ANAMNESIS

NIÑOS
Legajo Nº:……………………………….……
Fecha de la entrevista:………………………
Profesional:…………….……………….……
DATOS IDENTIFICATORIOS DEL NIÑO/A
Nombres y Apellidos:……………….………………………………………………………………..……………………..….…………….….…
Fecha de Nacimiento:…………….………… …… Edad cronológica:…….…..……………….……………………..….….………………..
Institucion:……………………………………………………………………………..Grado:………………………Turno:……………………
Nombre de la madre o cuidador/a:…………………………………………… ……………………………………………..………...…….….
Ocupación:………………………………Edad:………………………………..……………………………………..……………….…..……..
Nombre del padre:……………………………………………………………… ……………………………………..……………..……...……
Ocupación:………………………………Edad:………………………….. ………………………………………………..….…….............…..
Hermanos:…………………………………………………………………… ……………………………………………...….………...……..…
Lugar que ocupa entre los hermanos:…………………………………… ………………………………………….……….………....…......
Dirección:………………………………………………………………… ……………………………………………….…….….………....…..
Nº de teléfono:……………………………………………………….…… ………………………………..................................................….
MOTIVO DE CONSULTA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXPECTATIVA DE LOS PADRES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………
DERIVACION
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES DE SALUD DEL ALUMNO
Tiene algún diagnóstico previo? Especificar Profesional.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA PRE, PERI Y POSTNATAL
Herencia: (casos de oligofrenia, epilepsia familiar, angiomatosis, defectos genéticos, alcoholismo, etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………..………
El embarazo: (abortos, rubeola, sífilis, diabetes, cardiopatía, eclampsia, intoxicación, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………..…..…
El parto: (Anoxemia, hemorragia y edema –microhemorragias asfícticas o diapedeticas, prematurez, embarazo a término,
después del término, inercia uterina, parto rápido, expulsivo, fórceps alto, fórceps bajo, parto de nalgas, cesárea, peso al nacer,
talla, tuvo asistencia medica durante el embarazo y parto)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
Primeros días después del nacimiento: (ictericia nuclear, cianosis, trastornos de succión, trastornos de deglución, modificación
del grito, trastornos de sueño, trastorno del tono, convulsiones - crisis clónica o sobresalto generalizado, tetania, espasmos
sollozos, convulsiones hiperpirexicas, convulsiones verdaderas, trastornos de la regulación térmica) (Hospitalizaciones,
medicamentos ). Si tuvo desnutrición, obesidad fiebre alta, convulsiones, hospitalizaciones, traumatismos, intoxicación,
enfermedades respiratorias, asma, encefalitis, meningitis, encefalitis, otras.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Comportamiento del bebe (Emocionales: tranquilo, inquieto, ansioso, autoritario, emotivo, labia, estable, seguro, desconfiado,
seguro, alegre, triste, llorón, miedoso, etc.)(Sociales: Desobediente, independiente, comunicativo, introvertido, extrovertido,
retraído, sociable agresivo, cooperador, peleador, etc.) Humor, alegre, juguetón, risueño, triste, serio, apático, violento, otros
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PAUTAS MADURATIVAS
*MOTRICIDAD:
Control cefálico (3-5):……….control de tronco (4-5):……gateo (10-12)………….bipedestación sostenida (12-15) …………………..
Bipedestación independiente ( 15 m):…………………………………………………………………………………………………………...
Primeras palabras:……………………….....primeras frases:…………………….....................................................................................
Actividad motora general: normal…….activo………hiperactivo….tono muscular: normal….hipertónico…….…..hipotónico.….…..
Motricidad gruesa: estabilidad al caminar:………….……..caídas frecuentes:………..……dominancia lateral:…….……………….…
Motricidad fina: garra……………. ensarta:……………prensión………. dibuja:….…………… pinza:…….………escribe:……...……
Lateralidad:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*VISION
Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.)………………………………………………………………..
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos…………………………………………………………………………………………………
Presenta frecuente dolores de cabeza …………………………………………………………………………………………………………
Se acerca o aleja demasiado de los objetos a la vista (frunce el ceño)……………………………………………………………………...
Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas……………………………………………………………………………..
Presenta movimientos oculares anormales……………………………………………………………………………………………..………
Manifiestas conductas erróneas (tropiezos, choques)…………………………………………………………………………………….……
Presenta dx medico de miopía, estrabismo, astigmatismo u otro…………………………………………………………………………….
*AUDICION
Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.)………………………………………………………….…………….
Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares…………………………………………………………………………………………….
Gira la cabeza cuando se le lama o ante un ruido fuerte…………………………….………………………………….…….………………
Acerca los oídos a la tv, radio o fuente de sonido………………………………………………………………………………………….….
En ocasiones se tapa o golpea los oídos………………………………………………………………………………….……….……………
Presenta frecuentes dolores de oídos………………………………………………………………………………….….…………………….
La pronunciación oral es adecuada…………………………………………………………………………………….……………………….
Presenta dx medico de otitis crónica, hipoacusia u otros……………………………………………………….….………….………………
*LENGUAJE
Murmullos, respuesta vocal- Social y sonrisa social (3-4m)…………………………………………………………………………………...
Vocales combinadas y símbolos simples (6-8m)……………………………………………………………………………………………….
Primeras palabras (9 m)……………………………………………………………………………………………………………………………
Comprende órdenes y la palabra no (15-18m)………………………………………………………………………………………………….
Cuando comenzó a decir frases (1-2 años)…………………………………………………………………………………….……………….
Dificultades lingüísticas……………………………………………………………………………………………………………………………
Parece estar siempre distraído cuando se le habla………………………………………………………………………………………...….
Habla solo cuando juega, como………………………………………………………………………………………………………………….
Se comunica preferentemente en forma: oral……… gestual……….. mixto……….……otro especificar……………………………
Características del lenguaje expresivo: balbucea (oral o señas) emite sonidos……………………………………………………….
Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas……….……………………………….………………………………………………….………..…
Emite palabras/produce señas…………………………………………….………………………………………………………………….…
Emite /produce frases………………………………………………………………………………………………………………………....….
Relata experiencias………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
La emisión/pronunciación es clara………………………………………………………………………………………………………..…….
Características del lenguaje comprensivo:
Identifica objetos…………………………….…………………………………………………………………………………………….…….….
Identifica personas…………………………………………………………………………………..……….………………………………….…
Comprende instrucciones simples…………………………………………………………….……………………………………………….…
Comprende instrucciones complejas……………………………………………………………………………………………………..…...…
Sigue instrucciones grupales………………………………………………………….…………………………………………………….…….
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos…………………………………….……………………………………………………….……..
Responde en forma coherente pregunta de la vida diaria…………………….……………………………………………………….………
Comprende conceptos abstractos……………………………………………………………………………………………….…………….…
Manifestó perdida del lenguaje (edad y motivo)……………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….……….
*DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural……………………………………………………………….……
Explica razones de sus comportamientos y actitudes…………………………….…..................................................................….……..
Participa en actividades grupales………….………………………………………………………………………………………………….....
Opta por trabajo individual……….…………………………………………………………………………………………………………….….
Presenta lenguaje ecolálico……………………………………………………………….……………………………………………………...
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas……………………………….…….…………………………………….…………..
Se relaciona en forma colaborativa…………………………………………………………….……………………………………….…..…...
Responde a las normas sociales……………………………………………………………………………………………………….….….…
Responde a las normas escolares……………………………………………………………………………………………………………….
Muestra sentido del humor……………………………………………………………………………………………………………….……….
movimientos estereotipados…………………………………………………………..……………………………………………….…………
Pataletas frecuentes…….…………………………………………………………………...…………………………………………………….
Ante los estímulos (luces, sonidos, personas extrañas) se reacción es natural……………….desmesurada…………….……………..

