ENDODONCIA

EMBRIOLOGIA, HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA PULPAR

ESTRUCTURA Y FUNCION DEL COMPLEJO PULPODENTINARIO

EMBRIOLOGIA PULPAR

La pulpa es el único tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas

(odontoblastos). La relación entre los odontoblastos y la dentina, se denominada complejo
pulpodentinario, este procede de un tejido conectivo embrionario y, por tanto, es una fuente
relativamente rica en células madre primitivas.

La pulpa alberga elementos tisulares, es realmente un sistema microcirculatorio y sus

principales componentes vasculares son las arteriolas y las vénulas. Al estar encerrada en
una capa protectora de dentina, cubierta a su vez por esmalte, posee poca capacidad de
respuesta frente a los estímulos. Sin embargo, la conductividad térmica baja de la dentina,
la pulpa es sensible a los estímulos térmicos, que permite al complejo pulpodentinario
funcionar como un sistema sensorial.

DESARROLLO

La pulpa deriva de la cresta neural cefálica. Las células de la cresta neural proceden del
ectodermo de los márgenes laterales de la placa neural, y migran extensamente.
Descienden a lados de la cabeza hacia los maxilares favorecen a la formación de los
gérmenes dentales.

La papila dental donde nace la pulpa madura se desarrolla a partir de células

ectomesenquimatosas que proliferan debajo de la lámina dental, donde se desarrollarán los
dientes. Durante la sexta semana de vida embrionaria comienza la formación de los dientes
(proliferación localizada de ectodermo), lo que conduce a la formación de las láminas
dentarias primarias.

La fase inicial de la papila dental comienza con actividad proliferativa debajo de la lámina
dental, en las posiciones de los futuros dientes primarios deciduos. Antes de que la lámina
dental comience a formar el órgano del esmalte, se desarrolla una red vascular capilar
dentro del ectomesénquima, para soportar la actividad metabólica de los brotes dentales.

FASES DEL DESARROLLO

Fase de brote: las células epiteliales de la lámina dental proliferan y producen una
proyección ectomesénquima adyacente.

Fase de caperuza o capuchón: las células de la lámina dental han proliferado para formar
una concavidad y produce una forma de caperuza. Las células externas son cuboides y
constituyen el epitelio externo del esmalte. Las células de la parte interna o cóncava son
alargadas y representan el epitelio interno del esmalte. Entre los epitelios existe una red de
células, conocida como retículo estrellado. La zona donde se unen los epitelios externo e
interno del esmalte se conoce como asa cervical.

M.C.E.E. Angélica Suárez Porras

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Conforme las células se proliferan, se produce una mayor invaginación del órgano del
esmalte en la mesénquima.

Fase de campana: conforme las células proliferan se produce una mayor invaginación del
órgano del esmalte en la mesénquima. El ectomesénquima está rodeado por el epitelio
invaginado., forma el saco dental y acaba por transformarse en el ligamento periodontal.

DESARROLLO DE LA INERVACIÓN DEL DIENTE

La inervación inicial del diente se origina a partir de los ganglios trigeminales sensitivos, las
fibras inervan zonas específicas del diente adulto es un proceso controlado de la
morfogénesis del diente y la diferenciación de las células dentales. Durante las fases de
caperuza y campana; las fibras nerviosas entran en la papila en el extremo distal y mesial,
lugares que ocupará la futura raíz mesial y distal del germen del molar. Las fibras del plexo
nervioso contribuyen a la inervación del periodonto.

DIFERENCIACIÓN DE LOS ODONTOBLASTOS

La diferenciación de las células epiteliales y mesenquimatosas ocurre durante la fase de

campana del desarrollo dental. Inicia en la punta de la cúspide y continúa hacia el asa
cervical. Los preameloblastos que revisten la papila dental inducen la diferenciación de los
odontoblastos y la matriz de dentina secretada por los odontoblastos induce la secreción
de esmalte por los ameloblastos. Conforme maduran para transformarse en ameloblastos,
la actividad mitótica cesa y evidencian las características de síntesis proteínica activa. Esto
produce cambios a través de la membrana basal en la papila dental adyacente por el
intercambio de factores de crecimiento y de mediadores solubles. Al comenzar la
diferenciación, una capa de células, preodontoblastos, se alinean a lo largo de la membrana
basal, separando el epitelio interno del esmalte de la papila dental. En esta fase, conforme
los odontoblastos se diferencian, progresivamente se alargan y adoptan las características
ultraestructurales de las células secretoras de proteínas.

