INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

LUGAR:___________________________________________FECHA:_________________________________HORA:________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________________________________________________________________________

EDAD:__________SEXO:___________NÚMERO DE EXPEDIENTE:________________________________________________________________________

SERVICIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y
SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO AL INGRESO POR PRIMERA VEZ A CUALQUIER SERVICIO DEL HOSPITAL:

________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

YO________________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL

MOTIVO POR EL CUAL VOY A SER ATENDIDO EN ESTE HOSPITAL, CONCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN
OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE LOS ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, REHABILITATORIOS Y
PALIATIVOS SE EFECTÚEN; ASI MISMO PARA REALIZAR LA ATENCIÓN DE LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DE LA ATENCIÓN, CON
BASE EN LOS PRINCIPIOS DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE EJERCE EL PERSONAL DE SALUD.
EN LA CONSIDERACIÓN DE QUE CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUE IMPLIQUE UN RIESGO PARA MI ESTADO DE SALUD, DEBERÁ DE SERME
INFORMADO Y CONSULTADA MI AUTORIZACIÓN POR ESCRITO PREVIAMENTE.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO
TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD.
CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E
INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE
NO LO PERMITA.

_______________________________________ ________________________________________________

TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/009/2017

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.
 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.

 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL

DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.

 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.

 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL

PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.

 EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL

ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.

 LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS

VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)

 LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;

YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
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HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA
DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PROPUESTO:________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:_______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y

ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS
QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN
PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO,
CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE
ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA
UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA
LICENCIATURA EN MEDICINA.

__________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).

_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/010/2017

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.

 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL

DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.

 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.

 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL

PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.

 EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL

ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.

 LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS

VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)

 LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;

YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
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LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIOLOGÍA

LUGAR____________________________________________________ FECHA___________________HORA___________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________________________________
EDAD : ____________ SEXO : _____________ NÚMERO DE EXPEDIENTE:____________________________________________________

SERVICIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE: _______________________________________________________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).
____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO, CEDULA CLAVE Y FIRMA DEL MEDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA
ESTA INFORMACION Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO:

____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO CÉDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y CIE:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ANESTESIA PROPUESTA: ______________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN: _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS: ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS: ___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJOS ANESTÉSICOS: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
YO, O REPRESENTANTE LEGAL___________________________________________________DE_____________AÑOS DE EDAD,
RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO(A) DE LOS BENEFICIOS,
RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SER ME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE
DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI AUTORIZACIÓN PARA QUE SE REALICE EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO ADECUADO,ASÍ
COMO PARA QUE SE ATIENDAN LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO ANESTÉSICO AUTORIZADO, ASÍ MISMO
ACEPTO SER ATENDIDO POR EL PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIEN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO
TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS APLICABLES (NOM 004-SSA3-2912 Y PROY-
NOM-033-SSA3-2013,

____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL
(EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA)

________________________________________ ___________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRECOMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRECOMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/011 /2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNOSTICAS O TERAPEUTICAS SUGERIDAS POR SUS MEDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSION DE
LA INFORMACION EN CUANTO LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACION MISMA DEL ACTO MEDICO, BASADO EN EL
DRECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMIA O AUTODETERMINACION.
 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL ACTO
MEDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCION MEDICA, REFRENDARLA CONFIANZA EN
LA RELACION MEDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASI COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS
LEGALES.
 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERA RECABAR POR EL MEDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCION EN CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS Y HOSPITALIZACION.
 EL CONSENTIMIENTO ESPECIFICO DEBERA DE RECABARSE POR EL MEDICO TRATANTE ANTES DEL ACTO
MEDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS, TERAPEUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCION.
 LOS EVENTO MINIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGIA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMIA, DONACION DE ORGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACION CLINICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACION, NECROPSIA HOSPITALARIA Y
LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS VÁLIDAMENTE

INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51 BIS.2 .EL
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS
80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-
2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONESY AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MEDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACION DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARAN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLINICO. (ARTICULO
81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS.)
 LA NO OBTENCION POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESION A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE; YA
QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACION, EL CUAL ENTRAÑA
UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA
PUDIENDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONACIÓN AUTÓLOGA POR DEPÓSITO

PREVIO

LUGAR: _______________________________ FECHA________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE/DONADOR_________________________________________________________________________________
EDAD: __________ GÉNERO____________________ NO. DE EXPEDIENTE__________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ÉSTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE PROPORCIONA AL PACIENTE/DONADOR ESTA
INFORMACION Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO (DONACIÓN
AUTOLOGA POR DEPOSITO PREVIO).

