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Terapia de pulpa vital

Nestor Cohenca, DDSa,b,*, Avina Paranjpe, BDS, MS, MSD, PhDa, Joel Berg,
DDS, MSb

PALABRAS CLAVE
Terapia de pulpa vital ● Dientes primarios ● Dientes permanentes ● Pulpa ●
MTA

PUNTOS CLAVE
La terapia de pulpa vital para los niños es simple.
La terapia de pulpa vital es efectiva siempre y cuando se haga una evaluación adecuada de la
situación.
El tratamiento se lleva a cabo de la manera apropiada con estricta adherencia a la
técnica.

INTRODUCCIÓN

La terapia de pulpa vital se realiza para preservar el estado de salud del diente y su
posición de ultimátum en el arco durante la vida esperada del diente. En el caso de
un diente de leche, el tiempo de vida esperado se mide en relación con la vida
esperada del diente en la boca sin enfermedad pulpar o terapia pulpar. Los casos de
dientes permanentes significan la preservación a largo plazo del diente en un estado
saludable en la boca. Este artículo revisa los rudimentos de la terapia pulpar para
los niños. Se recomienda que los profesionales recopilen información adicional en
cada una de las áreas de referencia antes de iniciar la terapia pulpar en los niños.
Aunque no se discute específicamente, siempre se requiere el uso de anestesia
local efectiva y dique de goma.
En la primera parte de este artículo se ofrece una visión de la biología básica de la
pulpa dental, los mecanismos que intervienen en la inflamación y las reacciones de
la pulpa a diversos materiales dentales a nivel celular y molecular, mientras que en
la segunda parte se abordan los aspectos clínicos del tratamiento de la dentición
primaria y permanente.

LA PULPA DENTAL

La pulpa dental es un órgano único y está envuelta en una capa protectora de dentina, la
cual está recubierta por una capa de esmalte. Embriológicamente, histológicamente y
funcionalmente, el

a
Departamento de Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad de Washington,
b
Seattle, WA, USA; Departamento de Odontología Pediátrica, Escuela de Odontología,
Universidad de Washington, Seattle, WA, USA
* Autor corresponsal. Departamento de Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad
de Washington, Box 357448, Seattle, WA 98195-7448, USA.
Dirección de correo electrónico: cohenca@u.washington.edu

Dent Clin N Am 57 (2013) 59-73

http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2012.09.004 dental.theclinics.com
0011-8532/13/$ - ver materia prima © 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
60 Cohenca et al

La dentina y la pulpa son lo mismo y se consideran juntas, por lo que también se

denominan complejo pulpa-dentina.

Zonas de la Pulpa
La estructura de la pulpa dental es similar a la de otros tejidos conectivos del cuerpo.
La pulpa madura muestra 4 zonas morfológicas, incluyendo
1. Capa odontoblástica: el estrato más externo de células en una pulpa sana. Está
subadja-céntimos al predentin y está compuesta de cuerpos celulares de los
odontoblastos, capilares, fibras nerviosas y células dendríticas. Es una capa
altamente especializada para la síntesis y secreción de los componentes
orgánicos de la dentina y tiene una capa epitelial que sirve como revestimiento de
la pulpa dental.
2. Zona de pobreza celular: también llamada la zona libre de células de Weil porque
está relativamente libre de células. Es subadyacente a la capa odontoblástica y
está atravesada por capilares, fibras nerviosas no mielinizadas y procesos
citoplasmáticos de fibroblastos.
3. Zona rica en células: se encuentra adyacente a la zona pobre en células. Tiene
un mayor número de fibroblastos con más en la región central de la pulpa. Los
componentes celulares de esta capa incluyen principalmente macrófagos y
linfocitos. Los odontoblastos irreversiblemente dañados son reemplazados por
células que migran desde esta capa.
4. Pulpa propiamente dicha: la masa central de la pulpa, que consiste en grandes
vasos sanguíneos y nervios. El tejido conectivo de esta zona contiene fibras de
colágeno y sustancia base.

Las células de la pulpa

La pulpa contiene numerosos tipos de células, que incluyen odontoblastos,
fibroblastos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos, mastocitos y células madre
mesenquimales indiferenciadas. Los odontoblastos son particularmente importantes
porque son responsables de la dentinogénesis tanto durante el desarrollo de los
dientes como en el diente maduro. Los odontoblastos sintetizan principalmente
colágeno de tipo 1,1,2 colágeno de tipo V, latas de proteoglina,3 sialoproteína de
dentina,4,5 y fosfatasa alcalina. 4,6 Los odontoblastos tienen procesos odontoblásticos
que se extienden en los túbulos dentinarios y ocupan la mayor parte del espacio de
los mismos. Algunos estudios han demostrado que los procesos se limitan al tercio
interno de la dentina7,8 y otros estudios han demostrado los procesos que se
extienden a la unión dentino-esmalte. 9,10

