RESUMEN DE SARCOMAS UTERINOS

DEFINICION:

Los sarcomas son tumores poco comunes que surgen a partir de elementos mesenquimales y se
distinguen de los carcinomas que surgen a partir de elementos epiteliales. Sarcomas uterinos se
cree que surgen principalmente a partir de dos tejidos: estroma endometrial y el propio músculo
uterino.

EPIDEMIOLOGIA:

Los tumores mesenquimales del cuerpo uterino son raros, representando aproximadamente el
3% de todos los cánceres uterinos.

Incidencia es de 1.7/100 000 mujeres de 20 o más años.

FACTORES DE RIESGO

 5-10% se relaciona con exposición previa a la radioterapia pélvica 7-26 años previos al
diagnóstico aumenta el riesgo para carcinosarcoma y sarcoma indiferenciado.
 Terapia de estradiol - progestina se asoció con una elevación de 60 % en el riesgo de
cualquier sarcoma uterino RR 1.6 y sobre todo para leiomiosarcoma RR 1.8 en usuarias por
más de 5 años.
 Uso de tamoxifeno se puede relacionar más con el desarrollo de carcinosarcoma
 Nuliparidad, menarca temprana, menopausia tardía

CLASIFICACION:

Clasificación de Ober de los Sarcomas del útero

HOMOLOGOS HETEROLOGOS
Puros Puros
Sarcoma estromal(miosis estromal
endolinfática)
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma
Fibrosarcoma Rabdomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Liposarcoma
Mixtos Mixtos
Carcinosarcoma Tumores de Müller mixtos (tumor
mesodérmico mixto)
 Clasificación de las Guías de NCCN

Carcinosarcoma
Sarcoma del estroma endometrial
Sarcoma del estroma endometrial indiferenciado
Leiomiosarcoma

Clasificación de los Sarcomas del útero según la organización mundial de la salud

CARCINOSARCOMA:

 También llamados tumores mixtos de Müller, neoplasia bifásica con elementos epiteliales
y mesenquimatosos.
 Se presenta en el 4% de los tumores del útero y en 40% de todos los sarcomas uterinos
 Pacientes postmenopausicas 58-67 años
 37% tiene antecedente de RT pélvica
 Histología: Tumores con áreas de necrosis y hemorragia, invasión del miometrio bruto, y
pueden extender en el cuello uterino. Microscópicamente, los tumores tienen un patrón
bifásico típico con elementos carcinomatosos y sarcomatosos. El componente
sarcomatoso puede ser homóloga o heteróloga. En los tumores homólogos es por lo
general de fibrosarcoma de alto grado. El más común sarcoma heterólogo es
 rabdomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma y el liposarcoma. Invasión linfovascular
está presente en 60 %. Los tumores normalmente metastatizan a través de los canales
linfáticos similar a los carcinomas de endometrio incidencia de mets ganglionares ESGO
15-20%, MOC 13-31 %, Berek 13%
 Pueden surgir en sitios extrauterina - extraováricos mets anexiales 11%. La mayoría de los
casos se ha informado en el peritoneo, o retroperitoneo, ometo 8%. Algunos casos
ocurren en el sitio de radioterapia previa.
 Cuadro clínico: sangrado posmenopáusico, dolor pélvico, masa abdominal inferior
palpable o síntomas de enfermedad metastásica. La mayoría tiene un útero grande y el
tumor sobresale en forma de pólipo por el orificio cervical en aprox. la mitad de ellas.
 Diagnostico: Evaluación histológica por biopsia de endometrio o legrado. Elevación de ca
125, Tele torax, TAC abdominopelvica.
 Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se pueden presentar similar a los
pacientes con cáncer de ovario con derrame pleural, ascitis, masas anexiales y evidencia
de propagación de la enfermedad intraperitoneal.

LEIOMIOSARCOMA

 Se presenta en el 30% de los sarcomas uterinos, 1.5% de los tumores uterinos.

 Edad de 45-55 años con edad media de 52 años
 Solo del 0.3 -1% de los miomas se presenta 1 a 8000 miomas
 Histología: El epicentro del tumor es el miometrio y la mayoría de los leiomiosarcomas son
intramural. Microscópicamente, tienen hipercelularidad, necrosis de las células tumorales
de coagulación, abundantes mitosis, mitosis atípicas, marcada atipia citológica y bordes
infiltrantes. El diagnóstico de malignidad se hace cuando 2 de los siguientes 3 criterios
están presentes: la necrosis de las células tumorales, atipia citológica y 10 o más mitosis
por 10 campos de alta potencia. Inumono positiva para p16, p53, Ki67, RE y PR 38-60%.
 Cuadro clínico: Hemorragia perimenopáusica 56%, masa pélvica 54%, dolor, sensación de
presión. Signos de enfermedad metástasica como tos persistente, dolor de espalda o
ascitis.
 Diagnostico: Leiomiosarcoma puede estar presente en la submucosa del útero en 30 % a
50 % de los pacientes, pero aún así, el diagnóstico de biopsia no se logra fácilmente. Las
citologías son infructuosas y los raspados uterinos tienen valor diagnóstico sólo en el 10-
20% de tumores submucosos. Normalmente el diagnóstico no se realiza antes de la
cirugía.
 Incidencia para mets ganglios linfáticos 4-7% (no indicada la linfa)
 Diseminación hematogena: pulmón 40%, hígado 26%, pelvis 13%
SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