DESARROLLO DE LA RAÍZ

Comienza después de completarse la formación del esmalte, cuando no existe el asa

cervical. Las células del retículo estrellado y del estrato intermedio desaparecen y el epitelio
interno y externo del esmalte en la parte distal del asa cervical forma la vaina radicular
epitelial de Hertwig (HERS). La vaina epitelial de Hertwig determina el tamaño, forma,
número de raíces y número de conductos accesorio en la raíz o raíces del diente. Al
degenerar la vaina, algunas células epiteliales permanecen dentro del ligamento periodontal
(llamados restos epiteliales de Malassez), estos disminuyen con la edad, al menos algunos
pueden producir una lesión inflamatoria crónica dentro de los tejidos periapicales que puede
generar el desarrollo de un quiste periapical (radicular). Los restos epiteliales de malassez
permanecerán toda la vida y cumplen funciones importantes como el mantenimiento,
regeneración y la homeostasis del ligamento periodontal, contribuyendo de manera
significativa en los eventos de regeneración periodontal, y también previenen la reabsorción
radicular y la anquilosis.

M.C.E.E. Angélica Suárez Porras

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CONDUCTOS ACCESORIOS EN LA RAÍZ

En ocasiones la formación de la vaina radicular, se interrumpe su continuidad, lo que

produce una hendidura pequeña, el resultado es un pequeño conducto entre el saco dental
y la pulpa, lo que crea más tarde una vía de comunicación periodontal-endodóntica. La
pulpa inflamada o necrótica repercute de manera importante, ya que debido a estas
comunicaciones hay enfermedad pulpar primaria con afectación periodontal secundaria o
viceversa, periodontitis o abcesos periodontales de origen primario dan como consecuencia
una afectación secundaria pulpar.

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HISTOLOGIA DE LA DENTINA Y PULPA

DENTINA

Una dentina madura está compuesta por material orgánico 70%, 18% inorgánico y 12% de
agua. El principal componente inorgánico de la dentina que es la hidroxiapatita y en lo que
compete a la parte orgánica hablamos sobre proteínas colagenosas tipo I y III y proteínas
no colagenosas: proteína de matriz de dentina, dentinofosfoproteína, sialoproteína de
dentina, sialoproteína ósea, proteína morfogenética ósea. osteopontina, osteocalcina y
osteonectina.

Los factores de crecimiento también son muy importantes ya que durante la

desmineralización de la dentina pueden estimular la posterior diferenciación de células
madre.

DENTINA PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA

Como bien se sabe la dentina primaria se forma durante el desarrollo del diente y finaliza
en la erupción de este. cuando se produce la erupción los odontoblastos siguen secretando
dentina, pero estos cambian de dirección, lo cual provoca la inclinación de los tubulos
dentinarios. A esto se le conoce como dentina secundaria, este tipo de dentina se sintetiza
a una velocidad mucho más lenta y tiene una estructura irregular, esta es depositada a lo
largo de toda la vida del diente.

La dentina terciaria o bien conocida como dentina reparadora o reaccionaria, esta es

depositada por consecuencia de algún tipo patológico. Se dice que este tipo de dentina es
tubular y secretada por odontoblastos originales cuando es de tipo terciaria reactiva y
atubular cuando es secretada por pseudoodontoblastos de tipo terciaria reparativa.

DENTINA DEL MANTO

Es la primera capa que se deposita, es producida por los odontoblastos recién

diferenciados, en un diente adulto es la más antigua, es adyacente al esmalte de la corona.
Además de la corona, la dentina del manto también se encuentra en la raíz entre el cemento
y la capa granular de Tomes.

DENTINA PERIPULPAR

Es formada después del depósito de entina de manto y forma casi en su totalidad a la

dentina primaria y secundaria. Su matriz orgánica está hecha por colágeno, estas fibras
hacen una red y en estas se incrustarán cristales minerales. Por esta red los odontoblastos
que transportan el calcio lo depositaran en esta red. Debido a la característica iónica, puede
fijar el calcio. Gracias a esta característica los odontoblastos regulan el inicio y la velocidad
de mineralización hacia la dentina.

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PREDENTINA

Esta es solo una capa orgánica desmineralizada entre la capa de odontoblastos y dentina
mineralizada. Principales proteínas colágeno tipo I y III. Los elementos distintos de
colágenos están los Proteoglucanos, que es una proteína muy fosforilada que se encuentra
exclusivamente en hueso y dentina.