Diferencias en la pulpa relacionadas con la edad

Las pulpas dentales envejecidas tienen varias características, entre las que se
incluyen las siguientes:
1. Reducción del tamaño de la cámara pulpar
2. Fibrosis
3. Atrofia
4. Pérdida de celularidad
5. Calcificaciones distróficas
6. Disminución del número de células madre
7. Degeneración de los odontoblastos11,12
A nivel molecular, un estudio ha demostrado una disminución de la expresión de
la conexina 43 y la osteocalcina en la pulpa humana envejecida, lo que a su vez se
relaciona con la disminución de la viabilidad de los odontoblastos y las células de la
pulpa. 13,14 Otro estudio, realizado por Matsuzaka y sus colegas15 , demostró que la
 Terapia de pulpa 61
vital

expresión de la subunidad del factor de unión central alfa-1 y la sialoproteína de la

dentina era mayor en la pulpa más joven, mientras que la pulpa adulta demostraba
niveles más altos del factor de crecimiento del endotelio vascular y del choque
térmico
62 Cohenca et al

proteína 27. Los investigadores concluyeron que el sistema de defensa en las

pulpas más jóvenes se lograba mediante la calcificación y en la pulpa adulta se
realiza mediante proteínas de autodefensa y la regeneración de los vasos. En
cuanto a la penetración bacteriana, Kakoli y sus colegas16 mostraron que la
infección bacteriana de los túbulos dentinarios se produce en menor medida en los
pacientes mayores que en los más jóvenes.

REACCIONES PULPARES A LA CARIES

Las principales funciones de la pulpa incluyen (1) la formación de la dentina y (2) la

nutrición de la dentina, que es avascular, protectora y reparadora.
La pulpa está encapsulada dentro de la dentina. Esto proporciona a la pulpa un
ambiente de baja conformidad y recibe su suministro de sangre de los vasos
sanguíneos que atraviesan el foramen apical. Algunos estudios han informado de
que la pulpa tiene algunos mecanismos fisiológicos de retroalimentación para
contrarrestar la inflamación y el aumento de la presión de los tejidos, lo que a su vez
explica por qué la inflamación de la pulpa podría durar mucho tiempo y podría
curarse si se toman las medidas adecuadas de manera oportuna. 17
Una de las principales causas de la inflamación de la pulpa es la caries dental. La
caries dental es una infección progresiva de la dentina, que puede llevar a la
inflamación y finalmente a la necrosis de la pulpa. La caries entra primero en
contacto con los odontoblastos. Estas células son importantes en el mecanismo de
defensa de la pulpa y han sido estudiadas extensamente durante la última década.
Hay pruebas que demuestran que los odontoblastos juegan un papel activo en la
inmunidad innata. Los odontoblastos se consideran células altamente
especializadas que han demostrado expresar receptores similares a los de Tolls
(TLR). Los TLR-2 y TLR-4 han sido inmunizados en los odontoblastos humanos. 18-20
La inflamación es un proceso estrictamente regulado y su principal función es
eliminar los patógenos y eliminar el tejido dañado con el objetivo de restaurar la
homeostasis del tejido. 21 Si la caries progresa hacia la pulpa, produce inflamación,
que es causada por varias citoquinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)-1b y
el factor de necrosis tumoral a, y las quimioquinas, que causan la muerte celular, el
aumento de la permeabilidad vascular y el incremento de las células inflamatorias en
la zona junto con la producción de proteínas de fase aguda. 22,23 La eliminación de la
caries puede causar el cese de la inflamación, pero hay una producción continua de
estas citoquinas proinflamatorias, lo que podría conducir a un daño pulpar
irreversible seguido de necrosis. 24

REACCIONES PULPARES A LOS MATERIALES DENTALES

Una vez que un diente se ve afectado por la caries, es necesario algún tipo de
intervención para prevenir una mayor inflamación y, en última instancia, la necrosis.
La excavación de la caries seguida de la colocación de una restauración es
necesaria. Por lo tanto, esta discusión tiene dos partes: primero, los materiales que
se colocan en contacto directo con la pulpa, y segundo, los materiales de
restauración colocados en el diente después de la excavación de la caries.
Reacciones de la pulpa a los materiales utilizados durante los procedimientos de
taponamiento de la pulpa o pulpotomía
La pulpotomía y el taponamiento pulpar están indicados para los dientes que han
tenido una exposición pulpar después de un traumatismo o una lesión, lo que puede
incluir el proceso de excavación de caries en dientes desarrollados o maduros.
Estos procedimientos ofrecen buenas alternativas a la terapia de conducto radicular
para los dientes con ápices inmaduros o maduros cuando la pulpa se expone con
 Terapia de pulpa 63
vital

una lesión reversible y sin signos de inflamación, ofreciendo un enfoque más

conservador. En última instancia, el objetivo del tratamiento de la pulpa expuesta
con un material de recubrimiento pulpar apropiado es promover el potencial
dentinógeno de las células pulpares. 25 Históricamente, se han utilizado muchos
materiales diferentes para estos procedimientos, incluido el vidrio modificado con
resina
64 Cohenca et al

cementos de ionómero, fosfatos tricálcicos, resinas hidrófilas e hidróxido de calcio.

