HISTORIA H.

CL:………
CLÍNICA
FECHA:………………………………….. HORA: ………………………………….

I.
GENERAL
ANAMNESIS
A. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos:………………………………………………………..............................DNI:…………………………
Fecha de Nacimiento:…………………………………… Edad:…........ Sexo: ……………….
Procedencia:………………………………………………………………….. Estado Civil:…………………………………………..
Grado de instrucción:……………………………………………………………………………..Religión:…………………………
Ocupación:………………………………………..
Dirección:……………………………………………………………………….. ……………………………….Teléfono:…………....
Grupo Sanguíneo:…………………………

Acompañante:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Parentesco:……………………………………. Teléfono:…………………………….

B. MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………….
Relato de la Enfermedad:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. ANTECEDENTES

 Fisiológicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Orina……………………………..Deposiciones:…………………………………………..Apetito:
………………………………..Sed:…………………………Sueño:…………………..
 Patológicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Alergias:……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Quirúrgicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Familiares:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Ginecoobstétricos………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. DATOS PSICOSOCIALES
 Educativos:…………………………………………………………………………………………………………………………
 Laborales……………………………………………………………………………………………………………………………
 Vida Social………………………………………………………………………………………....................................
 Hábitos:
Consumo de tabaco:………………………………………………………………………….
Consumo de Alcohol:…………………………………………………………………………
Consumo de Drogas:………………………………………………………………………....
Conduce Vehículo:…………………………………………………………………………….
Actividad Física:…………………………………………………………………………………
 Uso de TV………………………………………………………………………………………….
Uso de internet/videojuegos:…………………………………………………………….
 Condiciones de vivienda:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. EXAMEN FÍSICO

P/A: ………………………… PULSO: ………………………… T°:……………………… FR:………………………. SAT:…………….
PESO:……………………… TALLA: …………………. … PAB:………………. IMC:…………………….
ESTADO NUTRICIONAL:………………………………………………..

ASPECTO GENERAL:……………………………………………………………………………………………………………………………….
PIEL:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TCSC (tejido celular subcutáneo)……………………………………………………………………………………………………………
CABEZA:………………………………………………………………………………………………………………..................................
 CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO……………………………………………………………………………………………
 CARA:………………………………………………………………………………………………………………………………….
 OJOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………
 NARIZ:………………………………………………………………………………………………………………………………..
 BOCA:…………………………………………………………………………………………………………………………………
 OÍDOS:……………………………………………………………………………………………………………………………….

CUELLO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TÓRAX:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 MAMAS…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 PULMONES:……………………………………………………………………………………………………………………………
 CORAZÓN:……………………………………………………………………………………………………………………………

ABDOMEN:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

APARATO GENITOURINARIO:……………………………………………………………………………………………………………

GENITALES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

MIEMBROS SUPERIORES:………………………………………………………………………………………………………………………

MIEMBROS INFERIORES:……………………………………………………………………………………………………………………….

COLUMNA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. DIAGNÓSTICO (S)

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IV. PLAN A SEGUIR (TRATAMIENTO)

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RECOMENDACIONES:
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CITA:………………………………
ELABORADO POR:…………………………………………………………………………………