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  • Solicitud de RX

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    ORDEN DE RAYOS X

    UNIDAD MEDIC: HI IXTLAN DEL RIO FECHA:

    NOMBRE DEL PACIENTE EDAD


    FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________ NO. DE EXPEDIENTE :_________
    DIAGNOSTICO:
    SEGURIDAD SOCIAL ____________________________________________________________________
    FAVOR DE REALIZAR

    NOMBRE, CEDULA Y FIRMA DEL MEDICO

    ORDEN DE RAYOS X
    UNIDAD MEDICA: HIC IXTLAN DEL RIO FECHA:

    NOMBRE DEL PACIENTE EDAD


    FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________ EXPEDIENTE:____________
    DIAGNOSTICO
    SEGURIDAD SOCIAL ____________________________________________________________________
    FAVOR DE REALIZAR

    NOMBRE, CEDULA Y FIRMA DEL MEDICO

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