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CÉDULA PROFESIONAL FIRMA

BENEFICIOS: HAY MENOR RIESGO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (SIDA, HEPATITIS, ENFERMEDAD DE
CHAGAS) Y DE REACCIONES ADVERSAS (EJ: REACCIÓN FEBRIL, HEMOLÍTICA, ETC). SE ASEGURA LA COMPATIBILIDAD
INMUNOLÓGICA.
RIESGOS Y PROBABLES COMPLICACIONES: DOLOR EN EL SITIO DE PUNCIÓN, HEMATOMAS, REACCIONES VAGALES INCLUYEN:
PALIDEZ, DEBILIDAD, ANSIEDAD, SUDORACIÓN, ALTERACIÓN EN EL RITMO RESPIRATORIO, NÁUSEA, VÓMITO, HIPOTENSIÓN Y
BRADICARDIA, PÉRDIDA BRUSCA Y TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA, MOVIMIENTOS CLÓNICOS DE LAS EXTREMIDADES.
COMPLICACIONES POR PUNCIÓN ARTERIAL (PSEUDOANEURISMAS, FÍSTULA ARTERIOVENOSA Y SÍNDROME
COMPARTIMENTAL).

YO, (O REPRESENTANTE LEGAL) _____________________________________ DE _____ AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE

SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE ME HA SIDO INDICADO POR MI MEDICO TRATANTE. HE SIDO ENTERADO
DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS Y PROBABLES COMPLICACIONES. SIN EMBARGO, CONCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO,
DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACION Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUE EL PROCEDIMIENTO DESCRITO.
DOY TAMBIEN LA AUTORIZACION PARA QUE SE ATIENDAN LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO
AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD. ASI MISMO
ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIEN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL
MEDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PROYECTO DE NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS
PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA
LICENCIATURA EN MEDICINA.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE/DONADOR O SU REPRESENTANTE LEGAL.

TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

UCySAM/F/012 /2017

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
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DONACIÓN AUTÓLOGA POR DEPÓSITO PREVIO

AUTÓLOGA
I.- FECHA DE ELABORACION DE ESTA POR DEPÓSITO PREVIO
SOLICITUD____________________________________________________________________

II.- DATOS DEL MEDICO RESPONSABLE DE SOLICITAR EL PROCEDIMIENTO:

Nombre Completo_______________________________ Cédula Profesional_________________ Clave_______ Firma_______________

III.- FECHA PROGRAMADA PARA LA CIRUGÍA________________________________________________________________________

IV.- DIAGNÓSTICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN PLANEADA:

V.- NUMERO DE UNIDADES REQUERIDAS: __________________________________________________________________________

VI.- DATOS DEL PACIENTE:

Nombre completo ________________________________________ Edad_________ Expediente__________________________________

