Capitanía de Puerto de Los Vilos – Departamento de Personal Marítimo

CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO SIMPLE

EFECTUADOS AL SR.:____________________________________________

R.U.N. N°:_______________________________________________________

MATRÍCULA: PESCADOR ARTESANAL

NOMBRE DEL MEDICO: __________________________________________

REG. COLEGIO MÉDICO: _________________________________________

CERTIFICO:

MEDICINA GENERAL APTO ________ NO APTO _______

OIDO APTO ________ NO APTO _______

VISTA APTO ________ NO APTO _______

PESO ________ ESTATURA _______

EL MÉDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA QUE LA SALUD DEL ARRIBA

INDIVIDUALIZADO TIENE SALUD:

COMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO A BORDO: ___________

INCOMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO A BORDO: ___________

EL PRESENTE CERTIFICADO SE OTORGA AL INTERESADO, PARA SER

PRESENTADO A LA AUTORIDAD MARÍTIMA.

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE MÉDICO

FECHA: ________________

LUGAR: ________________

NOTA: El Certificado sin timbre y firma del médico no tiene validez.

Av. Costanera # 148, Comuna de Los Vilos – Fono-Fax 053-2541104