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ÉXAMEN MÉDICO DE INGRESO_______

FECHA:
PERI Ó DICO_______ ESPECIAL________ AREA: SEXO: _____________________
NOMBRE: ________________________________________________________________________ EDAD:__________
ESTADO CIVIL _____________________ ESCOLARIDAD:_____________________ LUGAR DE NACIMIENTO_____________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Presión alta:_____________________________ Diabetes:________________________________ Embolias:______________________________________
Cáncer:_________________________________ Tuberculosis:_____________________________ Epilepsias:_____________________________________
Alérgicos:_______________________________ Infartos:_________________________________ Otros:_________________________________________
Vacunación: Covid-19 Si__ marca________ No__ ;Influenza Si__ No__ Tetanos Si__ No__; otras____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Cirugías:__________________________________ Fracturas: _______________________________ Contusiones:_________________________________
Hernias:__________________________________ Alergias:_________________________________ Problemas del corazón:_________________________
Problemas pulmonares:__________________ Problemas de los riñones:___________________ Anemia:_____________________________________
Problemas del estómago:____________________ Problemas musculares:_____________________ Problemas Óseos______________________________
Problemas de la piel:_______________________ Transfusiones:____________________________ Diabetes:____________________________________
Hiper\hipotension:__________________________ Asma:__________________________________ Problemas de los oídos:________________________
Convulsiones/ desmayos:___________________ Lumbalgia:_________________________ Tatuajes:_____________________________________
Cáncer:__________________________________ Usa lentes:_______________________________ Toma medicamento:___________________________
Tabaquismo:_____________________________ Alcoholismo:_____________________________ Toxicomanías:________________________________
Otras enfermedades:_______________________________________________________________________________________________________________
Si actualmente padece alguna enfermedad relate en forma breve lo que le sucede:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Fecha de Última regla:______________________ Embarazos:____________ Partos:_____________ Cesáreas:____________ Abortos:_________________
Método de Planificación:____________________ Enfermedad Ginecológica:____________________ Fecha ultimo parto________________ Lactancia____
ANTECEDENTES LABORALES:
Edad que inicio a laborar:____________ Ocupación anterior:______________________________________________________________________________
Accidentes Laborales empresa y fecha:_____________________________________________ Tipo y Tiempo de incapacidad:__________________________
Enfermedad Laboral empresa y fecha:_____________________________________________ Tipo y Tiempo de incapacidad:__________________________

Empresa: Puesto: Duración: Exposición : EPP:

ÉXAMEN FÍSICO
Peso:_____________ Estatura:_______________ Pulso:________________ TA:_______________ FR:___________ Glicemia _______
Visión lejana: sin lentes O.D.=_____________ O.I:=___________ C/lentes O.D.= ________ O.I.=__________Colores: __________________
Visión cercana: sin lentes O.D.= ____________ O.I= ___________ C/lentes O.D.= ________ O.I=__________
Examen Antidoping: _______ THC __ AMPH __ MET __ COC __ OPI __ BZO __ Examen HGC: __________ Ayuda Auditiva: ___________________
Entrega de muestra SI __ NO __
EXPLORACIÓN FÍSICA: (DATOS POSITIVOS)
Cabeza, Cuello:________________________ Tórax, Espalda:__________________________________ Extremidades superiores:_____________________
Abdomen:____________________________ Extremidades inferiores:__________________________ Piel, pelo, uñas:_____________________________
Oídos:_______________________________ Hallazgos a la exploración:_____________________________________________________________________
Observaciones y comentarios finales: _________________________________________________________________________________________________

DECLARATORIA,RESULTADO Y EXAMINANTE:
Estoy consciente de todo lo que manifiesto en este documento y se me apercibe de que se me aplicará (en caso de que se me demuestre lo contrario) el
artículo 47 de la ley federal de trabajo, fracción 1, que a la letra dice:
“Son causas de rescisión de trabajo, sin responsabilidad para el patrón:
Engañarlo, el trabajador o en su caso el sindicato que le hubiese propuesto o recomendado con certificados falsos o referencias en los que se atribuyan al
trabajador, capacidades, aptitudes o facultades de las cuales carezca. Esta causa de rescisión dejara de tener efecto después de treinta días de prestar sus
servicios el trabajador “
Nombre y Firma de Trabajador: _______________________________________________________________________
APTO: NO APTO:
Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al alcance de sus declaraciones:

Nombre, firma y cedula del Medico:_______________________________________ Nombre y firma de la Enfermera:______________________________