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especialartículo

Protocolo de selección de
miniimplantes aplicado a MARPE

Lincoln Issamu Nojima1, Matilde da Cunha Gonçalves Nojima1, Amanda Carneiro da Cunha1, Natán
Oliveira Guss2, Eduardo Franzotti Sant'Anna1

DOI:https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.5.093-101.sar

Introducción:La expansión maxilar rápida (RME) es la terapia de elección para corregir la dimensión
transversal esquelética en niños y adolescentes, asociando efectos ortopédicos y dentales. En un intento por
prevenir los efectos dentoalveolares indeseables y optimizar el potencial de expansión esquelética en
individuos en etapas avanzadas de maduración esquelética, Lee et al. en 2010.

Objetivo:Este artículo presenta un protocolo sistematizado para la selección de minitornillos indicados para MARPE, mediante la
evaluación de tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT). Se analizan y discuten variables relacionadas con los espesores
óseos y de partes blandas en las regiones palatinas de interés, así como en relación a los anillos de fijación de los minitornillos del
expansor palatino para brindar un mejor desempeño en la práctica clínica.

Palabras clave:Técnica de expansión palatina. Procedimientos de anclaje de ortodoncia. Maloclusión. Atresia maxilar transversa.

Introducción:a expansión rápida da maxila (ERM) é a terapia de escolha para a correção da dimensão transversa esquelética
em crianças e adolescentes, asociando-se efeitos ortopédicos e dentários. Com a finalidade de prevenir os efeitos
dentoalveolares indesejáveis e otimizar o potencial de expansão esquelética em indivíduos com estágios avançados de
maduração esquelética, una técnica de expansión rápida da maxila assistida por mini-implantes (MARPE) foi proposta por Lee
y colaboradores em 2010.

Objetivo:o presente estudo apresenta um protocolo sistematizado para selección de mini-implantes indicados para MARPE,
mediante evaluación de imágenes de tomografía computadorizada de feixe cônico (TCFC). Variáveis relacionados a
espessura de tecido ósseo y tecido mole nas regiões de interesse do palato, bem as em relação ao anel de fixação dos mini-
implantes do parafuso expansor, são analisadas and discutidas to provide melhor desempenho na pratica clinic.

Palavras-chave:Técnica de expansión palatina. Procedimientos de anclaje esquelético. Má oclusión. Atresia

transversa maxilar.

1Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Odontopediatría Cómo citar:Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant'Anna EF. Protocolo de
y Ortodoncia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). selección de miniimplantes aplicado a MARPE. Prensa dental J Orthod. 2018
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Posgrado en septiembre-octubre;23(5):93-101.
Ortodoncia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.5.093-101.sar

» Los autores no informan ningún interés comercial, de propiedad o financiero en los productos o

empresas descritos en este artículo. »Los pacientes que aparecen en este artículo aprobaron previamente el uso de sus fotografías faciales
e intraorales.

Enviado:23 de junio de 2018 -Revisado y aceptado:19 de agosto de 2018 Dirección de contacto:Lincoln Issamu Nojima
Av. Profesor Rodolpho Paulo Rocco, 325 - Ilha do Fundão
Río de Janeiro - RJ – Brasil - CEP: 21941-617
Correo electrónico: linojima@gmail.com

© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia 93 Prensa dental J Orthod. 2018 septiembre-octubre;23(5):93-101
especial artículo
INTRODUCCIÓN
Datos de la última encuesta epidemiológica nacional de
salud bucal, la SB Brasil 2010 (Investigación Nacional de Salud
Bucal), indicaron la prevalencia de mordida cruzada posterior
en 21,9% de los brasileños a la edad de 5 años.1Sin embargo,
además de las mordidas cruzadas posteriores, la presencia de
apiñamientos, alteraciones en las inclinaciones axiales
dentarias, corredores bucales anchos y algunas maloclusiones
sagitales Clase II y Clase III.2puede tener como factor etiológico
subyacente la deficiencia maxilar transversa, que a menudo no
se diagnostica en la práctica clínica diaria, lo que indica que la
prevalencia real es posiblemente mayor que las tasas
actualmente reportadas.3
La expansión maxilar rápida (RME) es el
procedimiento de elección para restablecer la dimensión
transversal esquelética en niños y adolescentes, por la
asociación de efectos ortopédicos y dentales,4-6que
consiste en el principio biomecánico de separar las dos
mitades maxilares mediante la remodelación de la
sutura palatina media y las suturas intermaxilares.4,6,7
Desde una perspectiva biológica, el pronóstico del
tratamiento de pacientes adultos con RME es dudoso,
debido al aumento de la interdigitación de las suturas
maxilares y la rigidez de las estructuras adyacentes, como el
pilar cigomaticomaxilar.8Los aspectos embrionarios de la
formación de la sutura palatina media indican la presencia
de alguna obliteración, localizada principalmente en su
región posterior, con diferentes grados de obliteración a lo
largo de su recorrido.9También, el alto nivel de complejidad
de la articulación entre los huesos palatinos con el hueso
esfenoides, posteriormente; y el maxilar, anteriormente,
asignan una resistencia considerable al desplazamiento de
la región maxilar posterior, tanto en dirección vertical como
horizontal.10,11En consecuencia, reabsorciones radiculares,
daño a los tejidos periodontales,12-14
falla o limitaciones de la técnica,15estabilidad cuestionable
en el tiempo,dieciséisedemas y lesiones de tejidos blandos17
están asociados con RME en individuos que alcanzaron la
madurez esquelética.
La expansión palatina rápida asistida por minitornillos
(MARPE) fue propuesta por Lee et al.18en 2010, con el
objetivo de solucionar los efectos dentoalveolares
indeseables y optimizar el potencial de expansión
esquelética en individuos en etapas avanzadas de
maduración esquelética. Se observó una separación efectiva
de la sutura mediopalatina en un paciente adulto con leve
inclinación bucal de los molares maxilares.18
© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia
Protocolo de selección de miniimplantes aplicado a MARPE
Existe un interés creciente en la literatura científica
en este campo, con publicaciones recientes de informes
de casos que ilustran las diferentes variaciones de los
dispositivos MARPE y sus protocolos de expansión;19-21
además de un estudio de elementos finitos sobre el papel de los
minitornillos en la distribución de fuerzas en dispositivos
MARPE.22Un estudio clínico retrospectivo realizado en adultos
jóvenes sometidos a MARPE reveló apertura de la sutura
palatina media en el 86,9% de los casos, con resultados estables
a los 30 meses de seguimiento, mediante evaluación de
cefalogramas posteroanteriores.23Las tomografías
computarizadas Conebeam (CBCT) revelaron aumentos
significativos en las dimensiones dentoalveolares y esqueléticas
en adultos jóvenes tratados con MARPE y seguidos durante un
año después de la expansión.24Por lo tanto, MARPE es un
enfoque clínicamente efectivo y estable para la corrección no
quirúrgica de la discrepancia transversal en pacientes adultos.
Por lo tanto, este trabajo tuvo como objetivo proponer un
protocolo sistematizado para la selección de minitornillos
indicados para MARPE, con la ayuda de tomografías CBCT, que
se presentan como un recurso diagnóstico eficaz en
Ortodoncia.
UTILIZACIÓN DE CBCT PARA GUIAR LA
INSERCIÓN DE MINIIMPLANTES EN MARPE
La gran ventaja de las tomografías computarizadas de
haz cónico en comparación con las radiografías dentales
bidimensionales es la ausencia de superposición de
estructuras anatómicas. Además de la visualización de
secciones multiplanares en planos axial, coronal y sagital,
las imágenes brindan una precisión de aproximadamente
0,2 mm, que es adecuada para mediciones clínicas
aplicables. Las herramientas de medición digital
proporcionadas en los softwares para visualización DICOM
permiten medir cualquier distancia, área o volumen en las
imágenes adquiridas. Estas características son importantes
para evaluar el espesor óseo en las zonas adyacentes a la
sutura palatina media, donde se insertan los minitornillos
según la planificación de MARPE.
El MARPE18La técnica comprende la inserción de cuatro
minitornillos adyacentes a la sutura mediopalatina, siendo
dos mesiales y dos distales al tornillo de expansión. Entre
las características anatómicas de esta zona, el espesor
medio del hueso presente en las regiones mesial y distal al