RUTINA DIARIA
ALIMENTACION (Amamantamiento, destete – paulatino, brusco, leche en polvo sustituida por leche de vaca-3m, primera papilla-
6m, primer pure-8m, primera dentición-7m p/ masticar) (Tiempo de amamantamiento, mamadera- aceptación de la mamadera)
(utilización de chupete)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
SUEÑO (RN 19/24, 2 años 12/24) Normal, tranquilo, inquieto, insomnios, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismos,
despierta de buen humor, duerme solo o acompañado
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………..
JUEGO lleva juguetes a la boca, en qué posición es más fácil que juegue, que tipos de juguetes prefiere, juega de modo
imaginativo: fiestitas, vestir, lavar, hacer dormir a la muñeca, camioncitos, ordena, en fila, etc. Tiene oportunidad de jugar con
otros niños, cuando esta con otros niños juega con ellos o solo cerca de ellos.) (Solitario, simbólico, compartido, juego de reglas,
juego estructurado)
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
INDEPENDENCIA Y ADQUISISCION DE HABITOS
Control de esfínter vesical: diurno…………nocturno…………control de esfínter anal: diurno…………..nocturno……………..………
Sintomatología específica:…………………………………………………………………………………………………………………..…...
Independencia en la vida diaria (Se lava los dientes solo, va al baño solo, se viste solo, maneja dinero, utiliza transporte público,
realiza tareas sencillas, tiene alguna responsabilidad en la casa)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
METODOS DISCIPLINARIOS (Amenazas, castigo moral, castigo físico, prohibiciones, aislamientos, diálogo) (recompensa).
Situaciones en que se aplica el castigo o recompensa.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

SEXUALIDAD (Actitud frente a la sexualidad, curiosidad sexual, educación sexual)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CLIMA PSICOLÓGICO FAMILIAR

