HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

A) DATOS GENERALES DEL CLIENTE / PACIENTE

Nombre y apellidos: …………………..

Edad: ………….

Sexo: …………….

Estado Civil: ………..

Sala: ….

Cama: ….

Procedencia: ….

Grado de instrucción: …..

Ocupación: ……

Religión: ….

Fecha de admisión: …………….. fecha de valoracion……..

Diagnóstico médico de ingreso: ……..

Diagnostico medico actual: ……

Intervención quirúrgica actual:…………

PERFIL DEL PACIENTE:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:…………………..

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:………………..

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:………………………

B) DESCRIPCION CLINICA DE CADA DIAGNOSTICO MEDICO

ANATOMIA
FISIOPATOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
EVOLUCION
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
CUIDADO DE ENFERMERIA ESTANDARIZADO
BIBLIOGRAFIA

2
C.- PLAN MEDICO ACTUAL
INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO
INDICACIONES MEDICAS DE NDICACIONES MEDICAS ACTUAL
INGRESO

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 KARDEX DE TRATAMIENTO Y DE CUIDADO DE ENFERMERIA

FECHA MEDICACION Y DOSIS VIA FREC. HORARIOS

Plan de sueros Fecha Exámenes complementarios

Cuidado de enfermeria

Análisis de Valores normales Valores del Interpretación relacionado al

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laboratorio de paciente diagnóstico medico
ingreso

Análisis de
laboratorio
actuales

Examenes
complementario

ESTUDIOS, LABORATORIOS Y PRUEBA DE APOYO DE DIAGNOSTICO

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MEDICAMENTO CLASIFICACION DESCRIPCION

CLASIFICACION FARMACOCINETICA
TERAPEUTICA

FARMACODINAMIA

CLASIFICACION
FARMACOLOGICA
PRESENTACION
DOSIS
DILUCION Y TIEMPO DE ADMINISTRACION

INDICACION
CONTAINDICACION

EFECTOSECUNDARIO
MEDICAMENTOS

VIA DE ADMINISTRACION

6
7
EXAMEN FISICO
Antecedentes mestruales
y reproductivo

Embarazo previos

aspecto general

constantes vitales

cabeza y cara

Ojos

Oidos

Nariz

boca

Cuello

Mamas

abdomen

torax anterior

torax posterior
miembros superiores
miembros inferiores

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VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

Que valora como percibe

Significado de salud

Descripcion del estado de

salud

Promocion de la salud:
alimentos y liquidos, ejercicios,
estilo y habitos de vida,
manejo del estrés
Proteccion de la salud:
Respuesta de su organismo al
embarazo actual
Realizo control prenatal?
Cuantos?
Cumple con las indicaciones
medicas
Se realizo examenes de
laboratorio, dieta, ejercicios,
manejo de estres, descanso
Factores economicos.
Autoexamen de mama,
Papanicolaou

Conocimiento sobre el
autoexamen
Historia medica,
hospitalizaciones e
intervenciones quirurgicas,
historia medica familiar.
Conducta para gestionar sus
problemas, dieta, ejercicios,
medicamentos, y tratamientos.
Presenta alergia a algun
medicamento.
Nombre dosis, frecuencia de
los farmacos prescritos.
Recibio la vacuna antitetanica?
Numero de dosis.

9
DOMINIO 2 NUTRICION
Dieta actual Nº de
comidas
Tipo de alimentacion
habitual y liquidos

Cantidad de liquidos
ingeridos en 24 hrs
Peso actual, talla
Satisfacion con el peso
Metabolismo
Factores que influyen e
la ingesta. Apetito,
malestar, gusto y olfato
Dientes mucosas oral,
nauseas o vomitos
Restricciones dieteticas,
alegias alimentarias
Datos relevantes del
examen fisico
Exploracio general, piel
pelo uñas abdomen.