tornillo expansible varía, respectivamente, de 3,77 a 3,88
mm y de 2,33 a 2,44 mm.25Del mismo modo, los tejidos
blandos presentes
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Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant'Anna EF
variación de espesor de 2,6 a 2,8 mm y de 1,75 a 1,82
mm, respectivamente, en las regiones mesial y distal al
tornillo expansible.25Esta variabilidad en el grosor del
hueso y de los tejidos blandos, asociada a la altura del
anillo de fijación del minitornillo expansor y su distancia
con respecto al tejido blando, dificulta la selección
adecuada de la longitud del minitornillo.
En cuanto al tipo de inserción de minitornillos, se
recomienda la inserción bicortical, particularmente con
anclaje en placas corticales internas de paladar y fosa nasal.
La fijación en ambas placas corticales es fundamental para
ayudar al anclaje durante la expansión y superar la
resistencia de los huesos maxilares a la separación. Cuando
se utiliza la inserción monocortical de minitornillos en
individuos con sutura gruesa o con gran resistencia a la
separación maxilar, pueden ocurrir distorsiones o pliegues
en el dispositivo de anclaje temporal durante la activación
del tornillo expansible (Fig. 1). Por lo tanto, una selección
correcta de la longitud del minitornillo mediante el análisis
del grosor del tejido óseo y la altura de la sutura del paladar
medio, evaluada mediante el examen CBCT, es relevante
para el éxito de MARPE.
A B
C D
© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia
especial artículo
PROTOCOLO DE SELECCIÓN
DE LONGITUD DE MINI-IMPLANTES EN MARPE
Para seleccionar la longitud de los minitornillos a utilizar en
la técnica MARPE, sugerimos los siguientes pasos.
1) Realización de modelos dentales
El modelo dental de trabajo se obtiene después de
la impresión de transferencia con bandas colocadas
en los dientes #16 y #26. Inicialmente se traza la línea
referente a la sutura mediopalatina, que delimita el
tornillo expansivo en relación a su posición
transversal (Figs. 2A y 2B). Los sitios de inserción de
los minitornillos se seleccionan con el tornillo de
expansión colocado previamente en el modelo dental.
En dirección anteroposterior, como referencia, el
tornillo de expansión se puede colocar al nivel de los
primeros molares permanentes (Fig. 2C). Se trazan
dos líneas transversales a la sutura palatina media, en
dirección mesial y distal al tornillo de expansión,
pasando por el centro de los anillos de fijación de los
minitornillos hasta la superficie oclusal de los dientes
(Fig. 2D).
Figura 1 - A, B)Fotografías clínicas en vista oclusal,
antes y después de la expansión, respectivamente.
CD)Minitornillos mesial derecho y mesial izquierdo
utilizados como anclaje para MARPE, luego de su remoción
de la cavidad bucal.
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especial artículo
A B
C D
A B
2) Selección del software de visualización DICOM y
orientación maxilar en imágenes CBCT
La altura del hueso se mide en archivos DICOM generados a
partir de exámenes CBCT. El área a incluir en la tomografía
(campo de visión, FOV) debe ser seleccionada por el
ortodoncista, por ejemplo, maxilar o cara completa. Sin
embargo, la placa cortical de la fosa nasal y los aspectos
oclusales de los dientes superiores deben considerarse el área
mínima incluida en la adquisición tomográfica.
Softwares de visualización DICOM, como Dolphin
(Dolphin Imaging & Management solutions, Chatsworth,
CA, EE. UU.), ITK-SNAP (http://www.itksnap.org),26
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Protocolo de selección de miniimplantes aplicado a MARPE
Figura 2 - A)Molde dental inicial.B)Delineación de la línea
punteada referente a la sutura mediopalatina.C)Colocación
del tornillo expansivo coincidiendo con la línea de sutura
mediopalatina.D)Delineación de las líneas de referencia (en
azul), transversales a la sutura palatina media, pasando por
el centro de los anillos de fijación de los minitornillos
mesial y distal al tornillo de expansión.
Figura 3 -Imágenes CBCT que ilustran el maxilar
en secciones multiplanares.A)Sección sagital.
B)Sección coronaria. La sección axial debe coincidir
con el plano oclusal, delineado por las puntas de las
cúspides de los molares y los bordes incisales de los
incisivos centrales superiores.
3DSlicer (http://www.slicer.org),27CS 3D Imaging
Software (Carestream Dental LLC Atlanta, GA, EE. UU.),
InVivoDental (Anatomage, San José, CA, EE. UU.) o
DentalSlice (DentalSlice, Brasilia, DF, Brasil) pueden estar
indicados para ese fin. Sugerimos el CS 3D Imaging
Software como un software de código abierto para las
evaluaciones, ya que permite la orientación de secciones
multiplanares. Para proceder con la orientación maxilar,
el plano axial debe coincidir con el plano oclusal de los
dientes maxilares, es decir, las puntas de las cúspides de
los molares y los bordes incisales de los incisivos
centrales maxilares (Fig. 3).
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Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant'Anna EF especial artículo