El éxito de los diferentes materiales de recubrimiento pulpar se ha medido por el
grosor del puente dentinario, la morfología del puente dentinario, la intensidad de la
inflamación pulpar, la presencia de células de odontoblastos y la biocompatibilidad.
26

Históricamente, el material utilizado durante los procedimientos de recubrimiento

de la pulpa ha sido el hidróxido de calcio. El hidróxido de calcio se ha considerado el
patrón oro para el tapado de la pulpa; sin embargo, investigaciones anteriores han
demostrado que no es ideal para este procedimiento. Los opositores al hidróxido de
calcio para los procedimientos de encapsulado directo de la pulpa citan tres causas
principales de fracaso:
1. La porosidad del puente dentinario que se produce
2. El hidróxido de calcio se adhiere mal a la dentina
3. Incapacidad de proporcionar un sellado a largo plazo contra las microfugas26,27
La porosidad de este puente dentinario permite potencialmente la recolonización
de las bacterias, lo que lleva al fracaso de los procedimientos de recubrimiento
pulpar. 27 Otros estudios han informado de que el hidróxido de calcio causaba una
capa de necrosis del tejido pulpar cuando se utilizaba en procedimientos de
recubrimiento pulpar. 28
Otro material de recubrimiento de la pulpa recientemente desarrollado es el
agregado de trióxido mineral (MTA). Este material ha despertado mucho interés
debido a sus muchas aplicaciones. El MTA ha demostrado una frecuencia
significativamente mayor de formación de puentes dentinarios, una dentina más
gruesa y menos porosa y menos inflamación de la pulpa en comparación con el
hidróxido de calcio. 26,29-31 Investigaciones recientes han demostrado que el MTA,
cuando se coloca en contacto directo con las células de la pulpa dental humana, las
diferencia en células similares al odontoblasto. 32
No se vio ninguna capa de necrosis en la pulpa cuando se usó MTA para el
recubrimiento de la pulpa. 28 A nivel celular, se ha demostrado también que la MTA
induce el reclutamiento y la proliferación de células indiferenciadas para formar un
puente dentinario, al tiempo que reduce la inflamación en comparación con el
hidróxido de calcio. 26 Otro estudio demostró que la MTA hace que los neutrófilos
sean reclutados en el lugar de la lesión, lo que es importante en el proceso de
inflamación. 33 Nair y sus colegas34 también demostraron una disminución de la
inflamación cuando se utilizó la MTA en comparación con el hidróxido de calcio. A
nivel molecular, se ha demostrado que la MTA induce la secreción de factores
angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular, que desempeña
un papel importante en la curación. 6,32 Otros estudios han demostrado que la MTA
indujo a las células a segregar IL-8 e IL-1b. Se ha demostrado que la IL-1b induce la
síntesis de colágeno, lo que da lugar a una respuesta más organizada de la pulpa y
ayuda al proceso de curación. 35-37 Otros estudios realizados en modelos animales
han demostrado que la MTA reguló a la baja las citoquinas inflamatorias, como el
interferón-gamma, el CCL5 (también denominado regulado en la activación,
expresado por las células T normales y secretado [RANTES]) y la IL-1a38 , y suprimió
la proliferación de algunos microorganismos e inhibió la producción de ciertas
citoquinas TH1 y TH2. 39
Recientemente se ha introducido un nuevo material, BioAggregate (BA) (Innovative
Bio-
Ceramix, Vancouver, Columbia Británica, Canadá). BA es un cemento cerámico
blanco de nanopartículas con muchas aplicaciones diferentes, como el MTA. 40
Estudios han reportado que este mate- rial tiene niveles de citotoxicidad similares a
los del MTA41,42 De-Deus y sus colegas43 encontraron que el BA era tan
biocompatible como el MTA y otro estudio reportó que el BA up- rizó la expresión
 Terapia de pulpa 65
vital

génica del colágeno 1, la osteocalcina y la osteopontina en los osteo-blastos y la

diferenciación de los fibroblastos del ligamento periodontal humano en comparación
con el MTA. 44,45 El BA también ha demostrado tener actividad antimicótica y
antibacteriana. 46,47 Al igual que el MTA, este material indujo la secreción de IL-1b, IL-6 y
IL-848
.
66 Cohenca et al