Notas importantes:
1.- Son responsabilidades del médico tratante la indicación para la ejecución del procedimiento de donación autóloga y la supervisión de la
transfusión de la sangre autóloga.
2.- El médico tratante deberá indicar diagnóstico y tipo de intervención planeada, número de unidades requeridas y fecha de la intervención.
3.- El médico tratante deberá dar aviso oportuno al banco de sangre en caso de diferimiento o suspensión de la cirugía, o bien de que la
cirugía ya se efectuó y no se requirió la sangre.
4.- El personal médico del Banco de Sangre encargado de la valoración de donadores recabará la firma de consentimiento autorizado del
donador y supervisará la adecuada conservación de las unidades de sangre, dentro del propio banco de sangre
5.- El personal médico del Banco de Sangre encargado de la valoración a donadores, evaluará la aptitud del paciente para tolerar el
procedimiento, en coordinación con el médico tratante, y de ser necesario solicitará a éste último opinión escrita de médicos interconsultantes.
6.- Los candidatos a donación autóloga serán seleccionados por el personal médico del Banco de Sangre conforme a los criterios establecidos
en la NOM- 253-SSA1-2012.
7.- Las unidades recolectadas solo podrán ser transfundidas al mismo donante; en caso de que éste no las llegara a requerir, se les dará
destino final.
8.- El intervalo mínimo entre la última extracción de sangre y la fecha programada para la cirugía deberá ser de 72 horas.
9.- Cualquier unidad de sangre con resultado reactivo en las pruebas de detección de los agentes transmisibles por transfusión, se le dará
destino fina

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
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TRABAJADORES
DEL ESTADO
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LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA PACIENTES QUE REQUIEREN SUJECIÓN

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_____________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:____________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_______________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CEDULA PROFESIONAL, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA AL FAMILIAR ESTA
INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:______________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS:________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS:__________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y

ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS
ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y
POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO
AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN (PROY-NOM-033-SSA3-2013). LEY GENERAL DE SALUD CAPÍTULO VII SALUD
MENTAL. ARTÍCULO 74 BIS, 75 ,77).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO
PERMITA).

_______________________________________ ___________________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/013/2017

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE
LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.

 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL

DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.

 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL ACTO
MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA CONFIANZA EN
LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS
LEGALES.

 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL

PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.

 EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL

ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.

 LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA HOSPITALARIA Y
LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS VÁLIDAMENTE

INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51 BIS.2 .EL
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS
80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-
2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO. (ARTÍCULO
81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.)

 LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE; YA

QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL ENTRAÑA
UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA
PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
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TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADOESPECIAL PARA NEGACIÓN A LA LACTANCIA MATERNA

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :______________________________________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DE LA PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU
FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

DIAGNÓSTICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LA NEGACIÓN A LA LACTANCIA MATERNA:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE LA LACTANCIA MATERNA:_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

YO___________________________________________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y

ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE ME PROPONEN, ESTOY ENTERADA DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS
ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO Y POR DECISIÓN PROPIA, CON BASE EN EL
PRINCIPIO DE LIBERTAD Y AUTONOMÍA REHUSO LA LACTANCIA MATERNA. ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDA POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN
ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-
NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS
CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).

_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.

 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL

DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.

 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.

 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL

PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.

 EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL

ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.

 LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS

VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)

 LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;

YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA PACIENTES QUE REQUIEREN

INMUNOSUPRESIÓN EN TRASPLANTE DE CORNEA

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA
DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:_______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y

ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS
QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN
PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO,
CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE
ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA
UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA
LICENCIATURA EN MEDICINA.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).

_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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 EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.

 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL

DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.

 LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.

 EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL

PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.

 EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL

ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.

 LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.

 LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS

VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

 EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)

 LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;

YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA AUTORIZACIÓN DE INCINERACIÓN DE

MIEMBRO(S) PÉLVICO(S) O TORACICOS

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________

NOMBREDELPACIENTE:____________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DECAMA)_______________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU
FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, AL CUAL ME O LE AMPUTARON

PARCIALMENTE O TOTALMENTE UN MIEMBRO PÉLVICO Y/O TORACICO EN ESTA UNIDAD, POR LO QUE EN APEGO A TODAS LAS DISPOSICIONES Y
REGLAMENTOS DE LA INSTITUCIÓN, ME COMPROMETO EN CASO DE QUE ASI SEA NUESTRA VOLUNTAD, RECOGER EL MIEMBRO AMPUTADO SI ( ) NO ( )
(48 HORAS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN), DE ACUERDO A LA NOM -087-ECOL-SSA1-2002 EN EL PASO 3 DEL ALMACENAMIENTO TEMPORAL (SE ESTABLECE
QUE LOS TIEMPOS MÁXIMOS DE ALMACENAMIENTO, DE ACUERDO AL TIPO DE UNIDAD MEDICA SERÁ DE 7 DÍAS)

DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA AUTORIZO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL
PERSONAL DE SALUD; PARA QUE EL MIEMBRO AMPUTADO PARCIAL O TOTAL SEA MANEJADO POR EL SERVICIO DE PATOLOGÍA PARA SU ESTUDIO E
INCINERACIÓN DENTRO DE LOS SIETE DÍAS SIGUIENTES DE LA FECHA DE INTERVENCIÓN

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO
PERMITA).