3) Medición del espesor óseo en la
sección coronal de imágenes CBCT
El siguiente paso comprende la selección de las secciones
coronales que fueron predeterminadas en los modelos dentales,
como se indica en la secuencia de la Figura 2, siguiendo la
identificación de las líneas de referencia transversales a la sutura
mediopalatina, pasando por los anillos de fijación de los
minitornillos mesial y distal al tornillo expansivo. .
En la región mesial del tornillo expansivo, como se indica
en el modelo dental, se delinea un plano que cruza los
anillos de fijación de los minitornillos hasta más allá de los
dientes respectivos (Fig. 4A). Se selecciona la misma
posición en la sección coronal de la imagen CBCT (Fig. 4B),
tomando como referencia los dientes atravesados por el
plano definido en el modelo dental. Las mismas pautas
se siguen para los anillos de fijación de los minitornillos
en la región distal del tornillo de expansión (Figs. 4C y
Fig. 4D). A continuación, se mide con un calibrador el
ancho entre los anillos de fijación de los minitornillos
ubicados en el tornillo de expansión (Fig. 4E). Esta
medida se transfiere a la sección coronal de la imagen
CBCT, colocada en la parte central del hueso y
equidistante a la sutura palatina media (Figs. 4B y 4D). La
longitud del minitornillo indicada corresponde al grosor
del hueso medido en las secciones coronales de las
imágenes CBCT (Fig. 4F). El grosor del tejido blando
también se puede obtener en la misma zona de
inserción de los minitornillos. Para ello, se instruye al
paciente para que evite tocar el paladar con la lengua
durante la adquisición de la tomografía.

