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    Este documento es un formato de referencia para pacientes de la Fundación Best A.C. que recopila datos personales del paciente como nombre, sexo, edad y diagnóstico, así como datos del médico remitente como nombre, cédula profesional y consultorio. También incluye resumen clínico, diagnóstico de referencia, terapéutica empleada y motivo de la referencia del paciente a otro servicio o unidad.

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    FUNDACION BEST A.C.

    FORMATO DE REFERENCIA

    DATOS DEL PACIENTE

    FECHA DE REFERENCIA:___________________

    NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________________


    SEXO: __________ EDAD: ______________ DIAGNOSTICO: ____________________
    UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: ________________________________________________
    URGENCIA: SI ( ) NO ( ) SERVICIO AL QUE SE REFIERE: _______________________

    DATOS DEL MEDICO


    NOMBRE DEL MEDICO: _________________________________________________________
    CEDULA PROFESIONAL: ____________________ UNIVERSIDAD DE EGRESO: __________
    CONSULTORIO DEL QUE REFIERE: _______________________________________________
    DIRECCION DEL CONSULTORIO: ________________________________________________

    RESUMEN CLINICO
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICO DE REFERENCIA:
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    TERAPEUTICA EMPLEADA:
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    MOTIVO DE REFERENCIA:
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________
    FIRMA DEL MEDICO

    JFRP/

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