_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN. REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL
ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS,
 FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN.

 REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE CONTROL SANITARIO DE LA DISPOSICIÓN DE

ORGANOS, TEJIDOS Y CADAVERES DE SERES HUMANOS
 CAPITULO I
 DISPOSICIONES GENERALES
 ARTICULO 7O.- SERÁN CONSIDERADOS DESTINOS FINALES DE ÓRGANOS, TEJIDOS, PRODUCTOS Y DE CADÁVERES
DE SERES HUMANOS:
 I.- LA INHUMACIÓN;
 II.- LA INCINERACIÓN:
 III.- LA INCLUSIÓN EN ACRÍLICO Y OTRAS SUBSTANCIAS PLÁSTICAS;
 IV.- LA CONSERVACIÓN PERMANENTE MEDIANTE TRATAMIENTO A BASE DE PARAFINA;
 V.- LA CONSERVACIÓN PERMANENTE DE ESQUELETOS CON FINES DE DOCENCIA;
 VI.- EL EMBALSAMAMIENTO PERMANENTE CON FINES ANÁLOGOS A LOS DE LA FRACCIÓN ANTERIOR;
 VII.- LA CONSERVACIÓN PERMANENTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS MEDIANTE SUBSTANCIAS FIJADORAS PARA FINES
DE DOCENCIA, Y
 VIII.- LOS DEMÁS QUE TENGA COMO FIN LA CONSERVACIÓN O DESINTEGRACIÓN, EN CONDICIONES SANITARIAS, QUE
AUTORICE LA SECRETARÍA.

 LEY GENERAL DE SALUD

 CAPITULO V
 CADÁVERES
 ARTICULO 87.- LOS CADÁVERES O PARTES DE LOS MISMOS QUE NO PUEDAN SEGUIR SIENDO UTILIZADOS PARA
INVESTIGACIÓN O DOCENCIA, SERÁN INCINERADOS O CONSERVADOS. DANDO AVISO A LA AUTORIDAD SANITARIA
COMPETENTE. LOS TRÁMITES Y GASTOS QUE SE ORIGINEN SERÁN A CARGO DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
DISPONENTES.

 ARTICULO 314. PARA EFECTOS DE ESTE TÍTULO SE ENTIENDE POR:

 CÉLULAS GERMINALES, A LAS CÉLULAS REPRODUCTORAS MASCULINAS Y FEMENINAS CAPACES DE DAR ORIGEN A
UN EMBRIÓN;
 CADÁVER, AL CUERPO HUMANO EN EL QUE SE HAYA COMPROBADO LA PÉRDIDA DE LA VIDA;
 COMPONENTES, A LOS ÓRGANOS, LOS TEJIDOS, LAS CÉLULAS Y SUSTANCIAS QUE FORMAN EL CUERPO HUMANO,
CON EXCEPCIÓN DE LOS PRODUCTOS;
 COMPONENTES SANGUÍNEOS, A LOS ELEMENTOS DE LA SANGRE Y DEMÁS SUSTANCIAS QUE LA CONFORMAN;
 DESTINO FINAL, A LA CONSERVACIÓN PERMANENTE, INHUMACIÓN, INCINERACIÓN, DESINTEGRACIÓN E
INACTIVACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS, CÉLULAS Y DERIVADOS, PRODUCTOS Y CADÁVERES DE SERES HUMANOS,
INCLUYENDO LOS DE EMBRIONES Y FETOS, EN CONDICIONES SANITARIAS PERMITIDAS POR ESTA LEY Y DEMÁS
DISPOSICIONES APLICABLES.