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DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
Patron habitual de eliminacion
urinaria
Frecuencia, cantidad, color,
olor, malestar, nicturia, poliuria,
hematuria,
Frecuencia de eliminacion
intestinal. Regularidad
Acciones para prevenir cistitis

Funcion respiratoria

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DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
Signos vitales: Tº-P-PA-
R-FCF
Actividades tipicas
diarias, ejercicios,
frecuencia, duracion e
intensidad
Capacidad motora,
reposo absoluto,
relativo
Habilidad para el
autocuidado, vestirse
bañarse, uso de inodoro
Independiente,
dependiente o necesita
ayuda.
Datos relevantes del
examen fisico.
Respiratorio,
cardiovascular,
neurologicos
Habitos de sueño, Nº
de horas, horas de
dormirse y despertarse,
rituales de induccion al
sueño, se siente
descansada al
despertarse
Dificultades para
conciliar el sueño
Uso de ayudas para el
sueño, medicamentos,
terapia de relajacion,
etc.
Sintomas de trastorno
del patron de sueño,
dolor, embarazo, ruidos
hospitalarios, etc

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DOMINIO 5 PERCEPCION / COGNICION
Descripcion de los organos,
sentidos, vista, oido, olfato,
gusto y tacto
Uso de la memoria, el
aprendizaje. Pensamiento,
solucion de problemas
Comunicación envia y
recibe informacion verbal y
no verbal.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Que piensa sobre si
misma, imagen corporal,
autoestima.
Fortalezas y debilidades
Yo social: ocupacion,
situacion familiar
Grupos sociales.
Amenaza del auto
concepto, ej:
enfermedades , cambios
de rol, historias de
problemas fisicos o
psicologicos relacionados
Que piensa sobre su
embarazo
Perspectiva que relaciona
su futuro hijo es aceptada
en el nucleo familiar?

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DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
Descripcion de roles con la
familia, amigos, compañeros de
trabajo
Efectos del estado de salud
Cambios de rol

Importancia de la familia,
estructura y apoyo familiar
Problemas o preocupaciones

Patrones de crianza de los hijos

Relaciones con los demas
Relaciones significativas

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DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Esta satisfecha con el numero de .
embarazos que tuvo?
Descripcion de la conducta
sexual, por ejemplo practicas de
sexo seguro, inicio de relaciones
sexuales, numero de parejas
Relaciones sexuales son
satisfechas?
Que piensa de las relaciones
sexuales con su pareja
Tiene conocimiento de los MAC
Usa algun metodo anticonceptivo
o lo usa actualmente?
Historia menstrual y reproductiva
Mamas a la palpacion, forma,
tamaño
Turgencia, simetria
Pezones: tipos de pezones,
normales, umbilicales, planos,
agrietados.
Amamanta asu bebé
correctamente.
Conoce las ventajas de la
lactancia materna?
Utero: FCF
Involucion uterina
Parto, cesarea?
Caracteristicas de secreciones,
loquios,sangrado,secrecion
vaginal, cantidad.

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DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Percepcion del nivel de estres
Descripcion de las respuestas
generales y especificas al estres
Cambios vitales y perdidas
Relacion de la gestion del estrés
con la dinamica familiar
Relacion de la paciente y familia,
como esta adaptado a su estado de
salud
Negacion , ira, temor, ansiedad,
aceptacion.

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DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Como manifiesta sus valores
Situacion economica, conducta de la
salud que se relaciona con su grupo
etnico cultural.

Objetivos de la vida
Importancia de la religion espiritual

Impacto de los problemas de salud en

la espiritualidad
Que piensa de la muerte, comunica
sus temores o preocupaciones.

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DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION
Como se encuentra la herida
quirurgica
Lesiones o heridas corporales
Respira normal o con dificultad,
tiene secreciones en las vias aereas
Presenta tos
Peligros del entorno

Alteracion en el proceso fisiologico

de regulacion de calor y la energia
en el cuerpo

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DOMINIO 12 CONFORT
Presenta dolor, cacarteristicas, tipo,
lugar
Contracciones uterinas, frecuencia,
intensidad.

Trabajo de parto

NOTAS DE ENFERMERIA

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DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION DIANA
Dominio: Dominio: MA AA EVAL
Clase:
Etiqueta:
N° de página: Clase:
Definición:

Factor relacionado Código:

Características definitorias:
Página:

Formulación Diagnóstico

Población en riesgo:

Planeacion de las intervenciones de enfermeria nic

Dominio
Clase:
Intervenciones:
Defnicion:

Actividades:

EVALUACION

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