Reacciones pulpares a los materiales de restauración basados en compuestos

Algunos de los materiales de restauración más comunes que se utilizan actualmente

son a base de resina. Aunque el uso de estos materiales es estéticamente atractivo
en los pacientes, conllevan el riesgo de efectos adversos locales y sistémicos. Los
riesgos potenciales son el daño directo a las células (citotoxicidad) y la inducción de
reacciones de hipersensibilidad de origen inmunológico. 49 Se ha demostrado que los
monómeros de la resina, como el metacrilato de 2-hidroxietilo (HEMA) y el
dimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA), influyen en la diferenciación de las células
de la pulpa humana en odontoblastos. 50 Los estudios han demostrado anteriormente
que el HEMA induce la apoptosis en diferentes tipos de células49 y también en las
células madre de la pulpa dental y en las células similares a los odontoblastos. La
apoptosis inducida por HEMA se ha relacionado con la disminución de los niveles de
glutatión intracelular y la producción de especies reactivas de oxígeno en las células.
51-55
A nivel molecular, se ha demostrado que el HEMA y el TEGDMA causan la
muerte/apoptosis celular en las células de la pulpa por la disminución de importantes
factores de transcripción, como el factor nuclear kB (NF-kB) y el aumento de las c-
Jun N-terminal kinasas (JNK). 56 NF-kB es el principal factor de transcripción que
participa en la regulación de una variedad de genes responsables de la
supervivencia de las células. 57,58 La actividad de la NF-kB está estrechamente
regulada por las citoquinas y otros reguladores externos. 59,60 El JNK pertenece a la
familia de las proteínas cinasas activadas por mitógenos que forman parte de un
grupo de cinasas de serina/treonina, que son responsables de la fosforilación y la
mediación de la transducción de señales de los estímulos extracelulares. Se cree
que la activación de JNK inhibe el crecimiento celular e induce la muerte celular. 61-64
Otros estudios han demostrado que el HEMA causa un aumento de la fosforilación
de las cinasas reguladas por señales extracelulares (ERK 1 y 2) y una disminución
de la fosforilación de la fosfocinasa B (p-AKT). 65,66 El espectro completo de señales
responsables de la inducción de la apoptosis en las células por el HEMA y el
TEGDMA aún no está establecido, pero implica varias vías diferentes. Es importante
conocer mejor los mecanismos de toxicidad de los materiales dentales para
comprender el potencial de estos materiales para causar efectos adversos para la
salud en un entorno clínico.
Conocer los antecedentes de la pulpa dental, los diversos tipos de células y sus
interacciones entre sí y con los diversos materiales dentales es importante porque
esto podría conducir en última instancia a mejores modalidades de tratamiento. De
ahí que la segunda parte de este examen se ocupe de los aspectos clínicos del
tratamiento de la dentición primaria y permanente.

DENTICIÓN PRIMARIA
Anterior
Cuando la caries o la preparación de los dientes se extienden a la cámara pulpar del
incisivo primario o del canino, primero se debe hacer una evaluación de la vitalidad
de la pulpa. Esto debe hacerse antes del procedimiento mediante una evaluación
radiográfica o mediante un examen directo de la pulpa y su color, textura y sangrado
durante el procedimiento. Si la pulpa no sangra en absoluto o sangra a nivel
hemorrágico, puede estar infectada más allá de la pulpa coronal, por lo que puede
ser necesario realizar una pulpectomía. En este caso, las pulpas coronal y radicular
deben ser removidas hasta el ápice del diente. La cámara pulpar radicular puede
llenarse con una pasta reabsorbible de óxido de zinc-eugenol o, preferiblemente,
hidróxido de calcio con yodoformo dentro de la pasta. La pasta se condensa en la
cámara pulpar radicular después de una cuidadosa extirpación de la pulpa, la
limpieza del canal y la irri- gación con solución salina. Generalmente, el hipoclorito
 Terapia de pulpa 67
vital

de sodio no se ha utilizado para limpiar los canales pulpares de los dientes

primarios. La cámara coronal debe llenarse con ionómero de vidrio o con ionómero
de vidrio modificado con resina. A continuación se restaura la corona con una
corona de acero inoxidable, una corona de tiras de material compuesto o una corona
preventiva de acero inoxidable con revestimiento de material compuesto disponible
en el mercado. Si hay signos de reabsorción temprana de la raíz externa, la
radiolucencia
68 Cohenca et al

más allá de los confines de la cámara pulpar relacionados con el diente u otros
signos de enfermedad, o de una estructura dental inadecuada para soportar una
restauración, puede ser necesario extraer el diente.

