ANAMNESIS INFANTIL

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos (Iniciales): ……………………………………………………………… Sexo: …….. Edad: …………………
Lugar y Fecha de Nac.: ………………………………………………………………………….. Dominancia Manual: …………..
Grado de Estudios:………………………………………………………………………………… Número de Hns: ………………….
Distrito de Residencia: ……………………………………………………………………….. Teléfono: …………………………….
Vive con: ……………………………………………………………………………………………… Informante:………………………….
El niño (a) está en tratamiento médico actual: …………………………………………………………………………………….
Entrevistador (a): ………………………………………………………………………………… Fecha: ………………………………….
Nota:
La entrevista se realizará a la madre, padre o cuidadores (abuelos, familiares o empleada de hogar)
que hayan visto al niño (a) desde los primeros meses. Aplicable para estudiar a niños de 0 a 11 años.

I. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al niño, transcribiendo literalmente lo que el informante
refiere y colocándolo entre comillas.

II. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos
expresados por el niño a través de la entrevista a los cuidadores.
 Desde cuándo te diste cuenta del problema del niño (tiempo de aparición).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Cómo le afecta al niño, a la familia, cómo se siente el niño.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Qué han hecho los cuidadores para resolverlo.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. OBSERVACIONES GENERALES:

Se describe las observaciones conductuales y físicas del niño y sus acompañantes
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

¿Ha tenido accidentes? (SI) (NO)

Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
En qué momento.
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia
Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.).

IV. DATOS FAMILIARES:

 Nombre del padre:………………………………………………………………………………………………………………….
Edad: ………………...... Grado de instrucción: ……………………………………………………………………….……
Ocupación: ………………………………………………………………………………………………................................
Relación padre-hijo:……………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
 Nombre de la madre:……………………………………………………………………………………………………………...
Edad: ………………...... Grado de instrucción: ………………………………………………………………………….…
Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………………....
Relación madre-hijo:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Nombre de hermanos:…………………………………………………………………………………………………………….
Edades: ………………......... Grados de instrucción: ………………..………………………………………………….
Relación fraternal:………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

V.1 Antecedentes prenatales:
 ¿Fue el niño…….. Planificado deseado ?
  ¿Tuvo enfermedades durante la gestación? Sí No
¿Cuáles?................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ¿Tuvo accidentes durante la gestación? Sí No
¿Cuáles?................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ¿Tuvo amenaza de aborto? Sí No mes..............................................
 ¿Cómo fue su estado nutricional durante el embarazo?.....................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo? .....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V.2 Antecedentes perinatales:
 ¿Cómo fue el parto? Normal cesárea otros …….
……………………………….
Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 ¿Cuál fue el peso y talla ?
 ¿Hubo complicaciones durante el parto? SÍ No
¿Cuáles?................................................................................................................................
......................................................................................

 Cuándo nació su bebé ¿se lo enseñaron? Sí No

 ¿De qué color lo vio? Morado (cianosis) ……………………………………………………………
amarillo (ictericia) …………………………………… rosado (normal)
 ¿Lloro inmediatamente nació? SÍ No
 ¿Tuvo dificultades el bebé para lactar? SÍ No
Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 ¿Duerme bien o se despierta al menor ruido (capacidad de habituación) ?
………………………………………………………………………………………………...........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….....
  ¿Cómo calma al recien nacido cuando llora frecuentemente?

………………………………………………………………………………………………...........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….....
4.3. ETAPA POST NATAL:
DESARROLLO EVOLUTIVO:
 Tuvo reflejo de succión?: Si……No….… Reacción al destete: (edad que le dejó de dar de lactar-
comentario)……………………………………………………………………………………………………………
 Fija su atención a estímulos/ sigue con la mirada?..............................................................
 ¿Mira al interlocutor? (persona que le habla, canta o estimula)….......................................
 ¿Dormía bien?..................... cuantas horas?.................control de esfínteres?....................
 ¿Recibió vacunas completas?......................... acude/acudió a control de niño sano? (hasta que
edad / en qué centro de salud?) …..………………………………………….......................
 Fue derivado a Neuropediatría: Si………No………Por que?.....................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

DESARROLLO MOTOR
 ¿Edad que levantó la cabeza?................ sentó?..................tuvo retraso motor? Si…..No……
 Edad de gateo:……………. Caminó?: ………………… Dominancia Manual: (a que edad dominó
mano derecha o izquierda)? …………………………………………………….………………………………………
 ¿Caídas con Golpes en la cabeza (significativos)?..................................................................
 se cae mucho?..........es ó fue hipotónico?..................hipertónico?.......................................
 ¿Estuvo en Terapia Física? Si…..No……. Donde?....................................................................

LENGUAJE: Observa algún retraso en:

 Comprensión:……………………………… ó Expresión:……………………………………………………………..
 La Pronunciación o articulación de palabras:……………………………………….……………………….
 ¿Omisión de consonantes?................remplazos?.........................otros?............................
 No habla/ aparentemente no escucha:……………………………………………………………................
 ¿Tartamudea?................../habla lisuras?.................../Tiene frenillo?.................................
 ¿Estuvo en Terapia de Lenguaje? Si…..No……. Donde?........................................................
 En otras Terapias:……………………………………………………………………………………………………………

VI. ESCOLARIDAD INICIAL (3,4 y 5 años):

 ¿A qué edad ingresó al Nido ó Inicial?, ¿Cómo fue su adaptación? (nombre de su IE)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Se relaciona/relacionó con sus compañeros, con la profesora?
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Ha sido derivado a Nivelación? ……………………………………………………………………………………
 ¿De qué manera coge el lápiz? (adecuado /inadecuado)
………………………………………………………………………………………………………………………..……………
 ¿En su cuaderno de control, la profesora anota problemas de conducta?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…
 ¿En su libreta de notas (cuaderno de control), tiene observaciones?
……………………………………………………………………………………………………………………..………………
 ¿Tiene/Tuvo problemas de aprendizaje? (lectura, escritura, calculo)
…………………………………………………………………………………………………………………………………...…

VII. CONDUCTUAL-SOCIAL (En Inicial y Primaria):

Con Frecuencia, muestra conductas de:

 ¿Muy Inquieto (a) en casa y en el aula?:…………………………………………………….………………….
 ¿Obedece las normas del aula?:……………………………………………………………………………………..
 ¿Copia Rápido?:…………………………………… ¿Tiene Lectura Fluida?: ………………………………….
 ¿Persisten sus problemas de aprendizaje? (un año tras otro)………………………...................
 ¿Se autogolpea la cabeza o a si mismo?:………………………………………………………………………..
 ¿Agresividad/ impulsividad?: (con animales/ otros niños/adultos)…..…………………………….
 ¿No se concentra?:………………………………………………………………………………………………...........
 ¿Juega con otros niños?:………………………………………………………………………………………………..
 ¿Se le observa ansioso, nervioso, triste?............................................................................
 ¿Problemas de sueño? (últimamente)...............................................................................
 ¿Dolor en el cuerpo? (cabeza, otra parte) …………..…………………………………………………………
VIII. RESUMEN
Se describe un resumen funcional de la historia personal (uniendo y encaminando datos
de acuerdo al motivo de consulta).
También se hace una descripción de las características de socioemocionales del
entrevistado en base al análisis funcional de la historia personal.