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  • 13 Formularios de Reintegros Salud Mental

    Cargado por

    santiago andrade
    6 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de reintegros para tratamiento de salud mental. Contiene información sobre el paciente, el prestador, el motivo de la consulta, los objetivos terapéuticos, el diagnóstico, la historia y evolución del trastorno, el plan de tratamiento y la duración estimada del mismo.

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    13 Formularios de Reintegros Salud Mental

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    ////////////////////////////////////

    SALUD MENTAL / SOLICITUD DE REINTEGROS


    Fecha: / /

    DATOS DEL PACIENTE:


    Nombre y Apellido:
    N° de afiliado: Plan: ____________________ Edad: ________
    Domicilio: __________________________________________ Teléfono: ________________________________

    DATOS DEL PRESTADOR


    Nombre :
    Especialidad: Matrícula: _______________ Cuit: ______________________
    Domicilio: __________________________________________ Teléfono: ________________________________

    MOTIVO DE CONSULTA:

    OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

    DIAGNÓSTICO EN BASE A DSM IV:

    HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL TRANSTORNO DE LA ENFERMEDAD:


    1) INICIO

    2) EVOLUCIÓN

    3) ESTADO ACTUAL

    PLAN DE TRATAMIENTO (frecuencia de sesiones y explicitación de las metas a alcanzar)

    DURACIÓN ESTIMADA DEL TRATAMIENTO:

    _____________________________________ _____________________________________
    Fecha, firma y sello Medifé Fecha, firma y sello del profesional
    El profesional tratante acepta y da conformidad para que los tratamientos realizados a través
    del sistema de reintegros puedan ser auditados por el equipo de Salud Mental de Medifé.

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