TÚBULOS DENTINARIOS

Estos tubos son característicos de la dentina humana y ocupa el 1% de la dentina

superficial, 30% de la dentina profunda. Estos miden 1 - 3 µm. Estos atraviesan el ancho
de la dentina hasta la pulpa. Son ligeramente cónicos. No existe dentina peritubular cuando
los túbulos alcanzan la predentina y la cámara pulpar. Los túbulos adoptan una forma de S
suave, curvatura en S es resultado, presumiblemente, del apiñamiento de los odontoblastos
cuando emigran hacia el centro de la pulpa.

DENTINA INTERTUBULAR

Está localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la mayor parte de la
dentina. La matriz orgánica está compuesta por fibras de colágeno y su orientación de estas
fibras es en dirección de perpendicular a los túbulos dentinarios.

DENTINA INTRATUBULAR

Esta reviste las paredes internas de los túbulos se llama dentina intratubular o peritubular.
Su conformación principal es la ortodentina, esta se hace diferente a la matriz de la
intertubular por un menor número de fibras de colágeno y estas contienen más
proteoglucanos sulfatados y mineral. Es más dura y se disuelve más rápido en acido.

ESCLEROSIS DENTINARIA

Cuando los túbulos se llenan de depósitos minerales, la dentina se convierte en esclerótica.

Esta es reconocida cuando se hacen cortes histológicos, ya que son traslucidos. Al limitar
la difusión de sustancias nocivas a través de la dentina, contribuye a la protección de la
pulpa frente a la irritación. Los túbulos dentinarios también pueden ser bloqueados por la
precipitación de cristales de hidroxiapatita y otros minerales dentro de los túbulos.

DENTINA INTERGLOBULAR

Es la matriz orgánica que permanece sin mineralizar por falta de coalescencia de los
glóbulos mineralizantes y esto es frecuente cerca de la dentina de manto y en la raíz junto
al cemento.

FLUIDO DENTINARIO

Este compone cerca de 22% del volumen total de la dentina se encuentra cerca de la pulpa.
Es un ultrafiltrado de la sangre presente en los capilares pulpares, y su composición
recuerda a la del plasma en muchos aspectos. Contiene proteínas plasmáticas, pero solo

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se concentran en el 10% de las del plasma. Este fluido se dirige hacia afuera de los
odontoblastos. Se cree que el flujo rápido de fluido a través de los túbulos es una de las
causas de que la dentina tenga sensibilidad. El lento movimiento externo del fluido
dentinario no es suficiente para activar los mecanorreceptores nerviosos responsables de
la hipersensibilidad dentinaria. El fluido dentinario puede actuar como un sumidero, a través
del cual las sustancias perjudiciales pueden entrar en la pulpa y generar una respuesta
inflamatoria. el fluido dentinario puede servir como vehículo para la salida de bacterias
desde una pulpa necrótica hasta los tejidos perirradiculares.

PERMEABILIDAD DE LA DENTINA

Los conductos principales para la difusión del fluido a través de la dentina. Desde un punto
de vista clínico, se debe tener en cuenta que la dentina situada debajo de una preparación
de una cavidad profunda es mucho más permeable que debajo de una cavidad superficial,
donde la formación de dentina esclerótica o reparadora es insignificante. La dentina
radicular es menos permeable que la dentina coronal.

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ZONAS MORFOLÓGICAS DE LA PULPA (HISTOLOGIA)

Capa odontoblástica

El estrato celular más externo de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se
localiza inmediatamente subyacente a la predentina. La capa odontoblástica se compone
de los cuerpos celulares de los odontoblastos, la capa odontoblástica de la pulpa coronal
contiene más células por unidad de área que la de la pulpa radicular.

Zona pobre en células

Bajo la capa odontoblástica en la pulpa coronal, existe con frecuencia una zona estrecha,
relativamente libre de células y por ello recibe el nombre de zona pobre en células o capa
de Weil. Esa zona está formada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y
las finas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos.

Zona rica en células

Esta área contiene una proporción elevada de fibroblastos, en comparación con la región
más central de la pulpa. Esta capa es mucho más prominente en la pulpa coronal que en la
radicular La migración de células inmunocompetentes dentro y fuera de la zona rica en
células es consecuencia de la provocación antigénica.

Pulpa central

La pulpa central es la masa central de la pulpa, contiene los vasos sanguíneos, capilares,
vénulas y fibras nerviosas de mayor tamaño.

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CÉLULAS DE LA PULPA

ODONTOBLASTOS

Puesto que el odontoblasto es el causante de la dentinogénesis durante el desarrollo dental

y en el envejecimiento, se le considera la célula más característica del complejo
pulpodentinario.