Molars
Cuando la caries o la preparación de los dientes se extienden a la pulpa coronal, y la
pulpa se considera vital (como se ha descrito anteriormente), se puede realizar una
pulpotomía. Toda la pulpa coronal se extrae de forma circunferencial con una gran
fresa redonda, tirando de la coronilla para despejar adecuadamente la cámara pulpar
y evitar que queden salientes o tejido pulpar en ella. Se evalúan los orificios
radiculares para determinar que la hemorragia puede controlarse sólo mediante
presión directa con un trozo de algodón húmedo durante un minuto o dos. Hay cierto
debate sobre si los orificios radiculares de pulpa restantes deben ser tratados más
adelante con un medicamento, como el formocresol o el sulfato férrico. La literatura
y la norma de cuidado es utilizar uno de estos agentes (no se discute en este
artículo debido a las limitaciones de longitud); sin embargo, parece haber un cambio
de dirección hacia el sellado completo de los orificios como objetivo primario. Es
probable que las recomendaciones que se hagan en el futuro exijan el sellado de los
orificios como objetivo principal. Los mejores agentes de sellado parecen ser el MTA
o el ionómero de vidrio. Por lo tanto, después de lograr la hemo-estasis en los
orificios de la pulpa radicular, y después de usar un medicamento (si se desea), los
orificios deben ser sellados con uno de estos agentes. A continuación, debe
utilizarse un material que selle aún más, como el ionómero de vidrio o el ionómero
de vidrio modificado con resina, para llenar la cámara de la pulpa coronal. Una
corona de acero inoxidable es la restauración de elección después de per- formar
una pulpotomía molar primaria. Si el tejido pulpar no es vital o la hemorragia no
puede controlarse a nivel del orificio, debe realizarse una pulpectomía. Los canales
deben limpiarse con cuidado pero sin instrumentarlos de manera significativa (las
raíces primarias son estrechas y curvadas y existe el riesgo de perforación o
extensión más allá del ápice). Los canales y la cámara pulpar deben rellenarse
(como se ha descrito anteriormente) para los dientes anteriores primarios. Luego se
utiliza una corona de acero inoxidable para restaurar el diente. Como en el caso d
e un diente anterior primario, cuando hay una enfermedad más allá de los confines
del diente relacionado con el diente, se debe considerar la posibilidad de una
extracción. El diente en sí, sin embargo, es el mejor mantenedor de espacio, y la
pérdida de espacio en la zona de los molares primarios es un problema importante a
largo plazo para los pacientes. Si existe la posibilidad de retener el diente en la boca
mediante una pulpectomía y una cuidadosa vigilancia del diente para reducir o
eliminar la infección local, mientras se espera a que salga un molar permanente (en
el caso de una segunda infección molar primaria), esta opción de tratamiento puede
realizarse con una cuidadosa vigilancia como tratamiento transitorio. Además de
mantener el diente, esta opción facilitará y hará que se tolere bien una banda y un
asa desde el molar permanente hasta el primer molar primario (en comparación con
el aparato de zapato distal).

LA DENTICIÓN PERMANENTE

La endodoncia se define como la rama de la odontología que se ocupa de la

morfología, fisiología y patología de la pulpa dental humana y los tejidos
perirradiculares. Sin embargo, el objetivo de la endodoncia ultimátum podría
definirse como la prevención y/o eliminación de la periodontitis apical. La causa de
la periodontitis apical son los metabolitos y subproductos tóxicos liberados por los
 Terapia de pulpa 69
vital

microorganismos dentro del canal y difundidos en los tejidos periapicales, que

provocan respuestas inflamatorias y resorción ósea. Así pues, en términos clínicos,
se requiere una pulpa infectada necrótica para que la periodontitis apical esté
presente. Por el contrario, si la pulpa es vital, debe haber pocas o ninguna bacteria
presente en el espacio de la pulpa de la raíz y, por lo tanto, la enfermedad
(periodontitis apical) no debe estar presente.
70 Cohenca et al

Por lo tanto, la preservación y el tratamiento de la pulpa vital son fundamentales

para la prevención de la periodontitis apical.

TERAPIA DE PULPA VITAL EN LOS DIENTES PERMANENTES

La terapia de pulpa vital tiene una alta tasa de éxito si se cumplen las siguientes
condiciones: (1) la pulpa no está inflamada, (2) la hemorragia está controlada
apropiadamente, (3) se aplica un material de tapado no tóxico, y (4) el material de
tapado y la restauración sellan las bacterias.

