Taller # 5 Dra.

Jamileth Cortés/Histología Oral

COMPLEJO DENTINO PULPAR

El Complejo Dentino Pulpar o la unión de la dentina con la pulpa, es una unidad estructural y funcional. La dentina
delimita la cámara pulpar y es sintetizada por los odontoblastos. El cuerpo de los odontoblastos se localiza en la pulpa
periférica y sus prolongaciones odontoblásticas en la dentina, dentro de los túbulos dentinarios. La pulpa es tejido
conectivo areolar laxo, muy vascularizado e inervado; compuesta por 75% agua y 25 de material orgánico (Células y
Matriz extracelular o SFF y SFA) y localizada en la cámara pulpar y el conducto radicular, delimitada por la dentina
primaria, que es sintetizada desde las primeras etapas de la dentinogénesis, hasta que el diente entra en oclusión. La
Pulpa coronaria en los dientes multiradiculares, tiene una cámara pulpar con piso, techo y hacia las cúspides forman los
cuernos pulpares. En los dientes uniradiculares no tiene piso y se continúa con el conducto radicular, al centro de la
raíz y se abre al agujero principal, el foramen apical, con una localización central o distal, al eje del diente. Puede
haber conductos laterales o accesorios hacia el ligamento periodontal o terminar como un delta apical. La Pulpa
Radicular se localiza en los conductos, que van de cervical al foramen apical. La cámara pulpar disminuye de tamaño
con la edad, por aposición de dentina secundaria y terciaria. El foramen apical se continúa con el espacio
indiferenciado de Black o periápice, que sin límites morfológicos precisos, se continua con el periodonto apical que
tiene células mesenquimatosas indiferenciadas, multipotenciales, que se pueden diferenciar a Fibroblastos, osteoclastos
y cementoblastos.

Células de la pulpa
Los Fibroblastos, con 1 ó 2 nucléolos, son la célula más abundante en la pulpa coronaria, en la capa rica en células y
sintetiza la sustancia fundamental forme (SFF) y la sustancia fundamental amorfa (SFA) de la pulpa. En los procesos
de reparación o inflamación del tejido conectivo (TC), entra en división celular. Su función es formar, mantener y
regular, el recambio de la matriz extracelular: SFF (fibras colágenos, elásticas y reticulares) y la SFA. Degrada el
colágeno en respuesta a estímulos fisiológicos del medio interno.

Los Pericitos son células perivasculares que controlan el diámetro de los capilares de la pulpa, son indiferenciados y se
pueden diferenciar a endotelio, musculo liso y fibroblastos.

Las células pulpares de reserva, son células mesenquimatosas indiferenciadas que migran desde la cresta neural y se
localizan en las paredes de los vasos sanguíneos, se pueden diferenciar en odontoblastos y fibroblastos. El Factor de
crecimiento endotelio-vascular (VEGF), es un poderoso estimulador de la proliferación y diferenciación de las células
de la pulpa; en odontoblastos y Fibroblastos. La fibronectina media la diferenciación de las células
ectomesenquimatosas, las células madres de la pulpa en: odontoblastos, cementoblastos, fibroblastos.

Células indiferenciadas del periápice, originan: Fibroblastos, Osteoblastos y Cementoblastos; como respuesta biológica
ante determinados situaciones clínicas.

Las DPSC – dental pulp stem cell. Localizada en las paredes de los vasos sanguíneos, son Células madres troncales en
la pulpa post natal y sus marcadores celulares son la molécula de adhesión celular vascular -1(VCAM-1), CD146 y la
Actina α.

Los Macrófagos Fijos, residentes sin estimulación y los macrófagos móviles, en los procesos inflamatorios. Forman
parte del Sistema mononuclear fagocitario, originados desde los monocitos, con función de digerir microorganismos,
eliminar bacterias y células muertas. Son célula presentadora de antígenos (APC) en la inflamación y respuesta
inmune, con capacidad de fagocitosis por endocitosis, tienen abundantes lisosomas y fagolisosomas.

Las Células dendríticas son células ramificadas con moléculas de MHC-II, con prolongaciones que contactan las
células endoteliales y el interior de los túbulos dentinarios. Inician la respuesta inmune Iª, frente a la invasión de
antígenos a la pulpa, son APC para los linfocitos T. Se localizan en la región perivascular de la pulpa central y en la
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región subodontoblástica. Los macrófagos y las células dendríticas controlan la respuesta inmune 2ª en la pulpa y la
diferenciación de los linfocitos memoria. Los Linfocitos T, ante los antígenos de la caries liberan linfocinas que
producen vasodilatación en la pulpa, que permite la migración de los linfocitos B y su diferenciación en plasmocitos.