 ARTICULO 342. CUALQUIER ÓRGANO O TEJIDO QUE HAYA SIDO EXTRAÍDO, DESPRENDIDO O SECCIONADO POR
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, ACCIDENTE O HECHO ILÍCITO Y QUE SANITARIAMENTE CONSTITUYA UN DESHECHO,
DEBERÁ SER MANEJADO EN CONDICIONES HIGIÉNICAS Y SU DESTINO FINAL SE HARÁ CONFORME A LAS
DISPOSICIONES GENERALES APLICABLES, SALVO QUE SE REQUIERA PARA FINES TERAPÉUTICOS, DE DOCENCIA O
DE INVESTIGACIÓN, EN CUYO CASO LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PODRÁN DISPONER DE ELLOS O
REMITIRLOS A INSTITUCIONES DOCENTES AUTORIZADAS POR LA SECRETARÍA DE SALUD, EN LOS TÉRMINOS DE
ESTA LEY Y DEMÁS DISPOSICIONES GENERALES APLICABLES.

 NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCIÓN AMBIENTAL - SALUD AMBIENTAL - RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-

INFECCIOSOS - CLASIFICACIÓN Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO.

 NOM-015-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES EN SUS NUMERALES:

 11.11.4.1 LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA O LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, PUEDE CONDUCIR A
ULCERACIÓN, INFECCIÓN Y GANGRENA DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA AUTORIZACIÓN Y MANEJO DE FETOS

LUGAR________________________________________________FECHA______________________HORA_____________

NOMBRE DEL PACIENTE_______________________________________________________________________________

EDAD________SEXO______NÚMERO DE EXPEDIENTE______________________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE_____________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA________ URGENCIAS (No. Cama) _______ HOSPITALIZACIÓN (No. Cama ) ________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( )

NOMBRE COMPLETO, CEDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE PROPORCIONA AL PACIENTE ESTA
INFORMACION Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO:

_________________________________________ ____________________ ___________ ___________________

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

LOS QUE SUCRIBIMOS (PADRE, MADRE O REPRESENTANTE LEGAL DEL PRODUCTO RECIEN NACIDO)
_________________________________________DE __________SDG. ESTOY ENTERADO DE QUE SI MI EMBRION O
FETO PESA MAS DE 100 GRS. SOLICITARE SU RECUPERACION EN LAS PRIMERAS 48 HORAS POSTERIORES AL
PROCEDIMIENTO MEDICO QUE SE ME REALIZO, DE NO SUCEDER ASI, ESTOY ENTERADO Y ACEPTO QUE SEA
PUESTO A DISPOSICION DE LA AGENCIA DEL MINISTERIO PUBLICO PARA SU MANEJO, DE ACUERDO A LA LEY
GENERAL DE SALUD EN EL ART. 348., NOM- 087-ECOL-SSA1-2002 PROTECCIÓN AMBIENTAL- SALUD AMBIENTAL-
RESIDUOS PELIGROSOS-BIOLÓGICO-INFECCIOSOS PUNTO 6.3.3 DEL ALMACENAMIENTO TEMPORAL. (SE
ESTABLECE QUE LOS TIEMPOS MAXIMOS DE ALMACENAMIENTO DE ACUERDO AL TIPO DE UNIDAD MEDICA SERA
DE 7 DIAS )

ASI MISMO AUTORIZO SI ( ) NO ( ) PARA QUE EL PRODUCTO SEA ESTUDIADO POR EL SERVICIO DE PATOLOGIA
Y POSTERIORMENTE SOLICITAR SU RECUPERACION EN LAS PRIMERAS 48 HORAS.

RECONOZCO QUE SE ME EXPLICO Y ENTENDI EL PROCEDIMIENTO.

_____________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O
EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).

________________________________________ __________________________________________________
TESTICO 1 NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2 NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/017/2017

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 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN. REALIZADO POR UNA PERSONA
COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS
SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN.