El odontoblasto secreta fosfatasa ácida y fosfatasa alcalina, una enzima íntimamente

relacionada con la mineralización.

PROCESOS ODONTOBLÁSTICOS

Alrededor de cada una de las prolongaciones mayores de los odontoblastos se forma un

túbulo dentinario. La proyección odontoblástica ocupa la mayor parte del espacio dentro
del túbulo y de algún modo media la formación de dentina peritubular.

FIBROBLASTOS DE LA PULPA

Los fibroblastos son las células más numerosas en la pulpa. Parecen ser células de tejido
específico, capaces de dar lugar a células comisionadas para establecer la diferenciación.
Estas células sintetizan colágeno tipos I y III, así como proteoglucanos y GAG´s.

Muchas células pulpares parecen permanecer relativamente indiferenciadas (en

comparación con fibroblastos de otros tejidos conjuntivos). Los fibroblastos pulpares
parecen tomar parte activa en las vías de señalización en la pulpa dental por medio de los
factores de crecimiento y citocinas proinflamatorias.

MACRÓFAGOS

Los macrófagos son monocitos que han abandonado el torrente sanguíneo, han entrado en
los tejidos y se han diferenciado en varias subpoblaciones. Una subpoblación importante
de macrófagos desempeña funciones activas de endocitosis y fagocitosis.

Debido a su movilidad y actividad fagocítica, estos elementos celulares son capaces de

actuar como basureros (scavengers), que eliminan hematíes extravasados, células muertas
y sustancias extrañas presentes en los tejidos.

Otro subconjunto de macrófagos participa en reacciones inmunes mediante el

procesamiento del antígeno y su presentación posterior a las células T de memoria.

Los macrófagos toman parte activa en las vías de señalización en la pulpa. Una vez
activados por estímulos inflamatorios apropiados, los macrófagos son capaces de producir
una gran variedad de factores solubles, entre ellos interleucina 1, factor de necrosis tumoral,
factores de crecimiento y otras citocinas.

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CÉLULAS DENDRÍTICAS

Las células dendríticas son elementos accesorios del sistema inmune.

Se encuentran células similares en la epidermis y las membranas mucosas, conocidas

como células de Langerhans. Las células dendríticas se hallan sobre todo en los tejidos
linfoides, pero también están ampliamente distribuidas por los tejidos conectivos, entre ellos
el pulpar.

En la pulpa normal, se localizan principalmente en la periferia de la pulpa coronal cerca de

la predentina, pero migran centralmente en la pulpa después de un estímulo antigénico.

LINFOCITOS

Linfocitos T en las pulpas de dientes humanos sanos y los linfocitos T8 (supresores)

constituyeron el subconjunto predominante de linfocitos T presentes en pulpas.

También se han observado linfocitos en las pulpas de dientes impactados, los linfocitos B
son escasos en la pulpa sana.

MASTOCITOS

Los mastocitos se encuentran ampliamente distribuidos por los tejidos conectivos, donde
forman grupos pequeños en la contigüidad de los vasos sanguíneos.

Los mastocitos en pocas ocasiones se hallan en el tejido pulpar normal, mientras que se
encuentran de forma sistemática en las pulpas con inflamación crónica. Estas células han
sido objeto de una considerable atención debido a su función espectacular en las
reacciones inflamatorias.

FISIOLOGIA DE LA PULPA

La funcionalidad de la pulpa inicia desde su inicio con la papila dental y con el desarrollo en
todas sus etapas hasta su conformación con todos los elementos intra y extracelulares que
la caracterizan como una pulpa funcionalmente activa.

Las funciones se categorizan de la siguiente manera:

• Inducción
• Formativa
• Defensiva
• Sensitiva
• Nutritiva

INTERSTICIO PULPAR Y SUSTANCIA FUNDAMENTAL

El intersticio consta de fluido y matriz intersticial (extracelular) y ocupa el espacio

extracelular y extravascular. Es amorfo y se considera que es un gel. El colágeno es el

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principal componente estructural del intersticio. La red de fibras colágenas sirve de sostén
a los demás componentes del intersticio: proteoglucanos, hialuronato y fibras elásticas.

La MEC se describe como amorfa, es la causante de las propiedades que permiten retener
agua en los tejidos conectivos. Los proteoglucanos componente del intersticio sirve de
soporte para la célula y comparten la presencia de cadenas GAG´s, función primaria de las
cadenas GAG´s consiste en actuar como moléculas adhesivas.