 Edad 42-53 años

 1.8 casos por millón
 15-25% de los sarcomas uterinos
 Histología: Compuesto por células uniformemente que recuerdan las células del estroma
endometrial. Típicamente, estos tumores muestran permeación de la pared del
miometrio, en algunos casos hasta la serosa. La mayoría de los tumores tienen menos de
10 mitosis por 10 HPF. Suelen ser positivos para ER, PR, y CD10 y aproximadamente el 50
% tienen anomalías citogenéticas que implican reordenamientos de cromosomas 6, 7 y 17.
 Cuadro clínico: Sangrado uterino anormal, dolor pélvico, dismenorrea, 25% asintomáticas
 Diagnostico: preoperatorio sigue siendo difícil debido a biopsia endometrial puede no
identificar la lesión en muchos casos.
 Pueden ocurrir en sitios extrauterinos incluyendo ovario, trompa de Falopio, cuello
uterino, la vagina, la vulva, la pelvis, el abdomen, retroperitoneo, la placenta, el nervio
ciático, o ligamento redondo. Algunos de estos casos están asociados con la
endometriosis.
 La tasa de recaída extrauterina es del 62%.
 Sarcomas del estroma endometrial pueden reaparece, está marcado por recidivas tardías,
por lo general de más de 5 años desde el diagnóstico, con recurrencias hasta después de
haber sido informado de 25 años. El 88 % de los pacientes permaneció con vida a los 80
meses.

SARCOMA DEL ESTROMA INDIFERENCIADO

 Sarcomas generalmente se observan en pacientes mayores de 50 años, tiene una tasa de

recurrencia de más de 85 %, y por lo general fatal.
 Tienen comportamiento frecuentemente agresivo, con mayor número de pacientes con
estadio avanzado (enfermedad extrauterina 61 % vs 32 %) y una menor supervivencia en
comparación con el sarcoma del estroma endometrial.
 Histología: Todos los tumores difusamente se infiltran en el miometrio, y tienen invasión
vascular. Estos tumores tienen atipia nuclear más marcada y se ha distinguido por tener
 10 o mayor mitosis por 10 HPF, puede tener necrosis. Además, tienen un gen
característico YWHAE - FAN22. Pueden ser negativo para ER y PR.

ETAPIFICACION CARCINOSARCOMAS (FIGO DE ENDOMETRIO)

ETAPIFICACION LEIOMIOSARCOMAS Y SARCOMAS DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS UTERINOS

 TRATAMIENTO CARCINOSARCOMA

Los factores pronósticos son: metástasis ganglionares, profundidad de invasión miometrial,

invasión del cérvix, afectación anexial.

El tratamiento quirúrgico es una rutina de endometrio con linfadenectomia pélvica y paraaortica.

El 40% de los casos fueron clasificados con enfermedad en estadio III –IV en este caso la
citorreducción es lo más importante.

El 59 % se encuentran en estadio I, el 21 % etapa II, 9 % estadio III, y 11 % fueron estadio IV.

Para las pacientes con enfermedad avanzada la QT con o sin RT es la opción preferida. Terapia
adyuvante con ifosfamida/paclitaxel categoría 1, aumenta sobrevida libre de enfermedad. Un
estudio fase III para carcinoma de etapas avanzadas mostraron que la combinación de ifosfamida y
paclitaxel incrementaron la sobrevida y son menos tóxicos que la utilización de
cisplatino/ifosfamida. Un estudio fase II sugiere que paclitaxel/carboplatino es útil para el
carcinosarcoma con una respuesta del 54%.

Para la actualización del 2014, RT a pelvis con o sin BT ya no es recomendada como tratamiento
primario para pacientes con enfermedad avanzada. La radioterapia disminuye las recurrencias
locales pero no aumenta la sobrevida global. En el estudio GOG, el 40 % de los pacientes
recibieron radioterapia pélvica postoperatoria, con el 17% de estos pacientes tienen un
recurrencia en la pelvis, el 16% en un lugar extrapélvico y el 19% en el de pulmón. En el 60 % de
los pacientes que no recibieron radiación, el 24% tuvieron una recurrencia pélvica, el 24% tenía
una recurrencia extrapélvica y 10 % en pulmón. Las recidivas pélvicas generalmente se desarrollan
dentro de los primeros 12 a 18 meses después del diagnóstico y cirugía.

Supervivencia a 5 años fue del 59 % para el estadio IA (sin invasión del miometrio), 54 % para el
estadio IB, y el 38 % para el estadio IC. Tasa de recurrencia del 53%.
 TRATAMIENTO LEIMIOSARCOMA

Factores pronósticos son número de mitosis, edad, estadio avanzado, grado y cirugía primaria.

