MODELO 53-63-02

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA FECHA

HOSPITALES Y POLICLÍNICOS CERTIFICADO MÉDICO
Día Mes Año
UNIDAD

1er Apellido: 2do Apellido: Nombre(s):

Sexo: Femenino Masculino Edad (años cumplidos) Historia Clínica:

Residencia Habitual(calle , carretera , finca, etc.): No. o Km: Edificio: Apartamento:

Entre calles, bloques, zona, reparto: Localidad:

Municipio: Provincia:

Ocupación actual: Centro de trabajo:

Facultativo 1er Apellido 2do Apellido Nombre(s)

Facultativo que presta asistencia en:

Certifico que a las _ _ _ _ _ am pm del día _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de 20_ _ _ he examinado al paciente

Diagnóstico:

Tratamiento:

Retorno al trabajo: Puede seguir trabajando Está incapacitado por_ _ _ _ días de conformidad con el examen practicado,
estimo que se trata de un caso de : Enfermedad Accidente

Observaciones:

Y para constancia debida expido el presente en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a los _ _ _ del mes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de 20_ _ _

Firma del facultativo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Persona que registra 1er Apellido 2do Apellido

Nombre(s) Firma

A Día Mes Año No. De Orden