Los Mastocitos, células perivasculares, que participan en los procesos inflamatorios con la liberación de histamina, que
produce permeabilidad de los capilares y vénulas, que van a producir edema. La histamina es degradada por la
histaminasa de los eosinofilos.

Los Odontoblastos forman un epitelio cilíndrico pseudoestratitifcado en la región de la corona y cilíndrico simple en la
zona radicular, hay 45,000 odontoblastos x mm2 en la corona del diente y disminuyen en la raíz. Los odontoblastos
son células cilíndricas que sintetizan y secretan la dentina, tienen 40 um de alto y 4 a 8 um de diámetro y están unidos
por complejos de unión, desmosomas, interdigitaciones y nexus. En su borde apical tienen una prolongación
citoplasmática llamada Proceso Odontoblástico con 0.2 a 0.7mm de longitud, más ancho en su base que en los
extremos, con ramificaciones terminales y un citoesqueleto de mucrotúbulos, microfilamentos y filamentos intermedios
de vimentina. Las prolongaciones odontoblásticas llegan al límite con el esmalte, varia en adultos, jóvenes y por el
estado funcional y su función es la de transporte y exocitosis de la matriz orgánica de la dentina y por sus
ramificaciones laterales realizan la exocitosis de GAG, glicoproteínas y precursores de colágeno que forman la matriz
orgánica de la dentina. La prolongación se alojada en el túbulo dentinario, pero hay túbulos sin prolongaciones o sólo
parcialmente ocupados por las prolongaciones. El citoplasma de los odontoblastos es basofilo, con un RER extenso, un
golgi muy desarrollados que tiene los Cuerpos de Abaco en la cara madura, con gránulos de contenido filamentoso,
ordenados a manera de cuentas, abundantes mitocondrias, tiene fosfatasa alcalina y ATPasa dependiente de Ca,
fosforo, Ca, abundante azufre, proteína S.100; por el origen de la cresta neural. Sintetiza oxido nítrico, el factor de
crecimiento transformador beta 1 (TGF-β1), tiene Receptores de TGF-β1y andrógenos.

Matriz extracelular de la pulpa Las fibras de la pulpa o Sustancia fundamental forme (SFF) de la pulpa son: Colágeno
tipo I (55%), en la pulpa coronaria es escasa y de forma irregular, en la pulpa radicular son fibras paralelas y en mayor
concentración. Colágeno III (41%), V (2%), VI (0.5%) y IV en la membrana basal de los vasos. Fibras reticulares se
distribuyen al azar en el tejió pulpar y en la región odontoblástica forman el Plexo de Von Korff, con fibras más gruesa
en sacacorcho. Las Fibras elásticas son escasas, están en las paredes de los vasos sanguíneos. Las Fibras de Oxitalan,
son fibras elásticas, inmaduras, onduladas de función desconocida.

La Sustancia fundamental Amorfa (SFA) está formada principalmente por los Proteoglicanos: Versicano, decorina,
biglucano y agua. Los Proteoglucanos tienen un núcleo de proteína, con cadenas laterales de glucosaminoglucanos
(GAG) y los GAG más significativos en la pulpa son: el Condroitin 4 y 6 sulfato 60%, el Dermatán sulfato 34%,
Keratan sulfato 2% y el Acido hialurónico 2%. En el diente recién erupcionado el GAG predominantes es el dermatan
sulfato. Los proteoglicanos contribuyen a la viscosidad de la pulpa, reforzada por las fibras. La fibronectina es un
glucoproteina que actúa como mediadora de adhesión celular, uniendo las células entre sí y con los componentes de la
matriz, se localiza en la periferia de la pulpa y se asocia con la formación de la matriz dentinaria por los odontoblastos.
Falta en la pulpa inflamada y viejas. Contiene también (BSP) sialoproteína ósea proteína de la matriz fosforilada,
(OPN) osteopontina. Componentes No fosforilados: la Osteonectina en los gérmenes dentarios y la (BMP) proteína
morfogénica ósea. Entre las Metaloproteinas hay Colagenasa, gelatinasas, estromelisina 1. Hay factores de crecimiento
TGF-β1 que estimula la síntesis de GAG sulfatadas. La función de la sustancia fundamental amorfa es la nutrición de
las células y la eliminación de productos de desecho y con la edad disminuye su función.

Zonas topográficas de la pulpa: zona odontoblástica, zona subodontoblástica u oligocelular de Well, zona rica en
células, zona central de la pulpa o tejido pulpar.

