“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

INFORME DE AUDITORIA CASO N° 1 HITM -ESSALUD-2023

A : DR. WILFREDO ZEVALLOS VILCHEZ.

DIRECTOR DEL HOSPITAL I TINGO MARIA - RAHU

DE : PRESIDENTE DEL COMITÉ DE AUDITORÍA MÉDICA DE REGISTROS DE

HISTORIAS CLINICAS DEL HOSPITAL I ESSALUD TINGO MARIA

ASUNTO: AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA PRESTACION EN SALUD – AUDITORIA

DE CASO, BRINDADA AL PACIENTE RZA CON N° HCL 39107 DEL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION

FECHA: TINGO MARIA 20 DE SETIEMBRE DEL 2023

Tengo el agrado de dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y en relación al asunto

informarle lo siguiente:

1. ANTECEDENTES

1.1. Mediante Resolución de Gerencia General N° 225-GG-ESSALUD-2020, se aprobó

la Directiva de Gerencia General N° 6-GCPS-ESSALUD-2020 V.01 "Procedimiento
para la Auditoría de Calidad de las Prestaciones de Salud en EsSalud”, en cuyo
literal a) del numeral 12.11, establece que los Comités de Auditoría reportan el
avance del Plan de Auditoría al Director de la IPRESS.

1.2. Mediante Resolución de Dirección N° 162-D-RAHU-ESSALUD-2023, de fecha 11 de

abril del 2023, se conformó el “Comité de Auditoría médica” del Hospital I Tingo
María.

1.3. Mediante Resolución de Dirección N° 135-D-RAHU-ESSALUD-2023, se aprobó el

“Plan de Auditoría Médica” del Hospital I Tingo María.

1.4. Mediante Resolución Ministerial N°071-2017/MINSA, Resolución ministerial N° 214-

2018/MINSA, resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA y Resolución Ministerial N°
302-2015/MINSA, Adherencia a la Guía de Practica Clínica para la atención de
casos del dengue en pacientes hospitalizados.

2. ORIGEN DE LA AUDITORIA

MEMORANDUM CIRCULAR N 88 – D-RAHU-ESSALUD-2023, REFERENCIA OFICIO

MULTIPLE N 954-2023-GHR-GRDS/DIRESA/DEST/DSS-OGCS.

3. TIPO DE AUDITORIA

AUDITORIA DE CASO

4. ALCANCE DE LA AUDITORIA

Prestación proporcionada al paciente R. Z. A. en el Hospital I Tingo María EsSalud, del

22/05/23 al 24/05/23 en hospitalización servicio de medicina.

5. METODOLOGIA

- Reconstrucción documentada de los hechos

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- Análisis de la información disponible

- Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la atención de
salud, identificando los hallazgos.
- Entrevista y registro de declaraciones.
- Evaluación de la presencia de los eventos centinelas.

6. INFORMACION CLINICA

Paciente con iniciales RZA de 18años sexo femenino, 22/05/2023 paciente ingresa por
emergencia con diagnóstico de dengue con signos de alarma en su 8º día de
evolución con dolor abdominal en epigastrio, náuseas, leve coluria, leve distención
abdominal, rash, afebril 4dias. Con inicio de menstruación 18/05 con mayor volumen
de lo habitual.

- AL EXAMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES: Presión arterial 101/63, frecuencia cardiaca 93, frecuencia
respiratoria 20, temperatura 36.5.
Regular estado general, buen balance hídrico, saturación 97%
PIEL: Erupción micro eritematosa en miembros superiores e inferiores,
¿petequias?, mucosa oral, lengua húmeda, escaleras ictéricas+/-
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos buena intensidad rítmicos, soplos
negativos.
TORAX Y PULMONES: Murmullo vesicular y vibraciones vocales, disminuida en
base con algunos subcrepitos.
ABDOMEN: blando depreciable, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio.
SNC: lucida orientada en tiempo espacio y persona, no focalización.

