Vías biliares

Vía Biliares:

La Vía Biliar Extrahepáticas: están compuestas por los hepáticos, el hepático común, la
vesícula biliar, el colédoco con su porción intrapancreatica terminal.

Con respecto a la irrigación, hay componentes simpáticos y parasimpáticos, lo

que explica que el dolor de la vía biliar además de estar localizado en hipocondrio
derecho, se puede irradiar hacia espalda y hombro derecho.

La vía biliar presenta muchas variantes anatómicas, lo que hace que en un

momento dado el cirujano tenga dificultad para la visualización exacta de los
componentes de la vía generando riesgo quirúrgico, es decir, es relativamente sencillo,
si no se conocen los componentes de la vía biliar producir una iatrogenia.

Además, nosotros podemos conseguir afecciones como los quistes de las vías
biliares que se han hasta clasificado de acuerdo al sitio: si se encuentra en el
hepatocoledoco, si es solo parte del colédoco, coledociano o a nivel de la ampolla de
váter y también existe una clasificación para la dilatación de la vía biliar extrahepática.
Esto tiene importancia también porque las personas portadores de quiste de la vía biliar
tienen mayor incidencia de cáncer de la vía biliar, es necesario conocer las
características anatómicas del paciente para determinar el procedimiento quirúrgico a
realizar para extirpar la lesión.

Antiguamente desde el punto de vista clínico se hablaba de la “regla de las F”

porque se decía que la mayor incidencia de litiasis era en mujeres mayores de cuarenta
años, multíparas y con sobrepeso ( female, fat, fourty, fertile), eso fue cierto hasta hace
algunos años cuando se comienza a utilizar la ecosonografía como medio diagnóstico,
se comprueba que ya no era a los 40 años la edad en la que aparecía la litiasis sino a los
20, se diagnostican pacientes de menor edad que no necesariamente eran multíparas y
obesas, esto debido a que anteriormente se usaban contrastes que solo se le
administraban a pacientes que no fueran alérgicas al iodo y que no estuvieran ictéricas.
La historia de este tipo de pacientes es que aparece el dolor luego de la ingesta de
grasas porque se produce (lo que llama el doctor) “El Signo de la Botella de Whisky”
recordar la “bolita” que tiene el whisky, cuando se vierte en un vaso llega un momento
en el que la bolita tranca y deja de salir whisky, la vesícula en el momento de la
digestión se contrae y si tiene cálculos pueden llegar al bacinete vesicular y obstruir por
lo que la presión aumenta por encima de 12 cm de agua y se desencadena el dolor,
pueden pasar 2 cosas: que la vesícula se dilate y el cálculo se vaya hacia atrás o que el
cálculo quede allí y empieza un proceso de inflamación, de congestión de la vesícula
que aumenta la cantidad de líquido en la luz vesicular y comienza el proceso de
Hidrocolecisto (primera fase), luego viene una segunda fase en la cual puede haber
una traslocación bacteriana (contenido purulento), el proceso se llama Biocolecisto,
dependiendo de los gérmenes involucrados que por lo general son gran negativos, puede
venir una tercera fase en la cual hay necrosis de la pared vesicular y gangrena, esto
conlleva también a una migración del epiplón alrededor de la vesícula para tratar de
localizar el proceso inflamatorio. Desde el punto de vista semiológico, en la primera
fase es posible que se puede palpar la vesícula distendida con la maniobra del enganche,
si en el curso de su evolución se ha producido la reptación del epiplón alrededor de la
vesícula no se palpa un borde redondeado sino una tumoración de bordes no muy
precisos, en este caso se procede a hacer la Maniobra de Murphy que consiste en
localizar el borde externo del recto anterior y prolongación por debajo de reborde costal
derecho (punto cístico), se presiona durante la inspiración que produce dolor y la pupila
se dilata. Puede pasar también que el cálculo migre a la vía biliar, puede obstruir y
aparecer manifestaciones de ictericia (esclera amarilla, coluria, acolia). Igualmente
puede producirse una erosión de la vesícula sobre el duodeno y se forma una fístula
colecisto duodenal o con el colon y producir una fístula colecistocolónica, la manera de
inferirlo es a través de una placa en la cual se observa aire en la vesícula biliar. Por otro
lado, si el cálculo se llegase a desplazar hasta la ampolla de váter ocasionaría una
pancreatitis secundaria.

Métodos de Estudio:

Los cálculos están formados por diferentes componentes, si están compuestos

por calcio se puede observar en una Placa (Rayos X) simple de abdomen el
componente cálcico en hipocondrio derecho, para hacer diagnostico diferencial con
cálculo renal se hace una placa oblicua, si es anterior es vía biliar, si es posterior es
renal.