Situación de hecho: (hijo deseado, no deseado, precoz, tardío, ultimo hijo, fallo imprevisto, madres muy jóvenes, padres muy
mayores, madre soltera) Personalidad e la madre, Infancia de la madre: tipo de crianza, vivencia de la maternidad, Personalidad
del padre. Tiempo que dedican al niño/a . tipo de vínculo entre los padres
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….………….….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………
1. ESCOLARIDAD_ PROCESO ESCOLAR

NIVEL EDAD INSTITUCION OBSERVACION

Maternal
Jardín
Pre escolar
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto
Séptimo
Octavo
Noveno
1,2,3

Cambio de instituciones motivos:………………………………………………………………………………………………….………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…….…..
Repitencias (Motivos_ grados)……………………………………………………………………………………………………….….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……
Dificultades en el Aprendizaje
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................
Situación actual: asiste regularmente………………..asiste con agrado……………………..dificultad para participar…………………
Conducta disruptiva…………….amigos…………………………………………………………………………………………………………
Comportamiento en clase
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................
Relacionamiento con compañeros
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................

Relacionamiento con el profesor

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................
Responsabilidad ante las tareas
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................

Quien ayuda en la casa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................................................................................................

PLAN DE INTERVENCION
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..…

CONSENTIMIENTO PARA LA EVALUACION

Autorizo a la profesional a realizar una valoración diagnóstica a mi hijo/a…………………………………………………………………,
doy fe que he sido informado del procedimiento a ser utilizado, el tiempo que llevará y la devolución del Informe Psicodiagnótico
una vez culminada la evaluación.

Aclaración Firma
PROCESO DE EVALUACIÓN

INSTRUMENTOS FECHAS OBSERVACIONES

Entrevista

Hora de Juego

Test de
I8nteligencia

Test de Maduración

Test Proyectivos

Otros
Prueba de Gesell

CONDUCTA Adecuaciones perceptuales, de orientación , manuales y verbales que reflejan la SIGNIFICACIÓN

ADAPTATIVA capacidad del niño para iniciar las experiencias nuevas y sacar provecho de las
anteriores
A- A-1 JUEGO ESPONTÁNEO CON CUBOS…………………………………………
CONSTRUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………..…
CON CUBOS A-2 CONSTRUCCIÓN DE TORRES……………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………..….
A-3 TREN………………………..…………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………
A-4 PUENTE……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
A-5 PUERTA……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
A-6 ESCALERA……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
B- A-7 TAZA Y CUBOS…………………………………………………………………………….. SIGNIFICACION
ADAPTACION ……………………………………………………………………………………………………..
FORMAS A-8 BOLITA Y FRASCO…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
A-9 BOLITA Y FRASCO (cronometrar)……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
A-10 CAJA DE PRUEBA…………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………………
A-11 PLEGAR EL PAPEL……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

C. A-12 TABLERO DE FORMAS CON TRES AGUJEROS……………………………………. SIGNIFICACION

DISCRIMINACION ………………………………………………………………………………………………………
DE FORMAS A-13 TABLERO DE FORMAS DE GODDARD………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
A-14 FORMAS COLOREADAS…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
A-15 TEST DE RECONOCIMIETNO DE LAS FORMAS GEOMETRICAS DE
KUHLMANN-TERMAN……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

D. A-16 DIBUJO ESPONTANEO………………………………………………………………… SIGNIFICACION

………………………………………………………………………………………………………
A-17 DIBUJO DE UN HOMBRE……………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
A-18 EL HOMBRE INCOMPLETO………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
A-19 PARTES OMITIDAS………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………….…….
A-20 IMITACION DE TRAZOS…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
A-21 COPIA DE FORMAS……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

E. A-22 COLOBAR LOS CUBOS EN LA TAZA………………………………………………… SIGNIFICACION

CONCEPTOS ……………………………………………………………………………………………………..
NUMERICOS A-23 CONTAR……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
A-24 NUMERO DE LOS DEDOS………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
A-25 DIBUJAR BURBUJAS…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
A-26 PROBLEMAS NUMERICOS…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

F. A-27 REPETICION DE DIGITOS………………………………………………………………. SIGNIFICACION

MEMORIA ……………………………………………………………………………………………………..
INMEDIATA A-28 REPETICION DE FRASES……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
A-29 OTROS TEST DE MEMORIA INMEDIATA……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
G. A-30 COMPARACION DE LA LONGITUD DE DOS LINEAS……………………………… SIGNIFICACION
DISCERNIMIENTO ……………………………………………………………………………………………………..
COMPARATIVO A-31 COMPARACION ESTETICA…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…………………….
A-32 COMPARACION DE PESOS……………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………..

H. A-33 LA PELOTA SOBRE LA MESA…………………………………………………………. SIGNIFICACION

RESOLUCION DE ………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMAS A-34 CAJA DE PUZZLE………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………
A-35 EL LABERINTO DEL JARDIN……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………