Terapia Pulpar Indirecta

El taponamiento indirecto de la pulpa se ha definido como un procedimiento en el
que se retiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en zonas profundas de la
preparación de la cavidad para evitar la exposición de la pulpa. A continuación se
coloca un medicamento sobre la dentina cariosa para estimular y fomentar la
recuperación de la pulpa.
Indicaciones

1. Pulpa vital
2. Hallazgos radiográficos normales
3. No hay antecedentes de dolor espontáneo, persistente o severo.
4. No hay necesidad de una restauración extensa o de una corona completa
Contraindicaciones

1. Antecedentes de dolor espontáneo o signos de pulpitis irreversible

2. Evidencia clínica o radiográfica de patología pulpar o perirradicular
3. Exposición caria
4. El diente requiere una restauración extensa o una corona completa
Técnica

1. Remover la suave y correosa estructura dental afectada por la caries hasta que la
consistencia de la dentina cambie o la exposición de la pulpa sea inminente.
2. Desinfecte la cavidad con hipoclorito de sodio al 2,5% durante al menos 1 minuto.
3. Coloca el hidróxido de calcio o el ionómero de vidrio directamente sobre la región
cariosa.
4. Coloca una restauración permanente.
En un estudio retrospectivo, Gruythuysen y sus colegas67 examinaron clínica y
radiográficamente la supervivencia de 3 años de los dientes tratados con terapia
pulpar indirecta por- formados entre 2000 y 2004. Tras la colocación de una capa de
ion- omer de vidrio modificado con resina como revestimiento sobre la dentina
cariada, los dientes fueron restaurados. El fracaso se definió como la presencia de
un síntoma clínico (dolor, hinchazón o fístula) o una anomalía radiológica en el
momento de la recuperación. La tasa de supervivencia fue del 96% para los molares
primarios (tiempo medio de supervivencia, 146 semanas) y del 93% para los dientes
permanentes (tiempo medio de supervivencia, 178 semanas). Este estudio muestra
que la terapia pulpar indirecta realizada en los dientes primarios y permanentes de
los pacientes jóvenes puede dar lugar a una alta tasa de supervivencia a 3 años. Sin
embargo, en otros estudios se había dado un menor prognatismo a la terapia pulpar
indirecta, especialmente en los dientes permanentes. Con el desarrollo de
materiales más biocompatibles con altas propiedades de sellado, estos dientes
podrían tener un mejor resultado con la terapia pulpar directa.

Terapia pulpar directa

 Terapia de pulpa 71
vital

El taponamiento directo de la pulpa se define como la colocación de un

medicamento en una pulpa que ha sido expuesta en el curso de la excavación de
las últimas porciones de caries dental profunda. El fundamento de este tratamiento
es el estímulo a las pulpas jóvenes y sanas para iniciar
72 Cohenca et al

un puente de dentina y una pared del lugar de exposición. Una buena regla empírica
limita el diámetro del lugar de exposición a menos de 1,5 mm.
Indicaciones

1. Dientes primarios y permanentes jóvenes expuestos mecánica o traumáticamente

2. No hay antecedentes de inflamación espontánea o irreversible de la pulpa
3. Pulpa vital
4. Hallazgos radiográficos normales
5. Hemorragia controlada
6. Tratamiento restaurador limitado
Contraindicaciones

1. Dolor espontáneo
2. Grandes exposiciones cariosas
3. Evidencia radiográfica de patología pulpar o perirradicular
4. Calcificaciones en la cámara pulpar
5. Hemorragia excesiva encontrada
6. Exposiciones con exudados purulentos o serosos
Técnica

1. Eliminar todas las caries periféricas antes de eliminar las caries más profundas.
2. Controla la hemorragia con una bolita de algodón estéril humedecida con solución
salina estéril.
3. Desinfecte la cavidad con hipoclorito de sodio al 2,5% durante al menos 1 minuto.
4. Coloca el hidróxido de calcio, MTA o BA directamente sobre el lugar de
exposición; no lo fuerces a entrar en la pulpa.
5. Cubrir el material de la tapa con ionómero de vidrio y restaurarlo
permanentemente.
Como se ha señalado anteriormente, hay varios materiales que se han probado y
comprobado para los procedimientos de encapsulado de la pulpa. Al considerar el
material de tapado, las pruebas actuales en la literatura han demostrado
consistentemente un mejor resultado al usar MTA. Aeinehchi y sus colegas68
compararon el uso de MTA e hidróxido de calcio en casos de taponamiento pulpar
directo utilizando 11 pares de terceros molares (pacientes de 20 a 25 años de edad)
con pulpas expuestas mecánicamente y taponadas con MTA o hidróxido de calcio,
cubiertas con óxido de zinc-eugenol y restauradas con amalgama. Los dientes
fueron extraídos y luego evaluados histológicamente a la semana y a los 2, 3, 4 y 6
meses. Las capas odontoblásticas aparecieron antes; se observó una menor
hiperemia, inflamación y necrosis; y los puentes dentales fueron más pronunciados
en los dientes tratados con MTA. En otro estudio clínico aleatorio, Nair y sus colegas
investigaron la respuesta pulpar al recubrimiento pulpar directo en dientes humanos
sanos con MTA frente al cemento de hidróxido de calcio (Dycal) como control. El
MTA fue clínicamente más fácil de usar como agente de recubrimiento pulpar directo
y dio lugar a menos inflamación pulpar y a una formación de barrera de tejido duro
más predecible que la de Dycal. Por lo tanto, el MTA o los productos equivalentes
deberían ser el material de elección para los procedimientos de recubrimiento pulpar
directo en lugar de los cementos de hidróxido de calcio de fraguado duro.
Desde una perspectiva clínica, el control de la hemorragia es crítico para
determinar el nivel de inflamación de la pulpa. En los casos de hemorragia
persistente, podría indicarse una pulpotomía parcial.

