FORMULARIO DE CERTIFICADO MEDICO SIMPLE

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO PARA MATRICULAS DE SALVAVIDAS

EFECTUADOS AL SR .:________________________________________________________
R.U.N. Nº : __________________________________________________________________
MATRICULA :________________________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO :_______________________________________________________

REG. COLEGIO MEDICO: ______________________________________________________

CERTIFICO :

MECINA GENERAL APTO ________ NO APTO ________

OIDO APTO ________ NO APTO ________
VISTA APTO ________ NO APTO ________

EL MEDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA QUE LA SALUD DEL PACIENTE ARRIBA

INDIVIDUALIZADO TIENE SALUD:

COMPATIBLE CON EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD DE SALVAVIDAS: __________

INCOMPATIBLE CON EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD DE SALVAVIDAS: __________

EL PRESENTE CERTIFICADO SE OTORGA AL INTERESADO PARA SER PRESENTADO A LA

AUTORIDAD MARÍTIMA.

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NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE MEDICO

FECHA: _______________________
LUGAR: _______________________

NOTA: El Certificado sin timbre y firma del médico NO tiene validez.