I.

DATOS DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: ……………..................... EDAD ………………GRADO: …………….SECCIÓN: …………NIVEL:…………………………
FECHA DE NACIMIENTO: ………/………/……........... LUGAR DE NACIMIENTO………………………………………………………
DEPARTAMENTO………….…………………….PROVINICIA……………….……………… DISTRITO……………………..……
DOMICILIO (Av/Jr/Calle/)………………………………………………………………………….………………….. …………………………………
ASOC./LUGAR/COOP/AAHH……………………………………………………………………………… DISTRITO……………………….
REFERENCIA DEL DOMICILIO:…………………………………………………………………………………………………………………………..
IE PROCEDENCIA:………………………………………………………………………………………………………GRADO 2023…………………...
TIPO DE DISCAPACIDAD :

Discapacidad intelectual : Leve( ) Moderada( ¿Cómo se evidencia la discapacidad?

)Severa( ) Certificado de discapacidad
DI: Discapacidad física
Informe o certificado médico emitido
TEA: Trastorno del Espectro Autista por el establecimiento de salud
DV: Discapacidad visual Informe psicopedagógico
DA: Discapacidad Auditiva
Declaración jurada
SC: Sordoceguera
Padre/Madre/Tutor
OT: Otra discapacidad o condición

N° DE HERMANOS:…… LUGAR QUE OCUPA:…………………………. ........ ….RELIGIÓN……………………………………………………..

PARTO NORMAL ( ) PARTO CESAREA( ) COMPLICACIONES:…………………………………………………………………………………..
FECHA DE ULTIMO CONTROL SALUD…………/…………/………..TALLA…..………………..PESO……...................
ALERGIA……………………………………………….. EXPERIENCIA TRAUMATICA……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….TIPO DE SANGRE…………………………….
ATENCIÓN MEDICA EMPLEADA: SIS (…….) ESSALUD (……) PARTICULAR(……..)
CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA………………………………………………………………………………………………………...

INFORMACION EDAD
INFORMACION LENGUAJE EDAD PSICOMOTRIZ
Habló las primeras palabras Levantó la cabeza
Habló con fluidez Se sentó
Gateó
Se paró
ll. DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA
PADRE:
APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI: …………………………………………………………..ESTADO CIVIL:………………………………………………………………………..
VIVE CON EL ALUMNO(A): SI NO GRADO DE INSTRUCCIÓN:………………………………………….
LENGUA MATERNA:…………………………………………………….SEGUNDA LENGUA: ………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO:…………/…………./……………..DPTO:………………………PROVINCIA:…………………….DISTRITO:…………………….
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OCUPACIÓN:……………………………………………. CENTRO DE TRABAJO……………………………………………………………
RELIGION: ………………………………………CORREO ELECTRÓNICO …………………………………………………………….
MADRE:
APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI: …………………………………………………………..ESTADO CIVIL:………………………………………………………………………..
VIVE CON EL ALUMNO(A): SI NO GRADO DE INSTRUCCIÓN:………………………………………….
LENGUA MATERNA:…………………………………………………….SEGUNDA LENGUA: ………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO:…………/…………./……………..DPTO:………………………PROVINCIA:…………………….DISTRITO:…………………….
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OCUPACIÓN:……………………………………………. CENTRO DE TRABAJO……………………………………………………………
RELIGION: ………………………………CORREO ELECTRÓNICO ……………………………………………
APODERADO (EN CASO NO SEA EL PADRE O MADRE ADJUNTAR A LA FICHA CARTA NOTARIAL SIMPLE
CON COPIA DEL DNI)
APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………….
DNI: ……………………………ESTADO CIVIL:…………………………
VIVE: SI NO TELÉFONO FIJO: …………………….CELULAR…………………………….
VIVE CON EL ALUMNO(A): SI NO GRADO DE INSTRUCCIÓN:………………………………………….
OCUPACIÓN:……………………………………………. CENTRO DE TRABAJO………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:…………/…………./……………..DPTO:………………………PROVINCIA:…………………….DISTRITO:…………………….
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OCUPACIÓN:……………………………………………. CENTRO DE TRABAJO……………………………………………………………
RELLIGION:………………………………………………CORREO ELECTRÓNICO ………………………………………………………

*Los datos que consigno en esta ficha son verdaderos y asumo la responsabilidad del caso para conocimiento de las autoridades
escolares en el presente año. En caso de cambios durante el año informaré al SIAGIE de manera inmediata..
DOCUMENTOS QUE DEJA EN LA IE (MARCAR O SUBRAYAR)
o Declaración jurada HUELLA
o Carnet de discapacidad
o Ficha de matrícula del SIAGIE
o Copia de DNI del estudiante --------------------------------------------------
o Copia de DNI del apoderado
o Ficha de Actualización de datos FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA
o Carta de compromiso DNI N°…………………………………………………
o Certificado de discapacidad
o Tarjeta de vacuna FECHA………………………………………………..
o Constancia de no adeudo
o Informe del tutor
o
Otros………………………………………………………
………

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