El método ideal es la ecografía en la cual no solo se demuestran imágenes

ecogénicas que dejan sombra posterior sino que también nos interesa el grosor de la
pared y hacer diagnóstico diferencial entre cálculos intravesiculares y lesiones
polipoides, las lesiones polipoides de vesículas mayor de medio centímetro son
quirúrgicas aunque no tenga cálculo, porque aumenta la incidencia de cáncer de
vesícula.

En caso de no contar con un equipo de ecosonografía se usará “el método

antiguo” Colecistografía Oral o Colecistocolangiografía Endovenosa que consistía
en: la noche anterior al examen (paciente que no fuera alérgico al iodo y que no
estuviera ictérico) se le daba una pastilla de ácido iodoipanoico y al día siguiente se
llevaba a rayos x, el compuesto tenía la virtud de concentrarse en la vesícula y así se
podía observar, pero podían suceder 2 cosas: que la viera y hubiesen imágenes de
defecto dentro de la vesícula o que no se viera la vesícula. Si se hacía con 12 pastillas se
hablaba de un Síndrome de Exclusión Vesicular y con ese diagnóstico se mandaba a
operar. Ahora bien, si el paciente hace un cuadro ictérico se procedía a hacer una
colecistocolangiografía endovenosa, en la cual se inyectaba un contraste iodado acuoso
por vena y a los 20 minutos se hacía una radiografía (se ve más la vía biliar que la
vesícula) y se veía la vía biliar, si estaba dilatada o con algún otro cambio o bien no se
veía nada, en ese caso se hablaba de un Síndrome de Exclusión Biliar (biliar, no
vesicular) y ese paciente iba para cirugía y en el momento de la intervención a nivel del
cístico se volvía a inyectar contraste para ver la vía biliar y se decidía sobre la marcha.

En caso de que el paciente este ictérico y sea alérgico al iodo no se puede usar
ninguno de estos métodos, entonces se puede hacer una CPRE=
Colagiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, mediante un endoscopio de visión
lateral se canulaba la papila, se inyectaba contraste y se veía la vía biliar, si se conseguía
algo en la vía biliar el aparato tenía un arco de alambre con el cual se “quemaba”
(cauterizaba) y se hacia una papilotomía para luego pasar un catéter a través de la
papila, llegar a la vía biliar para insuflar un manguito que posteriormente se halaba y así
se extraían los cálculos, de ésta manera se evitaba abrir al paciente y es lo que se hace
actualmente en la litiasis coledociana.

Pero resulta que se trata de un paciente que ya había sido operado y tuvo una
lesión en las vías biliares e hizo una Hepatoyeyunoalcolosis, o sea la vía biliar se
anastomoso con un asa yeyunal para mantener la continuidad pero empezó a hacer
colangitis a repetición, a ese paciente no se le puede hacer una endoscopia porque no
hay continuidad del duodeno para poder ver la anastomosis, entonces en esos casos se
puede hacer un Gammagrama para ver la vía biliar y observar si hay una estenosis que
explique la colangitis del paciente o bien en el momento de la intervención se hace una
Colangiografia Preoperatoria a través del cístico se inyecta contraste, puede ser que el
paciente este ictérico a expensas de la directa lo que implica un problema obstructivo;
pero la vesícula no es palpable, lo que quiere decir que es más arriba el problema
porque si la vesícula fuese palpable y no duele (en paciente de 65 años) se estaría
hablando de un síndrome de Courvoisiere Terrier que es la dilatación de la vía biliar y
vesícula por obstrucción a nivel de la cabeza de páncreas o papila y como ha sido
progresivo y lento se distiende la vesícula y no duele, entonces como se sospecha que
la lesión es más alta, la única forma de poder detectar si la tiene o no es haciendo una
Transparietohepática (una placa supongo), con una aguja llama de Chiba se introduce
transparietohepatica a través de la pared costal hasta llegar al hígado y se inyecta
contraste hasta conseguir una vía biliar dilatada y poder observar donde se produjo la
obstrucción.

Existe otro método, la Colangioresonancia, con un resonador magnético por un

programa de software permite hacer abstracción de todo y solo dibujar las vías biliares
para determinar si hay lesión. Eso lo podemos complementar con una tomografía que
nos indica los compromisos que habría en caso de tener un tumor de vía biliar o bien la
utilización del PET en la cual la administración de contraste nos permitiría focalizar
lesiones metastasicas en caso de que pueda haber tumor poliquístico.

Nota: los carcinomas de vesícula son muy silenciosos y prácticamente asintomáticos,

cuando se diagnostican por lo general ya están muy avanzados.

Actualmente el Tratamiento de litiasis vesicular es Cirugía por Laparoscopia.