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Hospital La Primavera Receta Medica

Este documento contiene 4 formularios utilizados en el Hospital La Primavera: 1) Receta individual, 2) Hoja de triage, 3) Prescripción de incapacidad, 4) Datos del paciente. Los formularios recopilan información médica y de contacto de pacientes para consultas, recetas y certificados de incapacidad laboral.

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HOSPITAL LA PRIMAVERA Código: UR-FO-03

Dirección: AK 86 # 13ª 95 Versión: 1


Teléfono: 8987689
NIT: 456598789
RECETA INDIVIDUAL
Profesional: Ruth E Carrillo Rueda ESTA RECETA NO SE SURTIRÁ
Identificación: 1.097.654.565 Bogotá DESPUÉSDE LAS 72 HORAS DE
Registro Médico: 65678654 Ciudad: Bogotá SU EXPEDICIÓN

Nombre del paciente: __________________________ Teléfono: _____________________


Identificación: ______________________________ Dirección: _____________________
Edad: _____________________________________ Genero: _________________________
Fecha: _______________________________________ Cód. Dx: _______________________

FÓRMULA MÉDICA

_ ____________________________________
Firma del Médico

FAVOR TRAER SU RECETA MÉDICA EN LA PRÓXIMA CITA


HOJA DE TRIAGE Código: UR-FO-05
HOSPITAL LA PRIMAVERA Versión 1

Nombre del paciente: ______________________________________ Edad: __________________


Motivo de consulta: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Aspecto: Grave Inestable Tranquilo

Signos Vitales PA______________ FC____________FR____________T____________

Pulso Regular Irregular

Motivo de la consulta: ____________________________________________________________


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes Relevantes: _________________________________________________________


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

PRIORIDAD DEL TRIAGE

I II III IV V

__________________________
Nombre y Firma del médico
PRESCRIPCIÓN DE INCAPACIDAD

HOSPITAL LA PRIMAVERA Código: UR-FO-06


Dirección: AK 86 # 13ª 95 Versión: 1
Teléfono: 8987689
NIT: 456598789

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Identificación:
Teléfono: Edad:
Diagnóstico: Fecha de atención

Fecha de Inicio: Fecha Fin:


Número de Días: Prórroga:
Tipo de Generación: Tipo de Incapacidad:

Profesional: Ruth E Carrillo Rueda


Identificación: 1.097.654.565 Bogotá ______________________________
Registro Médico: 65678654 Ciudad: Bogotá FIRMA DEL MÉDICO

HOSPITAL LA PRIMAVERA Dirección: AK 86 # 13ª 95 Teléfono:
HOJA DE TRIAGE HOSPITAL LA PRIMAVERA Código: UR-FO-05
PRESCRIPCIÓN DE INCAPACIDAD HOSPITAL LA PRIMAVERA Dirección: AK 86 # 13ª 95

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