 MARCO LEGAL

 LEY GENERAL DE SALUD:

 ART. 313.- “COMPETE A LA SECRETARÍA DE SALUD:

 FRACCIÓN II.- LA REGULACIÓN Y EL CONTROL SANITARIO SOBRE CADÁVERES

 ART. 314.- PARA EFECTOS DE ESTE TÍTULO SE ENTIENDE POR:

 II.- CADÁVER: AL CUERPO HUMANO EN EL QUE SE HAYA COMPROBADO LA PÉRDIDA DE LA VIDA
 V.- DESTINO FINAL, A LA CONSERVACIÓN PERMANENTE, INHUMACIÓN, INCINERACIÓN,
DESINTEGRACIÓN E INACTIVACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS CÉLULAS Y DERIVADOS, PRODUCTOS Y
CADÁVERES DE SERES HUMANOS, INCLUYENDO LOS DE EMBRIONES Y FETOS, EN CONDICIONES
SANITARIAS PERMITIDAS POR ESTA LEY Y DEMÁS DISPOSICIONES APLICABLES.
 VI.- DISPONENTE A AQUÉL QUE CONFORME A LOS TÉRMINOS DE LA LEY LE CORRESPONDE DECIDIR
SOBRE SU CUERPO O CUALQUIERA DE LOS COMPONENTES EN VIDA Y PARA DESPUÉS DE SU
MUERTE.
 VIII.- EMBRIÓN, AL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN A PARTIR DE ÉSTE Y HASTA EL TÉRMINO DE LA
DUODÉCIMA SEMANA GESTACIONAL.
 IX.- FETO, AL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN A PARTIR DE LA DECIMOTERCERA SEMANA DE EDAD
GESTACIONAL, HASTA LA EXPULSIÓN DEL SENO MATERNO.
 XI.- PRODUCTO, A TODO TEJIDO O SUSTANCIA EXTRUIDA, EXCRETADA O EXPELIDA DEL CUERPO
HUMANO COMO RESULTANTE DE PROCESOS FISIOLÓGICOS NORMALES. SERÁN CONSIDERADOS
PRODUCTOS, PARA EFECTOS DE ESTE TÍTULO, LA PLACENTA Y LOS ANEXOS DE LA PIEL

 ART. 318.- PARA EL CONTROL SANITARIO DE LOS PRODUCTOS Y DE LA DISPOSICIÓN DEL EMBRIÓN
Y DE LAS CÉLULAS GERMINALES, SE ESTARÁ A LO DISPUESTO EN ESTA LEY, EN LO QUE RESULTE
APLICABLE, Y EN LAS DEMÁS DISPOSICIONES GENERALES QUE AL EFECTO SE EXPIDAN.

 ART. 346.- LOS CADÁVERES NO PUEDEN SER OBJETO DE PROPIEDAD Y SIEMPRE SERÁN TRATADOS
CON RESPETO, DIGNIDAD Y CONSIDERACIÓN.

 ART. 348.- LA INHUMACIÓN O INCINERACIÓN DE CADÁVERES SÓLO PODRÁ REALIZARSE CON LA

AUTORIZACIÓN DEL OFICIAL DEL REGISTRO CIVIL QUE CORRESPONDA, QUIEN EXIGIRÁ LA
PRESENTACIÓN DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN.
 LOS CADÁVERES DEBERÁN INHUMARSE, INCINERARSE O EMBALSAMARSE DENTRO DE LAS
CUARENTA Y OCHO HORAS SIGUIENTES A LA MUERTE.

 ART. 350 BIS 6.- SÓLO PODRÁ DARSE DESTINO FINAL A UN FETO PREVIA EXPEDICIÓN DEL
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL.
 EN EL CASO DE QUE EL CADÁVER DEL FETO NO SEA RECLAMADO DENTRO DEL TÉRMINO QUE
SEÑALA EL ARTÍCULO 348 DE ESTA LEY, DEBERÁ DÁRSELE DESTINO FINAL.