A B

C D

Figura 4 - A)Modelo dental que ilustra la delineación de la línea de referencia (en azul) que pasa a través de los anillos de fijación de los minitornillos en la región mesial del
tornillo de expansión, extendiéndose hasta los segundos premolares.B)Imágenes CBCT: en el corte axial con la línea de referencia (en azul), y en el corte coronal evidenciando la
cantidad de hueso equidistante a la sutura mediopalatina, correspondiente a la posición de la línea de referencia delineada en el corte axial (en azul).C)Modelo dental con
delineación de la línea de referencia (en azul), pasando por los anillos de fijación de los minitornillos en la región distal del tornillo expansible y extendiéndose hasta los molares.
D)Imágenes CBCT: en corte axial, con la línea de referencia (en azul), y en corte coronal evidenciando la cantidad de hueso equidistante a la sutura palatina media,
correspondiente al nivel de la línea de referencia delineada en el corte axial (en azul) .

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especial artículo Protocolo de selección de miniimplantes aplicado a MARPE

5,7 mm
5,6 mm

5,2 mm

mi F

Figura 4 (continuación) -MI)Medida de la anchura entre los anillos de fijación de los minitornillos del tornillo expansible, medida con un pie de rey.F)Imágenes CBCT que ilustran
la medición de la altura del hueso y los tejidos blandos, en la sección coronal correspondiente a la región distal del tornillo de expansión.

A B

Figura 5 -Medición de la altura de los anillos de fijación de anterior (A)y minitornillos Figura 6 -Imagen CBCT en la sección coronal en la región distal del tornillo
posteriores (B);y entre ellos y la superficie palatina evaluada sobre el modelo dental expansible, que ilustra la inserción bicortical de los minitornillos.
mediante una sonda periodontal con marcas milimétricas.

4) Evaluación de anillos de fijación de
minitornillos expansores
Para lograr la longitud necesaria de los minitornillos en
MARPE, se debe evaluar la altura de los anillos de fijación de
los minitornillos expansores al tornillo expansor, así como
su distancia a la superficie del tejido blando palatino (Fig. 5),
además de las medidas de hueso y tejido blando descritas
en el paso anterior
5) Selección de minitornillo
La longitud total del minitornillo (MI) está representada
por las variables: espesor óseo (o), sumando
1,0 a 2,0 mm, que es necesario para que la punta del
minitornillo sobrepase la placa cortical de la fosa nasal;
grosor de los tejidos blandos (m); grosor del anillo de
fijación (a) y distancia desde el anillo hasta la superficie
palatina (d). La ecuación empleada para calcular la longitud
total del minitornillo se describe, con el valor en milímetros,
como: MI= o + m + a + d + (1 ó 2). La longitud total del MI
seleccionada está relacionada con la distancia desde su
punta activa hasta la base del collar transmucoso (Fig. 6).
La evaluación de cortes axiales de imágenes tomográficas
antes y después de la expansión con MARPE evidencia apertura
de la sutura mediopalatina (Figs. 7A y 7B).

© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia 98 Prensa dental J Orthod. 2018 septiembre-octubre;23(5):93-101
Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant'Anna EF especial artículo

A B

C D

Figura 7 - A, B)Imágenes CBCT en corte axial, antes y después de MARPE. Las flechas rojas indican la apertura de la sutura palatina media.CD)Fotografías clínicas, en vista oclusal,
antes y después de MARPE, respectivamente.

A B

Figura 8 -Imágenes CBCT.A)Sección axial.B)Sección

coronal en la región de las líneas punteadas (en rojo,
enA). C)Sección sagital al nivel de las líneas punteadas
(en verde, enA),evidenciando escaso tejido óseo para
anclaje de minitornillos en MARPE.

© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia 99 Prensa dental J Orthod. 2018 septiembre-octubre;23(5):93-101
especial artículo
DISCUSIÓN
Conocer, investigar y discutir las nuevas tecnologías que
aparecen en el mercado odontológico es fundamental para
sumar recursos positivos al diagnóstico y planificación de la
ortodoncia, que en definitiva redunden en beneficio directo
para los pacientes. En relación con el presente trabajo, dos
cuestiones son importantes para la selección de
minitornillos en MARPE, lo que impulsó la propuesta de este
protocolo sistematizado.
Los autores destacan la necesidad primaria de
conocimiento anatómico de la región de interés para
MARPE, que puede ser investigada en tomografías
computarizadas de haz cónico. Después de la solicitud de
CBCT, examinar la medición del espesor óseo en el área
donde se insertarán los minitornillos ayuda al diagnóstico y
pronóstico de la expansión maxilar. El grosor reducido o la
falta de hueso en la región de inserción del minitornillo
contraindican la utilización de la técnica MARPE (Fig. 8).
Estos casos presentan poco anclaje óseo para que los
minitornillos soporten la carga generada por el tornillo
expansivo, lo que lleva al fracaso del tratamiento.
El segundo aspecto a considerar en la planificación
de MARPE se refiere a la necesidad de establecer el
anclaje bicortical de minitornillos para soportar el
tornillo expansivo, sobre las placas corticales de la
cavidad bucal y fosa nasal, especialmente en la región
posterior del paladar. Esta región presenta mayor
resistencia a la apertura de la sutura palatina media,
pero presenta menor espesor óseo. Esto ocurre debido a
la compleja articulación entre los huesos palatino y
maxilar en su región anterior y el esfenoides en la región
posterior, además de la mayor obliteración de las
suturas en el paciente adulto.11
Como se mencionó anteriormente, el pronóstico de RME
en individuos adultos es dudoso debido a la mayor
interdigitación de las suturas maxilares y la rigidez de las
estructuras adyacentes.8mientras que ha aumentado el
interés de estos individuos en la búsqueda de un
tratamiento de ortodoncia. Por ello, es importante combinar
los conocimientos de las ciencias básicas con la evolución de
nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos.
© 2018 Dental Press Revista de ortodoncia
Protocolo de selección de miniimplantes aplicado a MARPE
en la clinica. Los estudios que informan los efectos de RME
y, más recientemente, de MARPE se han informado en la
literatura a lo largo del tiempo.18,23,24Se evidenciaron
resultados notables en el tratamiento tardío de los
pacientes (etapas de maduración vertebral CS4 a CS6)28
sometido a MARPE, con resultados positivos en las suturas
mediopalatinas y circunmaxilares, estructuras articulares
pterigopalatinas y cavidad nasal, según se observa en las
imágenes CBCT.11Considerando estos hallazgos, los autores
del presente trabajo observaron la necesidad de definir un
protocolo sistematizado para la selección de minitornillos
en la técnica MARPE.
En el mercado actual, algunas empresas venden
dispositivos prefabricados para MARPE, lo que permite a los
ortodoncistas fabricar su propio tornillo expansivo. Sin
embargo, estos aparatos presentan un uso restringido en
cuanto al ajuste de la altura de los anillos de fijación de los
minitornillos, lo que dificulta su utilización en casos clínicos
con atresia maxilar extrema o asimetría palatina. Sabiendo
que gran parte de los pacientes que pueden ser tratados
por MARPE presentan algunas de las características antes
mencionadas, la fabricación de expansores por buenos
técnicos puede superar tales limitaciones, ya que el aparato
sería personalizado de acuerdo a la anatomía de cada
individuo, reduciendo el riesgo de falla.
Con base en el presente protocolo de selección de
minitornillos para MARPE, se concluyó que es necesario
conocer la anatomía ósea de la región palatina de
interés y sutura palatina media, antes de la inserción de
los minitornillos expansores. Esto permite al profesional
mayor conocimiento para el diagnóstico, planificación y
pronóstico de la expansión maxilar, además de una
aplicación más segura de la técnica MARPE.
Contribuciones de autor
Concibió y diseñó el estudio: LN. Adquisición,
análisis o interpretación de datos: LN, ACC, NGO.
Redacción del artículo: LN, MCGN, ACC, ONG.
Revisión crítica del artículo: MCGN, ONG, EFS.
Aprobación definitiva del artículo: LN. Financiación
obtenida: LN. Responsabilidad general: LN.
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Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant'Anna EF
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