Zona odontoblástica formada por el epitelio cilíndrico simple de odontoblastos. Se observan complejos de unión,
uniones ocluyentes y desmosomas en el borde proximal (cerca de la predentina) de los odontoblastos, que mantienen la
integridad del epitelio. En las caras laterales de los odontoblastos predominan los nexus, que regulan el intercambio de
metabolitos de bajo peso molecular entre los odontoblastos, estas uniones incrementan con la maduración de los
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odontoblastos. Las terminaciones nerviosas del Plexo de Raschkow, pasan entre los odontoblastos y acompañan a las
prolongaciones odontoblásticas, en el interior de los túbulos dentinarios, hasta unos 100um, con función en la
sensibilidad dentinaria. A la capa odontoblástica y las fibras de Von Korff (a el conjunto de odontoblastos y fibras
precolágenas en espiral), que intervienen en la formación de la matriz de la dentina, se le llama zona ebúrnea, zona
odontogénica de la pulpa o membrana Eboris.

Zona subodontoblástica con células subodontoblásticas de Hohl, que producen de la ultima división mitótica, que da
origen a los odontoblastos, hay apoptosis de odontoblastos y células de Hohl.

Zona basal u oligocelular de Weil con 40 a 60 um de ancho en las pulpas maduras. Pobre en células, ausente en la
región radicular y en la pulpa embrionaria. Se forma tarde y contiene el Plexo Nervioso de Raschkow, el plexo capilar
subodontoblástico, las células dendríticas de la pulpa, los fibroblastos subodontoblásticos que por medio de nexus están
en contacto con los odontoblastos y las células de Hohl.

Zona rica en células es prominente en los adultos, con muchas células; células madres de la pulpa, fibroblastos que
forman las fibras de Von Korff, predominan las células ectomesenquimatosas y tiene menos células en su parte central.

Zona central de la pulpa con tejido conectivo laxo, con abundantes vasos y nervios; Fibroblastos, macrófagos, células
ectomesenquimatosas y las células dendríticas que son importantes en la sensibilidad dentinaria.

Vascularización de la pulpa: Por el foramen apical entran vasos, nervios sensitivos y autónomos. Entran las Arteriolas
(penetrantes), vasos sanguíneos de pequeño calibre con 150um de diámetro, rectos hasta la pulpa central, con ramas
colaterales en su trayecto y en la región coronaria forman en plexo capilar subodontoblástico, con la función nutrir los
odontoblastos; es extenso y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil. Las arteriolas tiene una capa intima, de
endotelio y una capa media, poco desarrollada, de músculo liso. El músculo liso tiene receptores α y β adrenérgicos.
Los nervios simpáticos producen vasoconstricción. Ante una lesión la respuesta de la pulpa es bifásica con una
vasoconstricción inicial y luego una vasodilatación y aumenta la permeabilidad vascular, mediada por neuropéptidos de
las fibras aferentes, provocando una inflamación con edema, calor, dolor, y alteración de las funciones pulpares.

Predominan los capilares de tipo continuo, con células endoteliales muy delgadas con 0.2 a 0.5um de espesor, se unen
por zonas ocuyentes, con vesículas de pinocitosis. Se continúan con las vénulas que drenan a la vena central y estas
salen por el foramen apical, como una vena de diámetro pequeño, con una capa muscular muy delgada y discontinua.

La circulación terminal forma anastomosis entre los vasos aferentes y eferentes, con anastomosis arteriovenosas (asas
en forma de U), que desvían la sangre del lecho vascular y anastomosis venovenosas ( que se extienden hacia la
predentina), formando la microcirculaciòn pulpar, con función de regular el flujo sanguíneo, que es el más rápido del
organismo con: 0,3 a 1mm/s en las arteriolas, 0,15mm en las vénulas y 0,08 mm en los capilares, causando la presión
arterial más elevada, del organismo. La circulación puede terminar en metaarteriolas, en contacto con los
odontoblastos de la periferia de la pulpa, formando un plexo vascular. El aumento del flujo en una inflamación
produce un aumento en los estímulos térmicos, frío y calor; ya que baja el umbral del dolor de los nervios más grandes
(fibras A). Cuando el flujo disminuye se suprime la actividad de estas fibras.

Sólo hay un 5% de capilares fenestrados, con el endotelio más grueso y poros de 60um y una membrana basal (MB)
continúa. Ambos tipos de capilares están rodeados de células periendoteliales, como las células dendríticas de la pulpa
y pericitos, que pueden diferenciarse, sintetizar la porción amorfa de la membrana e influir en el intercambio de
sustancias. El endotelio es atravesado por los poros y transcitosis, con vesículas de pinociticas. La Lámina basal de los
endotelios es un filtro selectivo.