- EXAMENES DE LABORATORIO:
Plaquetas 67000, TP 22.4 INR 1.7, TGO 1220, TGP 1522
EXAMENES DE IMÁGENES:
Radiografía de tórax: No se evidencia radiopacidad de derrame pleural.
Eco Abdominal: Ascitis leve, derrame pleural bilateral leve, colecistitis alitiasica
reactiva

- DIAGNOSTICO:
1. Dengue con signos de alarma
2. Dolor abdominal
3. Trombocitopenia

- TRATAMIENTO:
Dieta blanda a traumática + líquidos a voluntad
Cloruro de sodio 0.9% 45gts/min
Omeprazol 40mg ev c/24hrs
Fitomenadiona 1amp ev c/24hrs
Dimenhidrinato 50mg ev condicional
Metamizol 1gr EV condicional a dolor
Clorfenamina 10mg EV c/12hrs
Control de sangrado vaginal
Balance hídrico
Control de funciones vitales

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- PLAN:
Control de hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TGO, TGP, FA, glucosa,
creatinina. 6AM.
Hospitalización

EVOLUCION DEL 23/05/2023

- ANAMNESIS
Funciones vitales: Presión Arterial 110/60, Frecuencia cardiaca 72, frecuencia
respiratoria 20, saturación de O2 96%, temperatura 36.6.
Paciente con dengue y cálculo de vesícula con balance hídrico +2011.
Paciente quejumbroso con dolor abdominal, en el mesogástrico al parecer por
dengue y por calculo en la vesícula. Se da tratamiento para hoy.
EXAMEN FÍSICO: no consignado
TRATAMIENTO:
Dieta blanda a traumática + líquidos a voluntad
Cloruro de sodio 0.9% 45gts/min
Omeprazol 40mg ev c/24hrs
Fitomenadiona 1amp ev c/24hrs
Tramadol 100mg EV con dimenhidrinato 50mg ev condicional
Metamizol 1gr EV condicional a dolor
Clorfenamina 10mg EV c/12hrs
Escopolamina 20mg se añade condicional a dolor.

- EX LABORATORIOS: Ningún comentario realizado.

- PLAN: se solicita control de plaquetas manual, perfil hepático, urea, creatinina,

examen de orina, lipasa, amilasa.

EVOLUCION DEL 24/05/2023 HORA: 8:37AM

- ANAMNESIS: Refiere leve mejoría, tolera la dieta, hizo deposiciones, disnea a
medianos esfuerzos, balance hídrico +1442cc, diuresis 750cc.
- EXAMEN FISICO:
Glasgow 15/15, Rash generalizado con petequias en miembros inferiores, discreto
tinte ictérico, Pulmonar: pulmones subcrepitos bibasales
Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares buena intensidad, no soplos.
Abdomen: Ruidos hidroaereos aumentados, distendidos, hígado a 4cm del reborde
costal derecho.
Evolución estacionario

- EXÁMENES DE LABORATORIO:
Amilasa normal, plaquetas 77mil, FA 732, TGO 2226, TGP 1272
- TRATAMIENTO:
Dieta blanda a traumática + líquidos a voluntad
Cloruro de sodio 0.9% 45gts/min
Omeprazol 40mg ev c/24hrs
Fitomenadiona 1amp ev c/24hrs
Tramadol 100mg EV con dimenhidrinato 50mg ev condicional - SUSPENDIDO
Metamizol 1gr EV condicional a dolor - SUSPENDIDO

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Clorfenamina 10mg EV c/12hrs - SUSPENDIDO

Escopolamina 20mg se añade condicional a dolor.

- PLAN: se solicita radiografía de tórax, electrocardiograma

Reevaluación por medicina interna con resultados.

EVOLUCION DEL 24/05/2023 HORA: 10:54AM

- ANANMESIS: No consignado
- EX FISICO: No consignado, Funciones vitales frecuencia respiratoria 32
frecuencia cardiaca 88.
- APRECIACIÓN: Paciente con tiempo de enfermedad de 9 días, plaquetas
44000 hoy 73000, TGO 2000, TGP 1997, TP 28, INR 2.1.
- PLAN: Se coordina referencia con Dr. Isazola a hospital II – Huánuco.

7. HALLAZGOS:

1. Se utilizaron los “Formatos de Auditoria de Registro” de acuerdo a los Anexos N° 5

Directiva de Gerencia General N° 6-GCPS-ESSALUD-2020 V.01 "Procedimiento
para la Auditoría de Calidad de las Prestaciones de Salud en EsSalud”

AUDITORIA DE
REGISTRO DE
HOSPITALIZACIÓN
Anamnesis 4.5 3.75
Enfermedad Actual Y
10 10
Antecedentes
Examen clínico 7 6

Diagnostico 20 20

Plan De Trabajo 19 19

Tratamiento 14 14

Notas De Evolución 4 4

Registro de enfermería 6 6

Indicaciones de alta 3 3
Atributos de historia
5 5
clínica
Formatos especiales 7.5 7.5

TOTAL 100 95.25

COMENTARIO: Según tabla de Registro se encuentra un puntaje de 95.2%. Siendo

SATISFACTORIO.