Pulpotomía parcial
 Terapia de pulpa 73
vital

Según el glosario de la Asociación Americana de Endodoncistas, la pulpotomía

parcial se define como la extracción de una pequeña porción de la pulpa coronal vital
como medio de
74 Cohenca et al

preservando el resto de los tejidos de la pulpa coronal y radicular69 para fomentar el

desarrollo fisiológico continuo y la formación del extremo de la raíz. En niños y
adultos jóvenes, los dientes con exposición pulpar traumática pueden ser tratados
con éxito (96%) con pulpa-potomía parcial e hidróxido de calcio. 70 El procedimiento
también se conoce como pulpotomía de Cvek. Cvek y sus colegas71 investigaron la
profundidad de las reacciones inflamatorias de las pulpas de los monos adultos
expuestos por fractura o preparación de la cavidad en diferentes intervalos de
tiempo y encontraron que la inflamación se extendía de 1,5 mm a 2 mm dentro de la
pulpa en la marca de 48 horas y sólo
0,8 mm a 2,2 mm después de una semana. Por lo tanto, para ser efectivo, el
hidróxido de calcio necesita estar en contacto con el tejido no inflamado ubicado
aproximadamente 2 mm de pulpa debajo del sitio de exposición. En 1987, Fuks y
sus colegas72 realizaron una pulpotomía parcial en 63 dientes con diferentes tipos y
severidad de lesiones traumáticas y demostraron una tasa de éxito del 94%. No se
encontraron correlaciones entre la curación y el tamaño de la exposición de la pulpa,
el tipo de trauma, el tiempo y el desarrollo de la raíz.

Indicaciones

1. Dientes primarios y permanentes cariosos o expuestos traumáticamente

2. La pulpa vital, que responde a las pruebas de sensibilidad
3. Hallazgos radiográficos normales
4. Hemorragia controlada
5. Limitado a un tratamiento restaurador moderado

Contraindicaciones

1. Dolor espontáneo
2. Evidencia radiográfica de patología pulpar o perirradicular
3. Calcificaciones en la cámara pulpar
4. Hemorragia excesiva encontrada
5. Exposiciones con exudados purulentos o serosos

Técnica

1. Accede al diente con una fresa de alta velocidad.

2. Usando una fresa redonda estéril y/o una cuchara afilada, ampute la pulpa coronal.
3. Limpia las paredes del canal con un algodón estéril humedecido.
4. Aplica presión con una bolita de algodón estéril húmeda en el muñón de la pulpa
para controlar la hemorragia.
5. Desinfectar la herida y la cavidad de la pulpa con gluconato de clorhexidina al 2%.
6. MTA, BA o hidróxido de calcio se coloca sobre el muñón de la pulpa con un grosor de
2-3 mm.

Terapia de pulpa vital en dientes inmaduros

En los casos de ápice abierto, el mantenimiento de la pulpa vital es esencial para el
desarrollo de la raíz y la maduración de todo el diente. Según el glosario de la
Asociación Americana de Endodoncistas, la apexogénesis se define como un
procedimiento de terapia pulpar vital per- formado para fomentar el desarrollo
fisiológico continuo y la formación del extremo de la raíz. El término se utiliza con
frecuencia para describir la terapia realizada para fomentar la continuación de este
proceso. El término, maturogénesis, fue introducido recientemente por Weisleder y
Benitez73 y se define como el desarrollo fisiológico de la raíz no restringido al
segmento apical. La deposición continua de la dentina se produce en toda la
longitud de la raíz, proporcionando una mayor fuerza y resistencia a la fractura.
 Terapia de pulpa 75
vital

Patel y Cohenca74 también presentaron un caso que demuestra el uso de la MTA

como material de recubrimiento pulpar directo con el propósito de una
maturogénesis continua de la raíz. El seguimiento clínico y radiográfico demostró
que una pulpa vital y una raíz fisiológica
76 Cohenca et al

desarrollo en comparación con el diente contralateral. La MTA puede ser

considerada como un material efectivo para la terapia de la pulpa vital, con el
objetivo de la maturogénesis.
Tratamiento de los dientes inmaduros no vitales
La apicalización se define como un método para inducir una barrera calcificada en
una raíz con un ápice abierto o el desarrollo apical continuo de una raíz
incompletamente formada en dientes con pulpa necrótica.