En la Circulación Linfática, hay numerosos capilares linfáticos de 8um de diámetro en la parte central de la pulpa y
menos en la periferia de la capa odontoblástica y en la zona oligocelular de Weil. Se originan como vasos ciegos en la
pulpa coronaria, con paredes delgadas, con un endotelio y membrana basal son discontinuos. Los capilares linfáticos
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drenan la linfa a los vasos linfáticos y estos drenan la linfa a vasos colectores de pequeño tamaño, con calibre de
100um y un endotelio con numerosas uniones intercelulares y escasos pericitos en distribución irregular. Salen por el
foramen apical y drenan en vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal. Los linfáticos de los dientes anteriores
drenan en los ganglios linfáticos submentonianos. Los linfáticos de los dientes posteriores drenan en los ganglios
linfáticos submandibulares y cervicales profundos

La Inervación de la pulpa es sensitiva y autónoma. La inervación Autónoma se da por fibras amielínicas tipo C,
simpáticas, de 0.2 a 1um de diámetro, que provienen del ganglio cervical superior y llegan al musculo liso de las
arteriolas. Son de conducción lenta, 0.5 a 2 m/s con función vasomotora y controlan el calibre de las arteriolas y venas
de la zona central de la pulpa, por vesículas con noradrenalina y el neuropéptido Y, que es un potente vasoconstrictor.

Inervación sensitiva por fibras eferentes sensoriales del trigémino (V par), son mielínicas del tipo Aδ y Aβ y
amielínicas tipo C. Las fibras A son de conducción rápida 15 a 100 m/s y responden a estímulos hidrodinámicos,
táctiles, osmóticos, térmicos. Transmiten un dolor agudo y localizado, principalmente en la zona periférica de la pulpa.
La conducción dolorosa y madura 4 a 5 años después de que el diente entra en oclusión. Los Nervios mielínicos se
ramifican y forman el plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow, en la zona basal de Weil, que ya está
desarrollado cuando el diente hace erupción. Algunas fibras entran al espacio interodontoblastos, donde pierden la
vaina de mielina y pueden penetrar hasta 200 um en la predentina y dentina, junto con la prolongación odontoblástica,
en la que forman sinapsis y actúan como receptores sensoriales aferentes, fundamental en la sensibilidad dentinaria.

Las fibras C, amielínicas sensoriales, son de conducción lenta y generalmente se localizan en la zona interna de la
pulpa y responden a estímulos de la bradicina, histamina, capsaicina, originando una sensación de dolor sordo, poco
localizado (difuso) y prolongado en el tiempo. La estimulación de las fibras C está asociada a los daños de los tejidos
en la inflamación. Los axones sensitivos tienen sustancia P, que regula el flujo sanguíneo y que se libera en presencia
de inflamación.

Reflejo axónico: La estimulación mecánica o eléctrica en la dentina o pulpa, origina vasodilatación por liberación de
los péptidos vasodilatadores (sustancia P y CGRP) en la estructura vascular. El incremento de la presión tisular y del
fluido intersticial, desplaza al fluido intersticial hacia los túbulos dentinarios, lo que protege la pulpa de la invasión de
sustancias nocivas.

La pulpa responde con la inflamación (pulpitis) ante la agresión de factores locales como caries, térmicos, químicos,
materiales dentales o infecciones desde los tejidos vecinos. La primera fase de la inflamación tiene una marcada
dilatación y congestión vascular o hiperemia, los primeros cambios vasculares son reversibles si se elimina el agente
causal. Las agresiones moderadas de corta duración causan daños reversibles y la pulpa se recupera. Las agresiones
graves o persistentes originan pulpitis irreversible y posterior necrosis.

La inflamación produce dolor, con una reacción tisular caracterizada por el infiltrado de PMN, hay participación de los
mastocitos con síntesis de histamina, que produce vasodilatación de las arteriolas pulpares. Sustancias como la
prostaglandinas, neurocinas; favorecen el dolor por vasodilatación y la producción de edema que ejerce presión sobre
los tejidos vecinos. El aumento de la presión del tejido pulpar, por el edema debido a la hiperemia, en una cavidad
cerrada, presiona las terminaciones nerviosas, causando dolor (odontalgia). Si la presión se mantiene puede producir
necrosis del tejido pulpar. El dolor agudo puede ser espontaneo o grave, ante diversos estímulos térmicos, síntomas
causados por una pulpitis irreversible. La inflamación aguda de la pulpa es sintomática, pero si se transforma en
crónica, es posiblemente asintomática. A veces la inflamación pasa de un estado de reposo crónico a uno agudo. En la
inflamación pulpar se incrementa los niveles de neuropéptidos (sustancia P y CGRP). Los componentes esenciales de
la inflamación son el mecanismo microcirculatorio y el proceso nervioso sensorial.