 ART. 388.- PARA LOS EFECTOS DE ESTA LEY, SE ENTIENDE POR CERTIFICADO LA CONSTANCIA
EXPEDIDA EN LOS TÉRMINOS QUE ESTABLEZCAN LAS AUTORIDADES SANITARIAS COMPETENTES,
PARA LA COMPROBACIÓN O INFORMACIÓN DE DETERMINADOS HECHOS.

 ART. 389.- PARA FINES SANITARIOS SE EXTENDERÁ LOS SIGUIENTES CERTIFICADOS:

 FR. III.- DE MUERTE FETAL.

 ART. 391.- LOS CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL SERÁN EXPEDIDOS, UNA VEZ
COMPROBADO EL FALLECIMIENTO Y DETERMINADAS SUS CAUSAS, POR PROFESIONALES DE LA
MEDICINA O PERSONAS AUTORIZADAS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE.

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
 INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995

CARTA DE CONSENTIMIENTO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMADO ESPECIAL PARAESPECÍFICO
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS

LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________________________________________________________________________________________

EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________

SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:____________________________________________________________________________________________________

CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).

NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA
DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

FOTOGRÁFIAS QUE SERÁN TOMADAS:__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y

ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE. DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SEAN TOMADAS LAS
FOTOGRAFIAS CON FINES DE DOCENCIA, INVESTIGACIÓN O PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS EN LA CONSIDERACIÓN QUE NO SERÁ CONOCIDA MI
IDENTIDAD

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO
PERMITA).

_______________________________________ __________________________________________

TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

UCySAM/F/018 /2017

Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
 REGLAMENTO DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES
 CAPÍTULO I
 DISPOSICIONES GENERALES
 ARTÍCULO 3. EL PRESENTE REGLAMENTO SERÁ DE APLICACIÓN AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES QUE OBREN
EN SOPORTES FÍSICOS O ELECTRÓNICOS, QUE HAGAN POSIBLE EL ACCESO A LOS DATOS PERSONALES CON ARREGLO
A CRITERIOS DETERMINADOS, CON INDEPENDENCIA DE LA FORMA O MODALIDAD DE SU CREACIÓN, TIPO DE SOPORTE,
PROCESAMIENTO, ALMACENAMIENTO Y ORGANIZACIÓN.
 NO SE APLICARÁN LAS DISPOSICIONES DEL PRESENTE REGLAMENTO CUANDO PARA ACCEDER A LOS DATOS
PERSONALES, SE REQUIERAN PLAZOS O ACTIVIDADES DESPROPORCIONADAS.
 EN TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 3, FRACCIÓN V DE LA LEY, LOS DATOS PERSONALES PODRÁN ESTAR EXPRESADOS EN
FORMA NUMÉRICA, ALFABÉTICA, GRÁFICA, FOTOGRÁFICA, ACÚSTICA O DE CUALQUIER OTRO TIPO, CONCERNIENTE A
UNA PERSONA FÍSICA IDENTIFICADA O PERSONA FÍSICA IDENTIFICABLE.

