diente, no ha sufrido la regresión y
reabsorción radicular porque muchas veces la caries retrasa la
reabsorción porque hace crecimientos pulpares granulomatosos y estos
interfieren en ese proceso de regresión entonces hay que extraerlos
porque además de estar los dientes enfermos hay posibilidades de que
provoque destrucción en los dientes permanentes.

Cambios pulpares con la Edad:

(imagen) aquí tenemos el diente 54 y 55 que tienen a los

permanentes en posiciones diferentes de erupción; el 54 tiene
una reabsorción acelerada radicular y el 55 presentando una
lesión de caries próximo-oclusal tiene un cambio en la
reabsorción solo de una raíz; el ciclo esta alterado.

La pulpa ha sufrido una alteración en lo que es el ciclo pulpar y

ha habido una aceleración en la reabsorción también interna, la
pulpa a regresionado muy rápidamente al hacer una pulpotomia encontramos que hay poco o casi
ningún sangrado. (En paciente de 5 años y medio)

¿Tiene la pulpa la forma convencional del diente que la contiene?

Al hacer un estudio tridimensional no vemos esta situación

(Imagen) Paul Brown-Stanford University (NASA)

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Estudio Comparativo: El líquido que introduje esta regado por todo el espesor de la raíz, esto nos
sirve para ver un protocolo de manejo de líquidos.

(Imagen)Este diente tiene la pulpa expuesta en una lesión

traumática entonces se tuvo que extraer el diente, esta pulpa
se debe extraer con tiranervios y si el conducto no tiene
remanentes pulpares el pronóstico es bueno para el diente pero
no para la pulpa.

¿Cómo trabajamos esa pulpa regada en las raíces en

presencia de “estadios pulpares terminales”?

Los cuadros sépticos en trayectos tan inaccesibles pero a la vez tan focalizados; los manejamos
también de manera “localizada” con fármacos ese cuadro no va a cambiar jamás pero también
considerando la macrobiótica presente; el “Ciclo de vida del diente” y las FORMAS DE
REABSORCION RADICULAR

Funciones de la Pulpa:

 Tiene una serie de funciones la mayoría formativa.

1. Producción de dentina primaria por medio de los odontoblastos.
2. Producción de dentina secundaria también por medio de odontoblastos, esta se forma
durante toda la vida del diente después de haber erupcionado.
La dentina secundaria disminuye progresivamente el tamaño de la cámara.
Es fisiológica, no es respuesta a trauma o infección.
Ayuda a proteger la pulpa haciéndola cada vez mas pequeña.
3. Dentina Terciaria o de reparación, tiene las mismas características histológicas que la
dentina secundaria “su formación obedece a agresiones externas (caries y otros)
cuando estas agresiones progresan lentamente.
4. Dentina Esclerótica es de defensa
 Intento “desesperado” acelerado de defensa.
 Túbulos con lumen “obliterados” no contienen las estructuras de apoyo a la pulpa
(microscópicamente)
 Coloración muy obscura.
 Consistencia rígida.
 Puede presentarse inmediatamente de haberse formado la dentina terciaria debajo
de ella o puede formarse antes que la terciaria.

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  Pero sin embargo labil al ataque de caries en ciertas áreas, precisamente por falta
de defensas.
 Los dientes que presentan esta dentina deben ser cuidadosamente observados ya
que en ellos 80% de las veces dan lugar a la formación de granulomas. Puede
defender o puede agredir.

(Imagen) se observa dentina terciaria:

(Imagen) se observa dentina esclerótica, el tejido es liso pero hay

áreas de actividad de caries.

(Imagen) proceso granulomatoso:

5. El material que cubre los túbulos no es hidroxiapatita sino

más bien fosfato octocalcico.
6. Función de defensa produciendo patrones de actividad neural, dolor.
7. Mantiene la vitalidad proveyendo oxígeno y nutrientes.

¿Por qué debemos tratar los dientes primarios con caries?

 Porque es necesario mantener la integridad de sus funciones:

 Masticatoria
 Estética
 De crecimiento
 Fonación
 De erupción
 Para que no degeneren en patologías pulpares.
 Porque se convierten en verdaderas ventanas de infectabildad para los permanentes.
 Porque se debe mantener la dimensión horizontal adecuada de los arcos para una adecuada
oclusión.

Diagnostico:

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Debemos reconocer las estructuras desde sus fases sus orígenes y reconociendo las patologías
desde cómo y por qué se originan, cuáles son los factores de riesgo.

Consideraciones para el diagnóstico y tratamiento.

 Características Anatómicas:
 Anatomía externa e interna de los deciduos guarda directa relación con el tratamiento pulpar.
 Capa de esmalte y dentina mucho más delgada y poco mineralizada.
 Volumen pulpar grande, proyección de cuernos pulpares muy superficial.
 Dentina delgada a nivel de furcacion, 1.5mm puede ser fácilmente perforada estoy hablando de
la furcacion NO del espacio interradicular.
 Vulnerable a difusión de medicamentos.
 Topografía de canales radiculares muy irregular y sinuosa.
 Dentina secundaria se sitúa a nivel de canales y dificulta el acceso.

(Imagen) importante:

Espacio de furcacion

Espacio interradicular

Los permanentes tienen mayor espesor dentinal y de

esmalte en la dentición primaria el esmalte es casi una
lámina puede entrar rápido en dentina.

Furcacion y Estructuras Anexas:

 Sitio donde se manifiestan por excelencia las alteraciones pulpares.

 Área de conexión con periodonto debido a múltiples foraminas en la furca.
 Tiene aproximadamente 4mm por debajo de la superficie interna de las raíces.
 Presencia de tejido epitelial en la región sobre todo en la rizalisis por migración del tejido
periodontal.

Riesgo Estratégico:

De entre muchas consideraciones es muy importante resaltar el “riesgo estratégico” y es muy

diferente entre un diente y otro de las piezas primarias, que exige un conjunto de consideraciones a la
vez, antes de planificar el tratamiento pulpar.

Lo toma cada diente primario en función a su posición en el arco por ejemplo: los que tienen mayor
riesgo estratégico son los primeros y segundos molares y lo toman en función a todo el resto
del arco, y en función a los dientes vecinos y los dientes de remplazo.

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