Los principales Gag´s que se han encontrado son: Condroitin 4, 6 sulfato 60%, dermatán
sulfato 34-36 %, Queratán sulfato, ácido hilalurónico y sulfato de heparina un 2%
respectivamente.

La sustancia fundamental actúa también como un filtro molecular, que no permite el paso
de las proteínas grandes.

La degradación de la sustancia fundamental puede producirse en ciertas lesiones

inflamatorias, caracterizadas por una concentración elevada de enzimas lisosómicas.

FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO EN LA PULPA

En la pulpa existen dos tipos de proteínas estructurales: colágeno y elastina. Las fibras de
elastina están confinadas en las paredes de las arteriolas y, a diferencia del colágeno, no
forman parte de la MEC. El colágeno tipo I y III son los principales subtipos de colágeno de
la pulpa, y el tipo I se encuentra en gruesas fibrillas estriadas por todo el tejido pulpar.

FIBRAS NERVIOSAS E INERVACIÓN DE LA PULPA

El dolor es un fenómeno complejo que no sólo conlleva una respuesta sensorial, sino que
también está influido por aspectos emocionales, conceptuales y motivacionales. La
existencia de neuronas sensitivas «nociceptivas» periféricas son la base del dolor cuya
variada calidad e intensidad se evoca por activación de los nervios intradentales. El sistema
sensitivo de la pulpa parece estar adecuado para señalar el daño potencial al diente

Las fibras nerviosas se suelen clasificar de acuerdo con el diámetro, la velocidad de

conducción y la función. En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas sensoriales:
mielínicas A-delta y amielínicas C.

Los nervios sensoriales de la pulpa proceden del trigémino y entran en la pulpa radicular
como fascículos, a través del foramen apical, en asociación íntima con las arteriolas y las
vénulas.

VASCULARIZACIÓN PULPAR

La sangre procedente de la arteria dental entra en el diente a través de arteriolas, producen

ramas que se extienden lateralmente hacia la capa odontoblástica y forman un plexo
capilar. Entran en la pulpa coronal, disminuyen de tamaño y dan lugar a una red capilar en
la región subodontoblástica, proporcionando a los odontoblastos una fuente rica de
metabolitos.

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La sangre pasa desde el plexo capilar hacia las vénulas poscapilares y después a las
vénulas mayores. Las vénulas colectoras se convierten en progresivamente mayores
conforme cursan hacia la región central de la pulpa.

LINFÁTICOS EN PULPA

La vasculatura linfática forma una red de vasos en el intersticio que drenan líquido y
proteínas filtradas y los devuelve a la sangre a través de linfáticos más grandes. Las células
dendríticas entran en los capilares linfáticos de extremo ciego de la pulpa dental y
transportan el antígeno a los ganglios linfáticos regionales donde presentan el antígeno a
los linfocitos. El líquido linfático elimina elementos extraños y es un sistema de transporte
para agentes infecciosos. Durante la inflamación, se forman nuevos vasos linfáticos.

CALCIFICACIONES PULPARES

La calcificación del tejido pulpar es un fenómeno frecuente. Aunque las estimaciones de la

incidencia de este hallazgo varían ampliamente, se puede afirmar que al menos el 50% de
todos los dientes presentan una o más calcificaciones pulpares. En la pulpa coronal, la
calcificación suele adoptar la forma de cálculos concéntricos bien definidos, mientras que
en la pulpa radicular la calcificación tiende a ser difusa. La importancia clínica de la
calcificación pulpar es tal que puede dificultar el tratamiento del conducto. El tamaño de los
cálculos pulpares (pulpolitos) varía desde partículas pequeñas, microscópicas, hasta
concreciones que ocupan casi toda la cámara de la pulpa.

CAMBIOS CON LA EDAD

La formación continuada de dentina secundaria a lo largo de la vida reduce poco a poco el

tamaño de la cámara pulpar y los conductos radiculares, aunque la anchura de la unión
cemento dentinaria parece permanecer relativamente estable. Existen una disminución
gradual de la celularidad y un aumento simultáneo del número y el grosor de las fibras
colágenas, sobre todo en la pulpa radicular. Con la edad ocurre una reducción progresiva
del número de nervios y vasos sanguíneos.

Los principales cambios de la dentina relacionados con el envejecimiento consisten en un

aumento de la dentina peritubular, la esclerosis dentinaria y el número de tractos muertos.

Bibliografía:

Hargreaves K, Cohen S. (2011). Vías de la Pulpa. Pp.452-502. Elsevier.

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