Los pacientes suelen someterse a una miomectomía o histerectomía por leiomiomas presuntivos,
identificados posteriormente como un sarcoma. En los casos en que un diagnóstico preoperatorio
es conocido, la histerectomía se debe realizar. En pacientes premenopausicas se pueden conservar
los ovarios y no se ha visto que empeore el seguimiento. Afección a ovarios 3.7%.

La estadificación quirúrgica con disección de los ganglios linfáticos es controversial, pero se tiende
a recomendar la biopsia de ganglios sólo sospechosos. No es recomendada la reestadificación.

El rol de la radioterapia adyuvante en enfermedad no metastasica es controversial. La mayoría de

los estudios retrospectivos de RT adyuvante sugiere un aumento en el control local pero no hay un
aumento en sobrevida global. Por lo tanto la RT rutinaria en EC I no es recomendada. Si es usada
en etapas más avanzadas la RT adyuvante debe ser individualizada en base a los resultados de
patología.

El rol de la QT también esta pobremente definida sin embargo la QT adyuvante puede ser usada
para paciente con alto riesgo de recaída sistémica. En pacientes en etapa II y III debido al perfil de
alto riesgo se debe considerar la QT adyuvante. En pacientes con resección incompleta o
enfermedad metastasica la QT con o sin RT es recomendada. Si la QT es utilizada se recomienda
gemcitabine/docetaxel tasa de respuesta completa y respuesta global 4.8 y 35.8%
respectivamente. Otras combinaciones incluyen doxorrubicina/ifosfamida,
doxorrubicina/dacarbazine, gemcitabine/dacarbazine y gemcitabine/vinorelbine. Doxorrubicina es
un agente único activo para LMS y menos toxico.

El pronóstico para el leiomiosarcoma es pobre, incluso para la enfermedad en estadio temprano.

El riesgo de recurrencia es alto 50-70%. RT puede ser útil para recurrencia local. QT con o sin RT
paliativa es recomendada para enfermedad metastasica, resección quirúrgica o otra terapia
ablativa (ablación con radiofrecuencia, RT esterotactica) podría ser utilizada para mets aisladas.
Los pacientes con recidivas tardías de leiomiosarcoma en forma de metástasis pulmonares
aisladas son candidatos para toracotomía y resección secuencial de las lesiones.
Supervivencia a 5 años ECI 75.8%, EC II 60.1%, EC III 44.9%, EC IV 28.7%. Estos datos indicarían
que los leiomiosarcomas tienen un peor pronóstico que carcinosarcomas.

TRATAMIENTO SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

Factores pronósticos son la etapa clínica, el tamaño del tumor, y el grado de diferenciación sin
tomar en cuenta el recuento mitótico.

El tratamiento estándar para los pacientes con sarcoma del estroma es la histerectomía y bilateral
salpingo -ooforectomía. La linfadenectomía pélvica no está indicada, pero la salpingooforectomía
debe ser realizada ya que en varios estudios se encontró una alta recurrencia a nivel de los ovarios
conservados, sin alterar la sobrevida, por lo que debe ser discutido en mujeres premenopausicas.

Los pacientes con sarcoma del estroma tienden a presentarse con la enfermedad confinada al
útero etapa I- II en aprox. 70%.

La hormonoterapia es recomendad en EC II-IV y RT adyuvante debe ser agregada para etapas II-
IVA y paliativa RT para IVB. Se Indica megestrol, medroxiprogesterona, inhibidores de aromatasa;
análogos de gonadotropinas. Para 2014 la recomendación de las guías NCCN es quitar el
tamoxifeno ya que está contraindicado en mujeres con sarcomas del estroma o LMS con RE/PR (+).

La radioterapia adyuvante en ESS se ha demostrado para reducir la tasa de recurrencia local, pero
de nuevo con un efecto limitado en la supervivencia. Debido a preocupaciones por la exposición a
radiación, las imágenes de vigilancia de rutina ya no son recomendadas para las pacientes jóvenes
asintomáticas después del tratamiento primario para la ESS.

Y el 47% de las pacientes en EC I presentaron recurrencia después de la cirugía. A pesar de esto,

la supervivencia a 5 años fue del 88 % para el estadio I y 100 % para los pacientes en estadio I.

Las pacientes con recurrencia tardía de un sarcoma del estroma endometrial se benefician de la
cirugía citorreductora agresiva para extirpar toda la enfermedad macroscópica si es posible. Los
sarcomas del estroma endometrial son tumores relativamente inactivos o lentos con tendencia a
recurrencia muy tardía. (30 años).
 TRATAMIENTO DEL SARCOMA DEL ESTROMA INDIFERENCIADO

Las pacientes con sarcomas del estroma indiferenciado tenían la etapa I – II la enfermedad en
40% a 50 % de los casos. El pronóstico es comparable a carcinosarcoma y leiomiosarcomas.
Supervivencia libre de enfermedad de sólo un 20 % para este grupo de pacientes. Los datos de
quimioterapia sistémica en mujeres con sarcoma del estroma son limitados se sugirió una
combinación de ifosfamida, epirubicina y cisplatino. Las recurrencias de la pelvis, el abdomen y los
pulmones se observan con frecuencia, y la mayoría incluye al menos algún sitio distante del
fracaso.

SEGUIMIENTO