 Las falencias de registro van en la evolución médica, no consignando Subjetivo, Objeti-

vo, Apreciación y Plan detallado (SOAP).

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2. CRITERIO DE REFERENCIA

Paciente con los siguientes criterios:

- Fuga importante de plasma con distress respiratorio.
- Sobre carga de volumen.
- Disfunción orgánica (daño hepático)

Comentario: Condición 3: El criterio no se logra, no se cumple.

3. CAUSAS IDENTIFICADAS:
- Demoras en decisión médica.
- Falta de capacitación o desconocimiento de guía práctica clínica.
- Control interno deficiente (manuales)

4. ENTREVISTAS MEDICO TRATANTES

Dr Zarate: ¿Cuál fue el criterio de hospitalización y no de referencia?

Evalué a paciente con tiempo de enfermedad de 8 días, con diagnóstico de
dengue con signos de alarma (dolor abdominal persistente), con disminución de
nauseas, aumento del recuento plaquetario y hemodinámicamente estable. Si bien
el perfil hepático estaba alterado, la paciente se encontraba sin trastorno del
sensorio Glasgow 15/15; por lo cual se decide la hospitalización para monitoreo
hemodinámico y de la función hepática, así como decidir su referencia si sus
resultados no mostraban mejoría.

Dr Otto: ¿Qué criterios medico tuvo para que el paciente continúe en hospitalización y no
ser referido?
Paciente fue encontrado con evolución tórpida, poliserositis, se decide referencia
inmediata.

Dr Rivera: ¿Qué criterios médicos tuvo para realizar la referencia a un hospital de mayor
complejidad?
se encontró en la visita médica del 24/05/2023 a una paciente con diagnóstico de
dengue con señales de alarma, con disnea medianos esfuerzos, discreto tinte
ictérico, taquicardia frecuencia respiratoria 32/min saturación 97%, con FIO2 0.21,
en pulmones: subcrepitos bibasales. Abdomen: se palpa hígado a 4 cm debajo del
reborde costal derecho. Laboratorio: plaquetas 77000, fa: 732, TGO: 2226 TGP:
1272. Ante esta situación, se solicitó de urgencia radiografía de tórax y
electrocardiograma para ampliar estudios y así tener mayores luces sobre el caso
clínico de la paciente y así explicar al médico de hospital de mayor complejidad
sobre el estado de salud en el cual será referida por vía terrestre con el
tratamiento que corresponda.

8. CONCLUSIONES

Se encuentran falencias en la adherencia a la guía de práctica clínica para la atención

de casos de dengue en pacientes hospitalizados.

- Clasificación no adecuada de un caso con Dengue grave.

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- Paciente hospitalizado en su 8vo día de enfermedad, debió ser hospitalizado

días antes, cumpliendo con los criterios de dengue con signos de alarma,
como:
Dolor abdominal intenso y continuo a la palpación al abdomen.
Vómitos persistentes.
Acumulación de líquido en cavidades serosas (derrame pleural, Ascitis)
Hepatomegalia
Alteración del perfil hepático
Sangrado de mucosas.

- No se registran datos completos, detallados de acuerdo a una evolución

médica (SOAP).
- Paciente no referido oportunamente según los criterios de referencia.

9. RECOMENDACIONES

 Cumplimiento de la guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el

Perú.
 Socializarlo a través de capacitaciones, cursos y/o conversatorio grupal de los casos de
dengue en el hospital I Tingo María.
 Llenar la hoja terapéutica de hospitalización en la historia clínica digital.
 Completar los ítems de una evolución médica, consignando Subjetivo, Objetivo, Apre-
ciación y Plan detallado.
 Reiteramos la necesidad de difundir entre los profesionales médicos asistenciales las
observaciones del presente informe, para conocimiento y corrección de los mismos.
 Reiteramos el pedido de que las historias clínicas de hospitalización sean 100 % DIGI-
TAL, también la necesidad de mayor equipo de cómputo para la digitación de las evolu-
ciones médicas al pie del paciente.
 Comunicar al encargado de informática actualizar en cada equipo de cómputo el pro-
grama de la FIRMA DIGITAL a la brevedad.

10. FIRMAS

11. ANEXOS

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- Se utilizaron los “Formatos de Auditoria de Registro” de acuerdo a los Anexos N° 5

Directiva de Gerencia General N° 6-GCPS-ESSALUD-2020 V.01 "Procedimiento para
la Auditoría de Calidad de las Prestaciones de Salud en EsSalud”
- Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú.
- Procedimiento para la auditoria de calidad de las prestaciones de salud en essalud"

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