 CAPÍTULO Il
 DE LOS PRINCIPIOS DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
 SECCIÓN I
 PRINCIPIOS DE PROTECCIÓN DE DATOS
 ARTÍCULO 9. DE ACUERDO CON LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 6 DE LA LEY, LOS RESPONSABLES DEBEN CUMPLIR CON
LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS RECTORES DE LA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES:
 LICITUD;
 Il. CONSENTIMIENTO;
 Ill. INFORMACIÓN;
 IV. CALIDAD;
 V. FINALIDAD;
 Vl. LEALTAD;
 Vll. PROPORCIONALIDAD, Y
 VllI. RESPONSABILIDAD.
 ASIMISMO, EL RESPONSABLE DEBERÁ OBSERVAR LOS DEBERES DE SEGURIDAD CONFIDENCIALIDAD A QUE SE
REFIEREN LOS ARTÍCULOS 19 Y 21 DE LA LEY.
 PRINCIPIO DE CONSENTIMIENTO
 ARTÍCULO 11. EL RESPONSABLE DEBERÁ OBTENER EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS
PERSONALES, A MENOS QUE NO SEA EXIGIBLE CON ARREGLO A LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 10 DE LA LEY. LA
SOLICITUD DEL CONSENTIMIENTO DEBERÁ IR REFERIDA A UNA FINALIDAD O FINALIDADES DETERMINADAS, PREVISTAS
EN EL AVISO DE PRIVACIDAD.
 CARACTERÍSTICAS DEL CONSENTIMIENTO
 ARTÍCULO 12. LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO TÁCITO O EXPRESO DEBERÁ SER:
 LIBRE: SIN QUE MEDIE ERROR, MALA FE, VIOLENCIA O DOLO, QUE PUEDAN AFECTAR LA MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD
DEL TITULAR;
 ll. ESPECÍFICA: REFERIDA A UNA O VARIAS FINALIDADES DETERMINADAS QUE JUSTIFIQUEN EL TRATAMIENTO, Y
 Ill. INFORMADA: QUE EL TITULAR TENGA CONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRIVACIDAD PREVIO AL TRATAMIENTO A QUE
SERÁN SOMETIDOS SUS DATOS PERSONALES Y LAS CONSECUENCIAS DE OTORGAR SU CONSENTIMIENTO.
 EL CONSENTIMIENTO EXPRESO TAMBIÉN DEBERÁ SER INEQUÍVOCO, ES DECIR, QUE EXISTAN ELEMENTOS QUE DE
MANERA INDUBITABLE DEMUESTREN SU OTORGAMIENTO.
 ARTÍCULO 23. EL RESPONSABLE DEBERÁ DAR A CONOCER AL TITULAR LA INFORMACIÓN RELATIVA A LA EXISTENCIA Y
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO A QUE SERÁN SOMETIDOS SUS DATOS PERSONALES A TRAVÉS
DEL AVISO DE PRIVACIDAD, DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN LA LEY Y EL PRESENTE REGLAMENTO
 NOM-004-SSA3- 2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
 NUMERAL 5.5 PARA EFECTOS DE MANEJO DE INFORMACIÓN, BAJO LOS PRINCIPIOS SEÑALADOS EN EL NUMERAL
ANTERIOR, DENTRO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO SE DEBERÁ TOMAR EN CUENTA LO SIGUIENTE:
 LOS DATOS PERSONALES CONTENIDOS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO, QUE POSIBILITEN LA IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE, EN TÉRMINOS DE LOS PRINCIPIOS CIENTÍFICOS Y ÉTICOS QUE ORIENTAN LA PRÁCTICA MÉDICA, NO DEBERÁN
SER DIVULGADOS O DADOS A CONOCER.
 CUANDO SE TRATE DE LA PUBLICACIÓN O DIVULGACIÓN DE DATOS PERSONALES CONTENIDOS EN EL EXPEDIENTE
CLÍNICO, PARA EFECTOS DE LITERATURA MÉDICA, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN O FOTOGRAFÍAS, QUE POSIBILITEN LA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, SE REQUERIRÁ LA AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL MISMO, EN CUYO CASO, SE ADOPTARÁN
LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA QUE ÉSTE NO PUEDA SER IDENTIFICADO.
 5.5.1 DATOS PROPORCIONADOS AL PERSONAL DE SALUD, POR EL PACIENTE O POR TERCEROS, MISMOS QUE, DEBIDO A
QUE SON DATOS PERSONALES SON MOTIVO DE CONFIDENCIALIDAD, EN TÉRMINOS DEL SECRETO MÉDICO PROFESIONAL
Y DEMÁS DISPOSICIONES JURÍDICAS QUE RESULTEN APLICABLES. UNICAMENTE PODRÁN SER PROPORCIONADOS A
TERCEROS CUANDO MEDIE LA SOLICITUD ESCRITA DEL PACIENTE, EL TUTOR, REPRESENTANTE LEGAL O DE UN MÉDICO
DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR EL PACIENTE, EL TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL.

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