01 - E.S.

E HMI DE SOLEDAD - Costa Hermosa Pagina 1 of 2

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
HC No. TI 1130268102 Paciente: Kleisa Vanesa Mendoza Garcia

Identificación: TI 1130268102 Ocupación No se tiene Informacion

Fecha Nac: 13/02/2007 Est. Civil: Soltero Sexo: Femenino
Nivel Educativ Básica Primaria Religión: C Genero
Direccion: CL16E N° 51A-23 Telefono: 3153457832 Raza: Otro
Zona Residen. U Pais Origen Colombia Barrio LA FERRIL
Telefono Fijo 3153457832 Tel. Celular 3153457832 N.convivientes
V.Confl.Armad NO Cons.SPA NO Cons.SPA.Dif_Inyectabl NO Desplazad NO Hab.Calle NO

DATOS DE LA ADMISION
Episodio: 36067772 Fecha Admisió 2022/06/04 09:38 Ingreso Po At. Ambulatoria
Tipo Usuario Subsidiado TipoAfiliado: Beneficiario Nivel: 2
Contrato: SM SUB NUEVA EPS 00135-2016 EAPB: NUEVA EPS
Programa: General Edad: 15 Año(s) 3 Mes(es) 19 Días
Acompañan: Sin Acompañante Parentesco Acomp. N/A Tel.Acompañante N/A

01 Consulta General
Anamnesis
FechaHora: 2022/06/04 09:38
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
2022/06/04 ES IRRAGULAR EN EL PERIODO. 2022/06/04 Sintomatico de piel : No . 2022/06/04 Sintomatico respiratorio : No .
2022/06/04 Tipo de consulta : Presencial .
ENFERMEDAD ACTUAL
2022/06/04 MADRE REF CC DE LARGA DATA CONSISTNETE EN IRREGULARIDAD MENSTRUAL SIN OTRA SINTOMATOLOGIA
CONCOMITANTE POR TAL MOTIVO APARTA CITA.
REVISION POR SISTEMAS
2022/06/04 Boca : Normal . 2022/06/04 Cardiovascular : Normal . 2022/06/04 Estado general : Normal . 2022/06/04 Gastrointestinal :
Normal . 2022/06/04 Genitourinario : Normal . 2022/06/04 Musculoesquelético : Normal . 2022/06/04 Neurológico : Normal . 2022/06/04
Oido (otalgia recurrente) : Normal . 2022/06/04 Organo de los sentidos : Normal . 2022/06/04 Piel y faneras : Normal . 2022/06/04
Respiratorio : Normal . 2022/06/04 Sistema endocrino : Normal .
Examen Fisico Medicina Gral
FechaHora: 2022/06/04 09:38
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
2022/06/04 Frec.Cardiaca ( L/Min ) 80.00 . 2022/06/04 Frec.Respiratoria (Res / min) 18.00 . 2022/06/04 Indice Masa Corporal 19.96 .
2022/06/04 Perimetro Cintura 5.00 . 2022/06/04 Peso Para la Talla 55.00 . 2022/06/04 Peso(Kg) 55.00 . 2022/06/04 Peso(Kg) Para la Edad
55.00 . 2022/06/04 Peso(Kg) Para la Talla 55.00 . 2022/06/04 Pulso (lm) 80.00 . 2022/06/04 Saturacion de Oxigen 98.00 . 2022/06/04
Talla(cm) Para la Edad 166.00 . 2022/06/04 Talla(cms) 166.00 . 2022/06/04 Temp (ªC) 37.00 . 2022/06/04 Tension Arterial Diastolica 60.00
. 2022/06/04 Tension Arterial Media 70.00 . 2022/06/04 Tension Arterial Sistolica 90.00 .
SALUD VISUAL
2022/06/04 Agudeza visual : Normal . 2022/06/04 Estado de estructuras externas del ojo : Normal . 2022/06/04 Examen oftalmologico
directo (fondo del ojo) : Normal . 2022/06/04 Fijar, serguir y mantener/centrar/seguir/mentener(cover-uncover) : Normal .
SALUD AUDITIVA Y COMUNICATIVA
2022/06/04 ¿cree usted que escucha bien? : Normal . 2022/06/04 ¿es usuario de ayudas audiologicas? : Normal . 2022/06/04 ¿tiene o
tuvo problemas en el oido? : Normal . 2022/06/04 Desempeño comunicativo : Normal . 2022/06/04 Habla : Normal . 2022/06/04
Inspeccion visual : Normal . 2022/06/04 Otoscopia : Normal . 2022/06/04 Voz : Normal .
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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
HC No. TI 1130268102 Paciente: Kleisa Vanesa Mendoza Garcia

Identificación: TI 1130268102 Ocupación No se tiene Informacion

Fecha Nac: 13/02/2007 Est. Civil: Soltero Sexo: Femenino
Nivel Educativ Básica Primaria Religión: C Genero
Direccion: CL16E N° 51A-23 Telefono: 3153457832 Raza: Otro
Zona Residen. U Pais Origen Colombia Barrio LA FERRIL
Telefono Fijo 3153457832 Tel. Celular 3153457832 N.convivientes
V.Confl.Armad NO Cons.SPA NO Cons.SPA.Dif_Inyectabl NO Desplazad NO Hab.Calle NO

SALUD BUCAL
2022/06/04 Articulación temporomandibular : Normal . 2022/06/04 Cara : Normal . 2022/06/04 Carrillos : Normal . 2022/06/04 Comisura
labial : Normal . 2022/06/04 Encias : Normal . 2022/06/04 Estado de las estructuras odontomaxilofaciales : Normal . 2022/06/04 Labios :
Normal . 2022/06/04 Mandibula : Normal . 2022/06/04 Maxilar : Normal . 2022/06/04 Mejillas : Normal . 2022/06/04 Orofaringe : Normal .
2022/06/04 Paladar duro y blando : Normal . 2022/06/04 Piso de boca : Normal . 2022/06/04 Superficie ventral y dorsal de la lengua :
Normal . 2022/06/04 Zona retromolar : Normal .
ASPECTOS FISICOS
2022/06/04 Abdomen : Normal . 2022/06/04 Cadera : Normal . 2022/06/04 Cardiovascular : Normal . 2022/06/04 Cuello : Normal .
2022/06/04 Especuloscopia : Normal . 2022/06/04 Estadio de desarrollo del vello púbico : Normal . 2022/06/04 Estadio de desarrollo
genital del varón según escala de tanner : Normal . 2022/06/04 Estadio de desarrollo mamario en las niñas según escala de tanner :
Normal . 2022/06/04 Estado general : Normal . 2022/06/04 Extremidades inferiores : Normal . 2022/06/04 Extremidades superiores :
Normal . 2022/06/04 Genitourinario : Normal . 2022/06/04 Mamas : Normal . 2022/06/04 Piel y faneras : Normal . 2022/06/04 Region
dorso lumbar : Normal . 2022/06/04 Tacto vaginal : Normal . 2022/06/04 Torax : Normal .

William DAVIDSON Urieta (medico)

CC 0 T. Prof
Médico(a) General
Medicina familiar

Diagnóstico
Causa Externa Enfermedad General
Dx Principal N926 Menstruacion Irregular, No Especificada
Dx Rel 1
Dx Rel 2
Dx Rel 3
Complicación
Tipo Dx: Impresión diagnóstica
Conducta y PLan
Observaciones

William DAVIDSON Urieta (medico)

CC 0 T. Prof
Médico(a) General
Medicina familiar