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  • Modelo CERTIFICADO MEDICO DE MEDICINA

    Cargado por

    Hugo Y machado Cisneros
    1K vistas2 páginas
    Este certificado médico contiene información sobre un paciente, incluyendo su nombre, edad, sexo, dirección y ocupación. Un facultativo médico certifica que examinó al paciente y proporciona detalles sobre el diagnóstico, tratamiento y si el paciente puede o no regresar al trabajo dependiendo de si se trata de una enfermedad o un accidente. El facultativo firma y fecha el certificado.

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    Modelo 53-63

    Ministerio de Salud Publica


    Hospitales y Policlínicos
    CERTIFICADO MÉDICO DE MEDICINA
    DATOS DEL PACIENTE:
    1ER. APELLIDO: 2DO. APELLIDO: NOMBRE: EDAD: SEXO:
    Masc: Fem:

    VECINO DE: (CALLE No./CALLES, RPTO): MUNICIPIO:

    OCUPACIÓN ACTUAL: CENTRO DE TRABAJO: No. HISTORIA CLÍNICA:

    POR LA UNIDAD ASISTENCIAL:


    FACULTATIVO 1ER. APELLIDO: 2DO. APELLIDO: NOMBRE:

    FACULTATIVO QUE PRESTA ASISTENCIA EN: __________________________________________________________________


    CERTIFICO: QUE A LAS _______ M DEL DÍA: _____ DE ____________________
    HE EXAMINADO AL PACIENTE:

    DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________________________________________________

    TRATAMIENTO: ___________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________

    PUEDE SEGUIR TRABAJANDO

    RETORNO AL TRABAJO ESTA INCAPACITADO POR ______ DIAS DE CONFORMIDAD CON EL EXAMEN

    PRACTICADO ESTIMO QUE SE TRATA DE UN CASO DE ENFRMEDAD

    ACCIDENTE
    OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________

    Y PARA CONSTACIA DEBIDA EXPIRO EL PRESENTE EN _______________ A LOS _____ DIAS DEL MES DE ______________________

    ______________________
    FIRMA DEL FACULTATIVO
    DATOS DEL REGISTRO:
    NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA QUE REGISTRA): FIRMA: FECHA: No. DE ORDEN:

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