HISTORIA CLINICA DE SALUD MENTAL

Zona Registral N° IX - Sede Lima

N° Historia Clínica:.………..…………..…….Fecha………..……….………..………..Hora……………………………….
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Nombre y Apellidos:……………………………………………………………..,…………….…………………………………………..
DNI……………………………….Fecha de Nacimiento:………………………………….. Edad…………………………………..
Sexo:……………………….…….Área:………………………………………………Teléfono ………………………………………….
Grado de Instrucción:……………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación:………………………………………………………….Religión:…………………….……………………………………….
Estado Civil:………………………………………………………………………..……………………………………………………………
Lugar de Procedencia:………………………………………….………………………………………..………………………………..
Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personal de Salud Evaluador:…………………………………………………………………………………………………………..
MOTIVO DE LA CONSULTA.
Paciente refiere: ………………………………….………………………………….………………………………….
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EPISODIO ACTUAL
Circunstancias precipitantes:
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Síntomas principales:
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ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
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ANTECEDENTES PERSONALES. Perinatales (Planificado, amenaza de aborto, sufrimiento fetal,
llanto a nacer, hospitalización):
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NIÑEZ (desarrollo psicomotor, lenguaje, control de esfínteres, sueño, nivel de escolaridad,
dificultades en el aprendizaje, relación con sus compañeros y maestros):
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ADOLESCENCIA Y JUVENTUD (Amistades, callado, rendimiento académico, peleas, conductas

raras)
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ESTUDIOS.
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TRABAJO.
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ANTECEDENTES FAMILIARES. (Problemas convulsivos, psiquiátricos, alcoholismo, adicciones,
problemas infecciones, cardiovasculares, neurológicos, gastrointestinales, endócrinos, tumorales y
otras patologías).
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PERSONALIDAD PREVIA. (Tímido, suspicaz, intolerante a la crítica, desconfiado, inestable,
mitómano, rígido, oscilaciones cíclicas de tristeza, alegría sin relación a estímulos externos, no
aprende mediante castigos ni premios, constantes conflictos con otros y/o la Ley).
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DINAMICA FAMILIAR (Tipo de familia, características de los progenitores, características de los
hermanos).
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TIEMPO LIBRE. (Actitud con las personas y su familia, juegos, salidas, costumbres).
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PSICOSEXUALIDAD (1era relación, # de parejas, orientación sexual, parafilias, celos, problemas
sexuales).
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HABITOS NOCIVOS. (Alcohol, número de veces, conducta de los amigos, drogas, apuestas, vicios).
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 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
ASPECTO GENERAL:
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CONCIENCIA. (Clara, obnubilación, confusión, estrechamiento del campo de la conciencia, otros).
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ORIENTACION. (Tiempo, espacio y persona).
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CONDUCTA. (Movimientos estereotipas, tics, negativismo, ecopraxia, relación con el
entrevistador, coopera durante la entrevista o no lo hace).
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PENSAMIENTO.
LENGUAJE Y MUESTRA DEL LENGUAJE (FORMA, CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO).
(Lógico, mágico, autista) (Alteraciones cualitativas y cuantitativas) (Ideas delirantes, obsesivas,
hipocondriacas, fóbicas).
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SENSOPERCEPCION. (alucinaciones visuales, olfativas, auditivas, táctiles, otros).
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AFECTIVIDAD. (Síntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, disociación ideo-afectiva,
aplanamiento, otros).
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MEMORIA. (Reciente y remota, amnesia, confabulación, falsos reconocimientos, fenómeno de lo
nunca visto, de lo ya visto, otros).
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INTELIGENCIA. (Estimación clínica, rasgos de deterioro, capacidad de abstracción).
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JUICIO DE ENFERMEDAD MENTAL. (Conservado, parcial, no tiene juicio de enfermedad).
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DIAGNÓSTICO (CIE10)
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PLAN TERAPEUTICO Y/O TRATAMIENTO.
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RECOMENDACIONES:
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 FAMILIAR RESPONSABLE:
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Fecha y hora……………………………………………………………Firma …………………………………………………………

FIRMA.

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HOJA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………….………...DNI………………….…….Edad….………….

Fecha de Atención: ……………………………………………………………..Hora…….……………………………….………………………..
Motivo de Consulta: ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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Observación de la Conducta: …………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnóstico:………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Tratamiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recomendaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Próxima cita: …………………………………………..

Atendido por: Firma y Sello ……………………………….……………….

HOJA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………….……………..DNI………………….…….Edad….………….
Fecha de Atención: …………………………………………………………………..Hora…….……………………………….………………………..
Motivo de Consulta: …………………………………………………………..………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observación de la Conducta: ………………………………………..……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnóstico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Tratamiento: …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………........
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Recomendaciones: …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………..
Próxima cita: …………………………………………..

Atendido por: Firma y Sello …………………………….………………………….