Agentes mecánicos, químicos y térmicos, se detectan rápidamente por las fibras aferentes tipos Aδ y C, en la zona
periapical. Estas fibras detectan el daño al tejido y responden al desarrollo de la inflamación y la reparación del mismo.
La toxicidad de los materiales, como adhesivos, causan muerte por apoptosis, necrosis y oncoapoptótico (mixto) de
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pendiendo de la concentración y tiempo de exposición. Después del gravado acido de cavidades profundas se produce
aspiración de odontoblastos, hacia el interior del túbulo, moviendo el fluido dentinal, produciendo dolor de tipo
intenso. Causas sistémicas que afectan la pulpa: deficiencia de vit A y C, hipo e hipertiroidismo, diabetes con
degeneración en los capilares pulpares.

El complejo dentino pulpar o la unión de la dentina con la pulpa, es una unidad estructural y funcional, la pulpa nutre a
la dentina y la dentina protege a la pulpa. La dentina primaria es la primera dentina que se forma y delimita la cámara
pulpar, es depositada desde las primeras etapas de la dentinogénesis, hasta que el diente entra en oclusión y está
formada por la dentina del manto y la dentina circumpulpar. La Predentina es una capa de dentina sin mineralizar, de
20 a 30um de ancho, entre la dentina circumpulpar y los odontoblastos, su matriz extracelular se mineraliza,
transformándose en dentina. La banda yuxtapulpar de la predentina se localiza entre el cuerpo del odontoblasto y el
área donde se deprende el proceso odontoblástico. Más afuera la banda de predentina joven, aloja las prolongaciones
odontoblásticas y tiene una red de fibrillas de colágeno, que aloja a la SFA con su capacidad funcional. La predentina
es una fuente continua de dentina, si se calcifica completamente, puede ser reabsorbida por los odontoclastos.

La dentina tiene un crecimiento aposicional y delimita la cámara pulpar, y está cubierta por esmalte y cemento. Tiene
un espesor, en los incisivos inferiores, de 1 a 1.5mm y en caninos y premolares de 3 mm. Con mayor espesor, en la
personas mayores, en el borde incisal y cúspides, menor en la raíz. Los odontoblastos producen la matriz de colágeno
de la dentina y participan en la mineralización de la dentina, son los responsable de su formación y mantenimiento.

La pulpa cumple con las funciones de:

Inductora, induciendo la amelogénsis.
Formativa, formando la dentina.
Nutritiva, con la nutrición de la dentina.
Sensitiva, con un dolor de la dentina agudo y de corta duración. Un dolor pulpar sordo, pulsatil, persistente;
durante cierto tiempo
Defensiva, con la función de los linfocitos en al pulpa.
Reparadora, con la formación de dentina ante las agresiones.

Cambios de la pulpa con la edad:

Reducción del volumen pulpar que disminuye en la cámara y los conductos, por el depósito de dentina
secundaria y puede llegar a la obstrucción total de la cámara pulpar.

Disminución de la irrigación e inervación.

Disminución de la cantidad de células, en especial de las células inmaduras.

Transformación del tejido conectivo areolar laxo a denso irregular, con menos sustancia fundamental amorfa.

Formación de cálculos pulpares o pulpolitos, por centros irregulares de mineralización, con la edad o por
agentes Irritantes. Los cálculos pulpares son precipitaciones de sales minerales, sobre un centro de
matriz con predominio de colágena.

Clasificación de los cálculos pulpares por su estructura en:

Cálculos difusos con centros de mineralización que siguen la dirección de los vasos sanguíneos, adquiriendo la forma
de agujas. Son más frecuentes en las pulpas viejas o expuestas a la inflamación crónica o a traumatismos.

Cálculos pulpares verdaderos con una estructura de dentina, con túbulos dentinarios.

Cálculos pulpares falsos sólo con capas concéntricas de un tejido mineralizado, generalmente sobre células que han
perdido su actividad, como los macrófagos.
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Clasificación de los cálculos pulpares por su localización:

Cálculos pulpares libres, están rodeados por tejido pulpar.
Cálculos pulpares adheridos que están en relación con alguna de las paredes de la dentina, con el tiempo pueden quedar
incluido
Cálculos pulpares incluidos rodeados totalmente por dentina, generalmente de tipo terciaria.

Los cálculos de gran tamaño pueden bloquear el acceso a los conductos en un tratamiento de endodoncia