HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

ANAMNESIS

Fecha: ......./ / Hora: HC: . . Seguro de salud: .

Apellidos: .. .. ...Nombres: .. ..
Edad: . DNI: . Procedencia: .
Grado de Instruccin: . Ocupacin: .. Religin: .
Direccin: . Telfono a comunicar en caso de urgencia:
.

Apellidos y nombres de acompaante:

ENFERMEDAD ACTUAL :
HORAS O

SNTOMAS O SIGNOS DAS DE RELATO O EVOLUCIN DEL

SIGNO O

PRINCIPALES EVOLUCIN SNTOMA

Relato adicional de importancia:

FUNCIONES BIOLGIC AS:Apetito: Sed: . Orina:

Deposiciones: Sueo: .. . Variacin de peso: ....
ANTECEDENTES GNECOBSTTRICOS:FUM: ../ .. / .................Menarquia: .RC: ../

...

Dismenorrea: ... 1 RS: RS actuales: RSCN: . MAC:

...................

G: P: . N cesreas: ................. ltimo pap:..........................................

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Alergias: . Alcohol: . Tabaco: ...

Drogas: Enfermedades crnicas: .. Complicaciones en

anterior embarazo, parto o puerperio:

Ciruga previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Diabetes: . Ca mama: ..

Ca ovario: Otro:

ANTEC. SOCIALES:...................................................................................................................................................................

Necesidad actual de ayuda social:

Firma y sello del mdico: .. .. ..

 EXAMEN CLNICO

Fecha: ../ . / .. Hora: .

CONTROLES VITALES:

PA: mm Hg Pulso: .. T: . C FC: latidos/min FR:

ciclos/min

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopa: .

Peso: . Kg Talla: Sensorio: .
EXAMEN REGIONAL:

Trax y pulmones: .
Mamas:
Corazn: ..
Neurolgico:
Otro: .
EXAMEN GINECOLGICO: GE:
Especuloscopa: .. .
.. ..
Tacto vaginal: .. .. . .
.......................................................................................................................................................................
....................
DIAGNSTICOS:
1) .. 2)

3) .. 4)
PLAN:
.
TRATAMIENTO INICIAL:

EVOLUCIN (a partir de este punto se puede continuar con escritura a mquina):

D A SIGNOS Y SNTOMAS / EXMENES AUXILIARES / TERAPUTICA

4
DISCUSIN DEL CASO:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ..

PROBABLE ETIOPATOGENIA:
. ..
PROBABLE FISIOPATOLOGA: .
.

.
MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS PRESCRITOS:
..

..

DIAGNSTICO DE EGRESO:


.. PRONSTICO DEL CASO:

.
Firma