TÉCNICA CLÁSICA QUE UTILIZA EL HIDRÓXIDO DE CALCIO

1. Quitar el tejido pulpar necrótico a un nivel de 1 mm del foramen apical. El uso de
irrigación de presión negativa es muy recomendable para una desinfección
segura y adecuada.
2. Rellena el conducto radicular con hidróxido de calcio y sella el acceso.
3. Retirada cada 6 meses hasta que haya pruebas de una barrera apical. Este
proceso puede tomar entre 6 y 24 meses.
4. Verifique clínicamente la formación de la barrera antes de la obturación con
gutapercha.
Felippe y sus colegas75 evaluaron la influencia de la renovación de la pasta de
hidróxido de calcio en la apexificación y la curación periapical de los dientes en
perros con formación incompleta de la raíz y canales previamente contaminados. El
reemplazo de la pasta de hidróxido de calcio no era necesario para que se produjera
la apexificación; sin embargo, el reemplazo de la pasta de hidróxido de calcio redujo
significativamente la intensidad del proceso inflamatorio. En los dientes jóvenes e
inmaduros con raíces no desarrolladas y pulpa no vital, el tratamiento convencional
(apexificación) puede durar hasta 18 meses. Una planificación del tratamiento tan
prolongada puede causar una fractura de la raíz de la corona en la zona cervical
(paredes dentinarias finas y débiles), fugas coronales y recontaminación del espacio
del conducto radicular y de los túbulos dentinarios, falta de cumplimiento por parte
de los pacientes para acudir a varias citas, y la imposibilidad de proporcionar una
restauración estética y definitiva de la corona.

TÉCNICA ALTERNATIVA UTILIZANDO MTA

Los procedimientos de apexificación deben completarse inmediatamente después

de que se logre el control de la infección, permitiendo el fortalecimiento del tercio
cervical y proporcionando una inmediata restauración permanente y estética. En
2001 se sugirió el uso de la MTA como reemplazo de la apexificación a largo plazo
con hidróxido de calcio. 76 Se han utilizado varios procedimientos y materiales para
inducir la formación de una barrera en el extremo de la raíz. En 2001, Witherspoon y
Ham76 comunicaron resultados prometedores al utilizar MTA en el tratamiento de
apexación de 1 visita de dientes inmaduros con pulpa necrótica. Además, el uso de
un medicamento intracanal no es necesario cuando se utiliza la MTA como tapón
apical. En general, el desarrollo de las aplicaciones clínicas de la MTA ha
aumentado significativamente el resultado del tratamiento de la terapia vital y no
vital.

ENDODONCIA REGENERATIVA

El proceso de apexificación implica la formación de una barrera calcificada para un

diente con un ápice abierto. Sin embargo, incluso si se realiza con éxito, los
procedimientos de apexificación dejarán una raíz corta con paredes dentinales finas
con un alto riesgo de fractura de la raíz. 77 Las fracturas de la raíz suelen producirse
 Terapia de pulpa 77
vital

en el tercio cervical, y se ha demostrado que tienen una tasa de alrededor del 28 al

77%, dependiendo de la etapa de desarrollo de la raíz. 78
Los procedimientos endodónticos regenerativos se han descrito anteriormente
como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar las estructuras
dañadas, incluidas las estructuras de la dentina y las raíces, así como las células del
complejo pulpa-dentina. 79 Recientemente, los procedimientos de revascularización
pulpar para el tratamiento de dientes inmaduros con pulpas necróticas
78 Cohenca et al

y la periodontitis apical han recibido mucha atención como resultado de los

alentadores resultados observados en numerosos estudios in vitro e in vivo. 80,81 La
ventaja de los procedimientos de revascularización respecto de los de apexificación
es que permite una maduración continua de la raíz. 82
El procedimiento está indicado sólo para los dientes inmaduros que presentan
necrosis de la pulpa y periodontitis apical e implica la desinfección del canal y la
inducción de hemorragias intracraneales83 , que introducen células madre originadas en la
papila apical (SCAP). 84 La SCAP es una población recientemente descubierta y aislada
de células madre mesenquimales (CMM) que residen en la papila apical de dientes
incompletamente desarrollados. 84 Se cree que las SCAP se derivan de la papila dental y
ayudan a formar la dentina primaria para ayudar al desarrollo de las raíces. 85 El agregado
de trióxido
mineral (MTA) se coloca sobre el coágulo de sangre y se restaura la corona.
El proceso de revascularización es innovador en el sentido de que podría, en el
futuro, sustituir a tratamientos como la apexificación, ya que algunos informes han
demostrado que proporciona un mejor resultado. 86,87

RESUMEN

La terapia de pulpa vital para niños es simple y eficaz siempre que se haga una
evaluación adecuada de la situación y el tratamiento se realice de manera apropiada
con un estricto cumplimiento de la técnica adecuada.